熊繼柏教授是湖南省名中醫(yī)、國(guó)家名中醫(yī)，第4批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。熊老一直從事中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論十分熟稔，且長(zhǎng)期堅(jiān)持臨床，從醫(yī)50余載，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，譽(yù)滿三湘。他臨證問(wèn)疾，善于抓住主癥，詳辨舌脈，長(zhǎng)于辨證施治，因證立法，因法處方，因方遣藥，隨癥加減，理法方藥，絲絲入扣。他擅長(zhǎng)治療內(nèi)、兒科疾病。筆者作為國(guó)家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，在跟師繼承學(xué)習(xí)期間，見(jiàn)熊老對(duì)于痹證的治療有其獨(dú)到之處，特總結(jié)介紹如下。

痹證是指人體感受了風(fēng)寒濕熱之邪，導(dǎo)致機(jī)體氣血經(jīng)絡(luò)閉阻不通，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、重著、麻木，甚至關(guān)節(jié)腫大變形，肢體活動(dòng)障礙的一類(lèi)病證[1]，是臨床常見(jiàn)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕性多肌痛、風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)增生疾病等均可參照該病證辨證施治。該病證病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、激素類(lèi)藥物對(duì)癥治療，但副作用較大。熊老對(duì)于痹證的治療有以下4條重要經(jīng)驗(yàn)[2]。

熊老認(rèn)為，首先必須辨清風(fēng)寒濕痹與濕熱痹?xún)纱箢?lèi)，再于風(fēng)寒濕痹中察其偏風(fēng)、偏寒、偏濕之別，于濕熱痹中審其熱勝、濕勝之差，這才是痹證辨治的首要關(guān)鍵。

臨床上類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)在發(fā)病初期或活動(dòng)期大多表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹的特點(diǎn)：關(guān)節(jié)局部紅、腫、灼熱、痛；而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛其特征性臨床表現(xiàn)是疼痛部位伴有明顯的寒冷感，遇寒冷及陰雨天氣則癥狀加重，觸之局部不熱不腫，遇熱癥狀減輕。而且風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛患者應(yīng)用抗炎鎮(zhèn)痛藥物效果不顯。

風(fēng)寒濕痹常用代表方有：上中下蠲痹湯（出自程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》）（羌活、獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、桑枝、桂枝、乳香、廣香、海風(fēng)藤、秦艽、甘草）、羌活勝濕湯（羌活、獨(dú)活、川芎、蔓荊子、藁本、防風(fēng)、甘草）等，常配合蟲(chóng)藤飲加減。

風(fēng)濕熱痹辨證的關(guān)鍵是：下肢為甚，關(guān)節(jié)局部紅、腫、灼熱、痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。常用的代表方有：加味二妙散（出自《丹溪心法》）（蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、萆薢、當(dāng)歸、防己、龜板）加薏苡仁、木瓜、秦艽，去龜板，四妙散（蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝），宣痹湯（吳鞠通《溫病條辨》）（防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、法夏、蠶砂、赤小豆、片姜黃、海桐皮）等，可加忍冬藤、五加皮之類(lèi)。

痹證初起，多屬實(shí)證。肢體疼痛發(fā)作劇烈或紅腫熱痛較甚者，亦多屬實(shí)證。治痹初起或其急性發(fā)作時(shí)，務(wù)在祛邪，不可驟用人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地等，以免滯留邪氣。痹證日久，反復(fù)發(fā)作，多屬虛實(shí)夾雜，應(yīng)當(dāng)虛實(shí)兼顧，攻補(bǔ)兼施，尤需注意調(diào)養(yǎng)脾胃，補(bǔ)益氣血，不可過(guò)用或純用發(fā)散辛燥以及攻伐之劑，以免愈傷正氣。常用代表方有：獨(dú)活寄生湯（獨(dú)活、寄生、秦艽、防風(fēng)、當(dāng)歸、白芍、熟地、細(xì)辛、川芎、桂枝、杜仲、牛膝、黨參、茯苓、甘草），三痹湯（《婦人良方》，即獨(dú)活寄生湯去寄生加續(xù)斷、黃芪），補(bǔ)陽(yáng)還五湯，常配伍蟲(chóng)藤飲加減。

痹證中有許多局部疼痛麻木的病證，遣方用藥當(dāng)有所別。如風(fēng)濕相持，痛在上肢者，多以風(fēng)邪為主，宜選用桂枝、桑枝、羌活、秦艽、葛根姜黃散（葛根、片姜黃、威靈仙）之類(lèi)，而此方為熊老之驗(yàn)方，方中姜黃長(zhǎng)于行肢臂而活血止痛，威靈仙入肩項(xiàng)而祛風(fēng)通絡(luò)止痛；痛在下肢為主者，多以濕邪為主，宜選用獨(dú)活、牛膝、木瓜、漢防己、海桐皮之類(lèi)；足跟部疼痛者，多屬腎虛夾濕熱，可用鹿茸四斤丸（肉蓯蓉、川牛膝、菟絲子、鹿茸、熟地、木瓜）合二妙散。頸項(xiàng)引脊背疼痛者，可合用葛根姜黃散。肩臂疼痛者，曰臂痹，多為風(fēng)寒夾痰滯，宜用丹溪臂痛方（威靈仙、香附、酒黃芩、陳皮、法夏、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、甘草、生姜、南星），出自《醫(yī)部全錄》。腰部病變宜選用續(xù)斷、狗脊、土鱉蟲(chóng)。病有病所，藥有藥位，皆當(dāng)察之。

臨床上腰椎間盤(pán)突出癥壓迫坐骨神經(jīng)引起腰骶部疼痛，并放射至大腿外側(cè)疼痛，上及腰部，下及足踝，多由風(fēng)寒濕熱客于經(jīng)筋，并兼痰瘀合阻，滯塞不通所致，患者舌苔黃膩者，多為濕熱瘀滯之征，常選用王清任的身痛逐瘀湯加味[3]，一以治瘀血痹阻脈絡(luò)，二以清利濕熱；多加蟲(chóng)類(lèi)藥，如蜈蚣、全蝎、炮穿山甲、地龍等搜剔經(jīng)絡(luò)。

“通則不痛，痛則不通”，且久病入絡(luò)。故凡久痹頑證，關(guān)節(jié)腫大屈伸不利，多為痰瘀阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，治當(dāng)注重疏通。然滌痰須行氣，通瘀須活血，行氣活血，滌痰通竅。凡頑痹不愈，反復(fù)發(fā)作者，熊老在辨證風(fēng)寒濕性、風(fēng)濕熱性關(guān)節(jié)痛的基礎(chǔ)上，常喜用蟲(chóng)類(lèi)藥、藤類(lèi)藥物通經(jīng)活絡(luò)，祛瘀止痹。典型的代表方劑是自擬的蟲(chóng)藤飲：藥物有僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣、雞血藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤。熊老認(rèn)為“久痛入絡(luò)”，邪氣未除，深入經(jīng)隧、骨骼，氣血壅滯、痰瘀凝阻，治療頗為棘手。一般祛風(fēng)、散寒、燥濕之品難取顯效。惟蟲(chóng)類(lèi)藥物具有鉆透剔邪、搜風(fēng)通絡(luò)、消腫定痛的特殊作用，配伍適宜，用量確定，一般無(wú)毒性反應(yīng)，且卓有療效。?？杉訛跎疑摺⑴诖┥郊?、豨薟草，疼痛明顯者可加煅乳香、煅沒(méi)藥，須包煎，可活血定痛。注意蜈蚣須去頭足，用量為1條，全蝎5 g，僵蠶10 g，地龍10 g，雞血藤25 g，海風(fēng)藤25 g，忍冬藤25 g，絡(luò)石藤25 g。加地蟞蟲(chóng)、鉤藤為五蟲(chóng)五藤飲。

當(dāng)代名醫(yī)朱良春所創(chuàng)益腎蠲痹丸亦將蟲(chóng)類(lèi)藥與草本藥融為一爐,一以通絡(luò)，一以補(bǔ)腎，用治頑痹。熊老指出，凡蟲(chóng)類(lèi)藥物大多性偏辛溫，且有小毒，其作用較猛，故運(yùn)用時(shí)必須審視患者的體質(zhì)情況。若氣血虛弱者，則應(yīng)在補(bǔ)氣血的方藥之中再酌加蟲(chóng)類(lèi)藥；若肝腎之虛者，又應(yīng)在補(bǔ)肝腎的方藥中再酌加蟲(chóng)類(lèi)藥。且用量不可過(guò)大，亦不宜久服，應(yīng)當(dāng)中病即止。他常用黃芪蟲(chóng)藤飲，重用黃芪30-40 g，以益氣活血通絡(luò)。