中日友好醫(yī)脘  焦樹德

  通過40多年的臨床，三合湯、四合湯成為我治療胃脘痛經(jīng)常使用的方劑，常常收到令人難以思議的良好效果。今不揣淺陋，把三合湯、四合湯洽療胃脘痛的一些個人經(jīng)驗，介紹如下。

一、三合湯：高良姜6~10克，制香附6~10克，百合30克，烏藥9~12克，丹參30克，檀香6克(后下)，砂仁3克。

本方主治長期難愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛藥無效者，舌苔白或薄白，脈象弦，或沉細(xì)弦，或細(xì)滑略弦，胃脘喜暖，痛處喜按，但又不能重按，大便或干或溏、虛實寒熱癥狀夾雜并見者，包括各種慢性胃炎，胃及十二指腸球部潰瘍，胃粘膜脫垂，胃神經(jīng)官能癥，胃癌等所致的胃痛。

本方是以良附丸、百合湯、丹參飲三個藥方組合而成，故名“三合湯”。其中良附丸由高良姜、香附等成分組成。主治肝郁氣滯、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。良姜辛熱，溫胃散寒。香附味辛微苦甘，性平。理氣行滯、利三焦、解六郁。二藥合用，善治寒凝氣滯胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因氣滯而痛者，重用制香附。百合湯由百合、烏藥組成。主治諸氣胰郁所致的胃脘痛。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁氣。肺氣降，胃氣和，則語氣俱調(diào)；配以烏藥快氣宣通，疏散滯氣，溫順胃經(jīng)逆氣。二藥合用，既能清泄肺胃郁氣，又能防止百合平?jīng)鲋?/span>，有礙中運。故本方更適用于日久不愈、正氣漸衰之證。丹參飲為丹參、檀香、砂仁三藥組成。是治療心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹參味苦，性微涼，活血祛瘀，通經(jīng)止痛。檀香辛溫理氣，利胸隔，調(diào)脾胃。砂仁辛溫，行氣調(diào)中，和胃醒脾。三藥相合，以丹參入血分，又配以檀香、砂仁，一既能活瘀滯，又能理胃氣，再兼丹參功同四物，砂仁兼益腎“理元氣”、“引諸藥歸宿丹田”，故對久久難愈、氣滯血瘀、正氣漸虛的胃皖痛，不但能夠活瘀定痛，并能養(yǎng)血、益腎、醒脾、調(diào)胃。以上這三個藥方相合，組成三合湯則既主氣、又主血，既主寒又主滯，治療心腹諸痛，既能治病，又能益人，功效比較全面。

若遇寒痛重，得暖則舒，苔白脈緩，或沉弦，證屬胃寒盛者，可減丹參為20克，加砂仁為6克，高良姜用10克，再加昊茱英5克，干姜3克。兼有胸脘發(fā)悶，泛惡吐水，喜干食，不欲飲水，舌苔白膩，便溏脈濡，證屬中濕不化者，可加陳皮10克，半夏9~12克，茯苓10~15克，木香6~9克，鍛瓦楞10克。兼有右脅或兩脅脹痛或隱痛，情緒不佳則胃痛加重，喜長吁、暖氣，大便時干時軟，脈象沉弦或弦細(xì)，證屬肝郁犯胃者，可輕用高良姜，重用香附，再加柴胡9克，厚樸10克，炒川楝子10克，綠尊梅5克，白芍10克，把檀香改為9克。兼有口苦，舌苔微黃，雖思冷飲食，但食涼物痛又加重，胃中似有灼熱感，脈略有數(shù)象，證屬標(biāo)熱本寒者，減高良姜為5克，加炒黃連6克，炒黃芩9克，千年健12克，去砂仁。兼舌紅無苔，口干不欲飲水。飯后遲消，大便少而澀，或干燥，證屬中焦氣化不利，津不上輸者，可加知母9克，焦三仙各9克，香稻芽10克，葛根9克。大便色黑，潛血陽性者，加白及9克，生藕節(jié)15~20克，茜草炭12克，減良姜為5克。舌紅無苔，口干，喜稀食，夜間口渴，胃中有灼熱感，食欲不振，大便干澀不爽，脈象沉細(xì)數(shù)，或弦細(xì)略數(shù)，證屬胃陰不足者，可減高良姜為3克，去砂仁，加沙參9克，麥冬6克，知母9克，白梅花3克。

二、四合湯：即在上述三合湯中，再加失笑散(蒲黃6~10克，五靈脂9~12克)，四個藥方合用，故名四合湯。

本方主治同三合湯，但又兼有胃脘刺痛，痛處固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜間痛重，脈象沉而帶澀，證屬中焦瘀血阻滯者。

本方在三合湯的基礎(chǔ)上，又加蒲黃活血散瘀，五靈脂行血止痛，二藥合用，再配合丹參，活瘀止痛的功效增強，對中焦有瘀血阻絡(luò)而發(fā)生的心腹疼痛有良好療效。四方合用，既有氣藥，又有血藥，既能祛邪，又兼益人，所以對久治不愈的胃脘痛，能發(fā)揮特有的效果。

兼有嘔血、便血者，須改用蒲黃炭、五靈脂炭，再加白及10克，生藕節(jié)20克，或藕節(jié)炭30克，三七粉2克(分沖)，伏龍肝60~100克(煎湯代水)，香附也要炒黑，可去砂仁。如無嘔血、便血，但大便黑色，潛血陽性者，也可用蒲黃炭、靈脂炭，或再加白及、烏賊骨等。其余加減，同三合湯。

三、典型病例：

張××，女，49歲，演員，初診日期1985年10月18日。

素有胃痛已五六年，近半年來病情加重。漸漸消瘦，面色萎暗，舌苔根部較白，胃部疼痛喜按，得熱減輕，脘堵腹脹，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚調(diào)。右脈細(xì)弦，左脈沉細(xì)。于10月4日在又在××醫(yī)脘做胃鏡檢查，診斷為多發(fā)性潰瘍，欲收住脘治療，在等床位的時間內(nèi)，來找我診治。根據(jù)其疼痛已久，久病入血，并見痛處固定，腹脹脘堵，右脈細(xì)弦，診為氣滯血瘀所致的胃脘痛。再據(jù)其喜按喜暖，知兼有虛寒。治法采用溫胃調(diào)肝，行氣活瘀之法，以四合湯加味，處方如下：

高良姜10克，香附10克，百合30克，烏藥10克，丹參30克，檀香6克(后下)，砂仁5克，吳萸6克，生蒲黃9克，五靈脂9克，茯苓15克，木香6克。水煎服7~14劑。

進(jìn)上藥后，胃已不痛，精神好轉(zhuǎn)，右脈已不細(xì)，弦意亦退。仍感胃部發(fā)堵，但己不發(fā)脹。再守上方，稍事變動。上方烏藥改為12克，檀香改為8克，砂仁改為6克，五靈脂改為10克，加桂枝9克，蘇梗10克。7~14劑，效可繼服。

11月28日入住×××醫(yī)脘。自覺癥狀己消失，遂停中藥，12月5日，胃鏡檢查：未見潰瘍，不必治療，于12月7日出脘。