作者：胡子昂 范順武

醫(yī)院：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科

一、OVCF的臨床表現(xiàn)、診斷與分型

OVCF的相關(guān)臨床癥狀多變，既包括骨折的一般表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為根性放射痛等特殊表現(xiàn)。OVCF患者原有骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度、骨折的嚴(yán)重程度及骨折的時(shí)期不同等，均會(huì)對(duì)臨床表現(xiàn)產(chǎn)生影響。

OVCF典型的臨床表現(xiàn)主要包括：急性腰背痛、相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)的放射痛、后凸畸形，以及身高下降等。需要引起注意的是：某些OVCF的患者除了骨折部位的局限性疼痛外，常表現(xiàn)為沿骨折部位神經(jīng)走行的放射痛。如胸椎OVCF患者由于肋間神經(jīng)受到刺激，痛感可沿肋間神經(jīng)走行區(qū)放射，多表現(xiàn)為胸前區(qū)或肋弓處疼痛。而腰椎OVCF患者，腰部疼痛可向腹前區(qū)放射表現(xiàn)為腹痛癥狀，其中脅腹部及前方放射痛常見（66%）。

目前在臨床上診斷OVCF依靠病史、體格檢查與影像學(xué)檢查綜合考慮，影像學(xué)檢查是主要方法。其中MRI是比較精準(zhǔn)、特異性最高的檢查方法。根據(jù)MRI影像上的表現(xiàn)（一般為T2像和短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列信號(hào)增強(qiáng)及T1像信號(hào)減弱），可以明確提示椎體內(nèi)局部的新鮮骨折所致的水腫現(xiàn)象。尤其采用脂肪抑制成像技術(shù)后，在判斷骨折新鮮程度，有無椎管壓迫及與惡性腫瘤所致椎體病理性壓縮骨折（關(guān)鍵是看有無椎弓根及軟組織受累）相鑒別方面有天然的優(yōu)勢(shì)。除MRI以外，X線平片和CT因其簡(jiǎn)便易行、敏感性較高，也是檢查OVCF的可選方法，但這兩種方法特異性較差，尤其對(duì)骨折新鮮程度判斷及與惡性腫瘤所致椎體病理性壓縮骨折鑒別方面效用不滿意。

OVCF的分類分型大體上分為兩個(gè)系統(tǒng)：半定量分類法與定量分類法。傳統(tǒng)半定量分類法按照影像學(xué)目視測(cè)量方法將OVCF椎體在形態(tài)學(xué)上分為椎體楔形骨折、雙凹狀骨折及壓縮性骨折等類型，便于臨床使用但比較依賴臨床醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)。而定量分類法則依據(jù)正常人群的椎骨高度常數(shù)，通過計(jì)算骨折椎體的高度比值結(jié)果來進(jìn)行歸納分類。分類精度高、主觀影響小，但臨床使用不便，多用于科學(xué)研究。

國(guó)內(nèi)邵逸夫醫(yī)院團(tuán)隊(duì)胡子昂等人通過大宗病例的影像學(xué)觀察，將OVCF傳統(tǒng)定量/半定量分類法更加細(xì)分為無壓縮、前楔形、后楔形、雙凹，以及壓縮性等骨折類型并進(jìn)行臨床效用檢測(cè)。驗(yàn)證結(jié)果顯示該改良分類方法簡(jiǎn)單易行，切實(shí)有效且重復(fù)性良好。在此基礎(chǔ)上對(duì)傳統(tǒng)定量分類系統(tǒng)同樣進(jìn)行改良，并通過計(jì)算建立基于中國(guó)正常人群數(shù)據(jù)的椎骨高度常數(shù)，使定量分類法更加適合中國(guó)人群相關(guān)科學(xué)研究。

二、OVCF的治療

目前臨床上治療OVCF的方案包括保守治療和手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)的保守治療包括臥床休息、鎮(zhèn)痛、支具保護(hù)、外固定、康復(fù)等治療方法。保守治療存在一些局限性：如長(zhǎng)期臥床可使椎體進(jìn)一步脫礦化，導(dǎo)致骨折難以愈合或OVCF復(fù)發(fā)。

對(duì)于OVCF患者的短期治療目標(biāo)是緩解疼痛、恢復(fù)機(jī)械穩(wěn)定性和改善活動(dòng)能力。臨床上局部疼痛通常是OVCF患者的第一、甚至唯一主訴。因此微創(chuàng)局麻椎體成形術(shù)由于對(duì)減輕疼痛和局部穩(wěn)定的良好效果受到臨床醫(yī)生的廣泛肯定。微創(chuàng)椎體成形手術(shù)可以穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度、防止椎體進(jìn)一步壓縮、緩解疼痛，使患者早日恢復(fù)正常活動(dòng)。

三、經(jīng)皮微創(chuàng)椎體骨水泥加強(qiáng)術(shù)的臨床應(yīng)用

目前開展較成熟的微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)（PKP）。兩種骨水泥加強(qiáng)術(shù)式對(duì)OVCF的臨床結(jié)果同樣有效，并且影像學(xué)差異不會(huì)對(duì)世界范圍內(nèi)的臨床結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。盡管如此，兩種手術(shù)方法（PVP Vs PKP）之間存在不少差別，各有其特性。

PKP術(shù)通過在椎體內(nèi)使用膨脹球囊，不僅恢復(fù)被壓縮的椎體高度，同時(shí)在椎體內(nèi)制造腔隙空間以向椎體注射較PVP更多量的骨水泥。研究顯示椎體內(nèi)注射骨水泥的量與臨床疼痛改善效果、椎體機(jī)械強(qiáng)度恢復(fù)呈正相關(guān)。PKP球囊撐開的間隙允許術(shù)者注射黏稠度更高的骨水泥，減少骨水泥在椎體內(nèi)隨意彌散；如果同時(shí)使用網(wǎng)袋輔助，能顯著降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

PKP

PVP

骨水泥在椎體內(nèi)的充分彌散是緩解疼痛、改善生物學(xué)強(qiáng)度的關(guān)鍵因素。讓骨水泥連接上下終板是最理想的狀態(tài)，能顯著增加術(shù)椎生物力學(xué)強(qiáng)度、減少遠(yuǎn)期再骨折。除此之外，PKP通過球囊撐開空間的同時(shí)擠壓、破壞了腔隙周圍的骨小梁結(jié)構(gòu)，且注入的高黏稠度骨水泥本身已經(jīng)接近成團(tuán)，加之使用網(wǎng)袋技術(shù)更是在骨水泥與骨小梁之間增加阻隔，此時(shí)骨水泥與周圍骨質(zhì)的錨接效果不盡人意。對(duì)于某些特殊病例，如局部骨折延遲愈合、椎體真空現(xiàn)象或Kummell’s病等患者可能會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期骨水泥塊與骨質(zhì)分離，甚至移位等情況。而PVP技術(shù)則不破壞椎體原有的骨小梁結(jié)構(gòu)，通過推桿直接推注低黏稠度骨水泥，通過壓力推送骨水泥沿骨小梁間隙分布，理想情況下能到達(dá)椎體各處空間，且骨水泥與骨小梁的錨接效果更好。但不能否認(rèn)骨水泥在椎體內(nèi)的彌散完全不受控制，僅憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中頻繁透視。尤其對(duì)于可能存在椎體側(cè)壁骨折的患者，骨水泥滲漏的發(fā)生率要高于PKP。

邵逸夫醫(yī)院團(tuán)隊(duì)通過病例觀察研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨水泥滲漏的概率與術(shù)前骨折類型也顯著相關(guān)。其中前楔形骨折發(fā)生骨水泥滲漏的概率最高。提示我們骨水泥滲漏是一個(gè)多因素影響的結(jié)果，在術(shù)前選擇治療方案時(shí)應(yīng)綜合影像學(xué)結(jié)果、患者病史查體等臨床信息作出綜合判斷。

除去外科方法干預(yù)OVCF之外，采用藥物抗骨質(zhì)疏松治療是貫穿OVCF治療整個(gè)過程的基礎(chǔ)和根本措施。抗骨松藥物主要為鈣補(bǔ)充劑、維生素D、骨吸收抑制/形成促進(jìn)劑、以及具有雙重作用（如維生素K2）的制劑。臨床常用藥物包括雙膦酸鹽類、雌激素、降鈣素、甲狀旁腺激素等結(jié)合鈣劑+維生素D/K2。藥物治療需長(zhǎng)期貫穿患者治療過程，期間可定期復(fù)查骨密度以監(jiān)測(cè)病情或藥物副作用。

OVCF是老齡化社會(huì)的一種常見病、多發(fā)病，OVCF的臨床癥狀和遠(yuǎn)期不良后果嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量甚至生存期限。OVCF的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，稍有不慎容易出現(xiàn)漏/誤診；在臨床工作中，可以根據(jù)其臨床特征表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查盡早做出診斷。早期進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療有積極的臨床意義，系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療是貫穿OVCF整個(gè)治療過程的基礎(chǔ)和根本。

參考文獻(xiàn)：略

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