作者單位：蘇北人民醫(yī)院脊柱外科

文獻(xiàn)出處：中國脊柱脊髓雜志

伴隨我國人口老齡化加重，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發(fā)病率越來越高，其伴隨著急性和慢性疼痛，進(jìn)行性脊柱畸形，生活質(zhì)量下降，身體機(jī)能受損和死亡率的增加，已經(jīng)越來越受到人們的重視 [1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù) （percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）以創(chuàng)傷小、緩解疼痛明顯、顯著提高患者生存質(zhì)量、并發(fā)癥少、糾正脊柱后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)成為臨床治療OVCF的主要方法[2~4]。但患者成功行PVP或PKP術(shù)后常因新發(fā)椎體骨折引起疼痛而影響療效[5]。

有研究報道PVP或PKP術(shù)后1 年內(nèi)再發(fā)椎體骨折率高達(dá) 19.59%，而其中繼發(fā)鄰近椎體骨折占再骨折總?cè)藬?shù)的 55.17%[6]。同時多個研究也指出PVP或PKP術(shù)后患者鄰近椎體繼發(fā)骨折的發(fā)生率較高，且通常發(fā)生在 PVP 或 PKP 手術(shù)治療后的1 個 月內(nèi)[7~9]。而 PVP 或 PKP 術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折的具體原因尚未明確，一般認(rèn)為是多方面的，骨質(zhì)疏松、骨水泥的滲漏、骨水泥的材料及充填量、初始骨折的部位、初始骨折椎體高度的恢復(fù)、初次骨折椎體的數(shù)量等因素都可能發(fā)揮了作用，但對以上可能因素仍存在爭議。

筆者回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，對PVP或PKP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折相關(guān)危險因素的研究進(jìn)展綜述如下。

Huang 等[10]的研究指出PVP或PKP術(shù)后鄰近椎體骨折是骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)展。Lee等[11]對 351 例骨折椎體行PVP 治療后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)鄰近椎體骨折的平均骨密度（bone mineral density，BMD）值為-3.1±1.5，而沒有繼發(fā)鄰近椎體骨折的平均BMD值為-2.7±1.5，因此認(rèn)為繼發(fā)鄰近椎體骨折可能主要是由于骨質(zhì)疏松癥的自然進(jìn)程。Ning等[12]回顧性研究 365 例接受 PKP 的患者，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)鄰近椎體骨折組的平均脊柱BMD的T 值為-3.95，而無繼發(fā)椎體骨折組的平均脊柱 BMD的T值為-2.86，因此，他們認(rèn)為脊柱低 BMD是PVP或PKP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的一個危險因素。

張亮等[13]對82例患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于OVCF患者 PKP 術(shù)后，在使用活性維生素 D及鈣劑的前提下，唑來膦酸每年 1 次靜脈輸入，能進(jìn)一步緩解殘余骨痛，減少骨吸收，增加骨密度，可減少繼發(fā)鄰近椎體骨折的發(fā)生率。林森等[14]通過單因素分析提出，低BMD是引起PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的高風(fēng)險因素，抗骨質(zhì)疏松治療及改善體質(zhì)可能會降低鄰近椎體骨折的發(fā)生。 Sun等[15]認(rèn)為OVCF行PVP術(shù)后鄰近椎體骨折是脊柱骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)展，與PVP或 PKP無關(guān) 。

國外大樣本人群分析發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)過抗骨質(zhì)疏松治療后，繼發(fā)鄰近椎體骨折的風(fēng)險會降低 40%[16]?？傊壳按蠖鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為，PVP或PKP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折與骨質(zhì)疏松病程的發(fā)展密切相關(guān)。因此，為避免PVP或PKP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折而積極抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要。

骨水泥滲漏是 PVP或 PKP術(shù)后常見并發(fā)癥。其可分為椎間盤滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏[17]。Sun等[15]的研究認(rèn)為鄰近椎體繼發(fā)骨折僅與椎間盤滲漏有關(guān)，注入的骨水泥可通過骨折椎體的上、下終板滲漏至椎間盤導(dǎo)致鄰近椎體應(yīng)力增加，最終致使鄰近椎體發(fā)生骨折。Lu等[18]認(rèn)為骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏導(dǎo)致的椎間盤壓力的變化可能會導(dǎo)致相鄰椎體終板偏轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致鄰近椎體骨折。

一項 Meta 分析發(fā)現(xiàn)[5]PVP或PKP術(shù)后新發(fā)鄰近椎體骨折風(fēng)險較高的患者有低BMD、 低體重指數(shù)和骨水泥滲漏，但不與年齡或骨水泥量相關(guān)。 Ma等[19]的Meta分析認(rèn)為， 椎間隙骨水泥滲漏是PVP或 PK術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折的高危因素。Lee 等 [11]認(rèn)為骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏不是PVP或PKP術(shù)后鄰近椎體骨折的危險因素，而初始的壓縮骨折在胸腰椎的位置是 PVP或 PKP術(shù)后鄰近椎體骨折的唯一因素。Sun 等[15]也認(rèn)為年齡、性別、骨水泥注射量、椎間盤內(nèi)滲漏等因素均與繼發(fā)鄰近椎體骨折無關(guān)，最重要的危險因素是初始的壓縮骨折在胸腰椎的位置。

PVP 或 PKP 術(shù)后椎體剛度的增大會導(dǎo)致相鄰椎體的應(yīng)力增大，容易使相鄰椎體骨折[20]。而骨水泥的材料直接決定術(shù)后手術(shù)椎體的剛度。目前骨水泥材料眾多，聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）是現(xiàn)在臨床最常用的骨水泥材料。Schulte 等[7]認(rèn)為 PVP 或 PKP 術(shù)后的鄰近椎體骨折可能是由于骨水泥相對高的剛度引起，并比較了硅樹脂和 PMMA 兩種材料增強(qiáng)椎體剛度的情況，發(fā)現(xiàn)硅樹脂材料的骨水泥注射的椎體剛度更接近人體自身椎體剛度，認(rèn)為硅樹脂可能是治療骨質(zhì)疏松性骨折的一種可行的選擇，它具有降低繼發(fā)鄰近椎體骨折風(fēng)險的生物力學(xué)潛力。

Gilula 等[21]分別采用cortoss骨水泥與PMMA骨水泥進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現(xiàn) cortoss 骨水泥組繼發(fā)鄰近椎體骨折的發(fā)生率低于PMMA骨水泥組繼發(fā)鄰近椎體骨折的發(fā)生率，可能與 cortoss骨水泥材質(zhì)及機(jī)械性能優(yōu)于PMMA骨水泥有關(guān)。 Nagaraja 等[22]認(rèn)為骨水泥能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，但骨水泥的注入會增加相鄰終板的應(yīng)力，可以誘導(dǎo)手術(shù)椎體以及鄰近椎體的再塌陷。Liebschner等[23]的研究表明，注入2ml 左右的骨水泥即能將病變椎體的強(qiáng)度恢復(fù)至損傷前水平，骨水泥的量達(dá)到椎體體積的 30%則椎體的剛度增加到原有水平的 1.5倍。

張鷺等[24]認(rèn)為 PVP 術(shù)中大劑量骨水泥注入會造成手術(shù)椎體和鄰近節(jié)段椎體應(yīng)力增加，增加手術(shù)椎體和鄰近椎體骨折的風(fēng)險， 認(rèn)為骨水泥使用量是老年OVCF患者 PVP術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折的獨(dú)立危險因素。目前對使用何種材料的骨水泥及骨水泥的最佳充填量仍存在爭議，尋找更接近人體骨骼強(qiáng)度的骨水泥替代物，以及各種骨水泥在椎體內(nèi)的最佳充填量仍是需要探尋的方向。

脊柱的胸腰段定義為 T10~L2。Lee等[11]對351個椎體行PVP，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)胸腰段相鄰椎體骨折的發(fā)生率明顯高于其他節(jié)段，并發(fā)現(xiàn)治療初始骨折發(fā)生在胸腰椎交界處與新的相鄰骨折表現(xiàn)出顯著的關(guān)系。Sun等[15]通過隨訪發(fā)現(xiàn)，103個行PVP手術(shù)的椎體均位于胸腰段的交界處，術(shù)后 1年內(nèi)發(fā)生27個鄰近椎體的骨折（26.2%），而 72個行PVP手術(shù)的椎體位于非胸腰段的交界處，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生 10 例繼發(fā)椎體的骨折（13.9%），認(rèn)為初始骨折在胸腰段是繼發(fā)鄰近椎體骨折的危險因素。初始骨折發(fā)生在胸腰段容易繼發(fā)鄰近椎體骨折，可能是由于胸腰段由運(yùn)動度較小的胸段移行為運(yùn)動幅度較大的腰段，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致骨折發(fā)生。

近年來文獻(xiàn)報道骨折椎體高度的恢復(fù)與鄰近椎體骨折有一定的相關(guān)性。認(rèn)為PVP或PK術(shù)后，由于骨水泥的填充和骨折椎體高度的恢復(fù)，患者脊柱關(guān)節(jié)柔韌性減小，并增大了前柱的負(fù)荷，相應(yīng)增大了相鄰椎體的應(yīng)力，進(jìn)而易引起新發(fā)骨折[25]。有學(xué)者[19]提出，OVCF行PK術(shù)中應(yīng)用球囊恢復(fù)骨折椎體高度，可能會增加其他椎體的軟組織的張力，使相鄰椎體的負(fù)荷增加，將導(dǎo)致鄰近椎體的骨折。林森等[14]對 106例OVCF患者進(jìn)行回顧性分析，同樣認(rèn)為強(qiáng)行恢復(fù)骨折椎體高度會增加椎體周圍軟組織的牽張力，脊柱正常生物力學(xué)遭到破壞，相鄰椎體應(yīng)力載荷過重，最終導(dǎo)致新發(fā)鄰近椎體骨折。Ning 等[12]對 365 例患者進(jìn)行了回顧性研究，認(rèn)為PVP或 PKP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折與低 BMD有關(guān)，而且發(fā)現(xiàn)骨折椎體高度的恢復(fù)增加了相鄰椎體骨折的風(fēng)險。

綜上，初始骨折椎體高度的恢復(fù)，不但增加其他椎體的軟組織的張力，而且骨折椎體高度恢復(fù)的同時骨水泥的注入量理論上也相對增多，這使得骨折椎體的剛度同時增加，這可能是骨折椎體高度恢復(fù)增加鄰近椎體骨折的另一個潛在危險因素。而 OVCF 行 PKP，骨折椎體高度應(yīng)恢復(fù)到原椎體高度的多少可將鄰近椎體的應(yīng)力降到最低值得探討。

初次骨折椎體的數(shù)量也被認(rèn)為是 PVP 或 PKP 術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的危險因素[12、26、27]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在同一時間同時發(fā)生胸、腰椎多個椎體骨折的患者行PVP 或 PKP 術(shù)后全部在相鄰椎體發(fā)生新的椎體骨折[26]。 管華清等[28]對脊柱骨質(zhì)疏松性三明治骨折的有限元及臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脊柱發(fā)生骨質(zhì)疏松性三明治骨折后，夾心椎的最大應(yīng)力明顯升高，應(yīng)力向夾心椎終板集中，夾心椎骨折風(fēng)險增大。

Ning 等 [12] 的研究發(fā)現(xiàn)，初始多節(jié)段的椎體骨折行PKP術(shù) 后繼發(fā)鄰近椎體骨折的風(fēng)險高于初始單一椎體骨折行PKP 術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的風(fēng)險。Zhai 等[27]對 54例OVCF 患者 （128 個椎體） 行PVP 治療，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性O(shè)VCF 發(fā)生新的相鄰椎體骨折的風(fēng)險高于單一 OVCF，同時提出在PVP手術(shù)中椎體的數(shù)量越多，骨水泥泄漏的風(fēng)險越高，而骨水泥的椎間盤滲漏被認(rèn)為是PVP或 PK術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的危險因素。

年齡和性別也被證明和 PVP或 PKP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折密切相關(guān)[29、30]。Hsiao 等[29]對 OVCF行 PVP治療的回顧性研究認(rèn)為，85 歲以上的老年人比 65~74 歲的人有更高的再發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的風(fēng)險。Takahara 等[30]回顧性分析 88 例 OVCF 行 PVP 治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn) 85歲或以上的老年婦女再次發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險更高。因此認(rèn)為年齡及性別與PVP或 PKP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折相關(guān)。

目前PVP和PKP術(shù)已成為治療OVCF 的主要手段之一，但術(shù)后易新發(fā)椎體骨折引起疼痛而影響總體療效。PVP和 PKP術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折的相關(guān)危險因素可能包括骨質(zhì)疏松、骨水泥的椎間盤滲漏、骨水泥的材料及充填量、初始骨折的部位、初始骨折椎體高度的恢復(fù)情況、初始骨折椎體的數(shù)量等。 針對以上相關(guān)危險因素如何解決仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題。 規(guī)范治療骨質(zhì)疏松，改進(jìn)手術(shù)方式以避免骨水泥的滲漏，尋找接近人體骨骼強(qiáng)度的骨水泥材料，骨水泥在各節(jié)段（胸椎、胸腰椎、腰椎）的最佳充填量，以及骨折椎體最佳高度的恢復(fù)比率是今后繼續(xù)研究的方向。