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定期活動分享、微課學習心里程微課第006期【時間】2015年9月1日(周二)
晚19:00—21:00
【主題】高水平人格病理的心理動力學治療（DPHP）嘉賓介紹
朱一峰心理咨詢師,現(xiàn)居江蘇無錫，從業(yè)7年。專長是整合正念技術(shù)的心理干預(yù)方法，用于青少年、成年人的焦慮、抑郁和人格偏向（輕度人格障礙），以及慢性精神障礙患者的康復(fù)。
2008年李鳴精神分析工作坊
2009年李孟潮精神分析之客體關(guān)系課程
2010年徐均精神分析之自體心理學課程
2011年正念取向療法學習
2011年卡巴金正念減壓（MBSR)工作坊
2012年新認知行為療法系列課程之童慧琪辯證行為療法工作坊
2013年美國麻省大學醫(yī)學院正念中心正念減壓（MBSR）師資培訓暨心身醫(yī)學專業(yè)訓練
2014年李孟潮“感應(yīng)轉(zhuǎn)化”研討班
2014年Robyn D. Walser接受與承諾療法工作坊
2015年美國里海大學心理咨詢碩士等級課程了解更多
本期微課內(nèi)容高水平人格病理的心理動力學治療（DPHP）是客體關(guān)系代表人物kernberg的治療團隊以精神分析里的客體關(guān)系理論為基礎(chǔ)，結(jié)合自我心理學，用以高水平人格病理的人群的心理動力學療法。DPHP是移情焦點療法的姊妹篇，形成高低搭配。
1、高水平人格病理的心理動力學治療（DPHP）的簡介。
2、介紹此類人群的人格結(jié)構(gòu)特征、癥狀的動力學理解、DPHP整體的戰(zhàn)略、每次會談的策略微課錄音逐字稿上半場：
朱一峰老師：大家好，今天我跟大家一起交流一個療法叫DPHP，全稱叫高水平人格病理的心理動力學治療。
今天我跟大家交流的內(nèi)容原先安排是兩塊，一個是講這個療法它的一個人格模型或者說病理學模型。還有包括它的實際臨床中的策略，總體上你的治療的原則目的是什么樣子的。還有所謂的戰(zhàn)術(shù)，戰(zhàn)術(shù)就是每一次會談，每一次咨詢，你大概是要做哪些事情。
這個療法是來自于Kernberg，他是美國的以客體派，客體關(guān)系派，他并不是純粹的客體關(guān)系派，他這個療法是結(jié)合客體關(guān)系和自我心理學的一個整合的一個療法。首先可以來看看Kernberg他的一個學習經(jīng)歷，我們可以看出他是怎么樣形成這么一個療法的。
Kernberg是出生在奧地利，但是因為第二次世界大戰(zhàn)他們就搬到了智利，所以他是在智利受的教育。其實那個時候在智利那邊是對克萊因的這套理論是很流行。首先Kernberg接受的是克萊因以及弗洛伊德的兩方面的知識。
而且Kernberg對嚴重的病人這種治療是比較感興趣的，而且克萊因本身他的這套理論所針對的來訪者或者是客體關(guān)系這套理論所針對的來訪者他的病人大都是一些比較嚴重的來訪者，或者說是比神經(jīng)癥重的，弗洛伊德精神分析里面的那一群人。所以我們可以看到我們這個療法它的前身，或者說他前面的姐姐，TFP移情焦點療法（音）就是用來針對嚴重的一群患者或者叫邊緣性患者。后來Kernberg就受美國的一些大學和基金會的邀請，到了美國去學習。
所以Kernberg他在精神方面的目標就是整合客體關(guān)系理論和精神分析的本能理論。這里的精神分析指的是狹義的精神分析概念，就是指原先的弗洛伊德的那個驅(qū)力理論以及自我心理學的那個人格結(jié)構(gòu)理論。我們的課程你看到有關(guān)于防御機制方面的討論，有關(guān)于它還會納入驅(qū)力（音），驅(qū)力包括力比多，然后是攻擊性。他認為這兩個是一個原始的驅(qū)力，一級驅(qū)力。他結(jié)合客體關(guān)系和本能理論，就和他的同事一起搞了一套療法就是移情焦點療法，是用在邊緣人格治療的一套心理動力學的一套療法。
后來他們在培訓了一段學習這套療法之后，就覺得他有一個缺憾。好象這個療法不能用在一些輕度的，功能水平更高的來訪者身上。所以他們就去將原先的一套TFP理論進行一些調(diào)整，然后就出現(xiàn)了這么一套療法，叫高水平的隔障礙的動力學治療。Kernberg也當過國際精神分析協(xié)會的主席。
下面我們介紹一下DPHP，DPHP我們可以說成它是一個用當代心理動力學里面的客體關(guān)系理論為基礎(chǔ)，然后再結(jié)合自我心理學用來治療高水平人格病理或者說障礙的這群人的一種心理動力學療法。那它的姊妹篇就是移情焦點療法，這兩套療法都以一種手冊指南的形式出現(xiàn)。所以它里面不僅講治療的原則，很系統(tǒng)化的指導(dǎo)。
怎么去理解邊緣性人格和高水平人格障礙呢？人格水平的光譜，人格水平的分類類型，這就是精神病情邊緣性、神經(jīng)性癥、人格水平它的這么一個分類。這個分類是按照這個人的人格功能，人格結(jié)構(gòu)，從不整合或者說功能低到成熟。到這里我們對它的劃分是以這個人它的一個，根據(jù)它所用的防御機制的類型以及他的身份同一性，他的身份整合度來進行劃分的。當然這主要是指邊緣性和神經(jīng)性癥水平之間的劃分，那對于精神病性人格水平劃分還是要看一條就是現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Α?/span>
對于邊緣性人格水平來說，他的防御機制主要是用一些原始的防御機制。我們會有一種分類方法會將防御機制分成兩種，其實應(yīng)該說是三種，一種是成熟，另外一種是神經(jīng)癥，另外一種是原始的。成熟的就是正常人主要的防御機制就是一些成熟的防御機制。升華等等，那對于神經(jīng)癥防御機制，我們主要是以壓抑為基礎(chǔ)的防御機制。神經(jīng)癥的人格他主要是用壓抑為基礎(chǔ)的，主要是以壓抑方式的一套防御機制。而對于邊緣性人格水平如果從防御基礎(chǔ)上來講，他們用的是一些原始的防御機制，主要是以分裂為基礎(chǔ)的一套防御機制。比如說理想化、貶低、否認、投射性認同等等。這個是從防御機制的角度去看待人格發(fā)展水平。
防御機制角度去看人格的發(fā)展水平，也是來自于自我心理學，自我心理學就是以防御機制去劃分人格發(fā)展水平。如果從身份同一性上面來說，你的自我的整合度，這個是從客體關(guān)系的層面去看待。自己的一個自我的表象是不是已經(jīng)整合了還是處在一個分裂的狀態(tài)里面？那對于邊緣人格水平來說，他的自體還不是整合的一種狀態(tài)，還是比較分裂。所以會發(fā)現(xiàn)這個人總是善變，變來變?nèi)ィ@個人好象沒有一個穩(wěn)定的自我。然后對他人也是最大的印象也是這種善變，一會覺得好，一會又覺得他不好。
等一下我會具體來講身份同一性，心理這套客體關(guān)系理論的他的心理發(fā)育模型，人體結(jié)構(gòu)發(fā)育模型。怎樣從分裂到整合。下面STIPO也是Kernberg他們的同行一起發(fā)展出來的一套量表，一套評估人格發(fā)展水平的一套量表。
量表是一個訪談式的量表，他會問你很多的問題，有關(guān)于你當下的生活，你現(xiàn)在有什么癥狀，你的工作能力，你的自我印象，你的人際關(guān)系，你對他人的印象以及他人對你的印象等等。通過這些訪談來評估這個人他的人格整合水平。我講這個課，我可能以前假設(shè)他家有一些基礎(chǔ)的一些精神分析的一些知識。
我們可以來看這張圖，這張中間的彩色里面被涵蓋在里面我們大家可以先不看，看的話可能會覺得有點復(fù)雜。我們可以就先看其他方面的，我只是在這更擴展一下。這張圖左邊就是我們剛才的光譜，我把它轉(zhuǎn)述過來。這張圖我們看看這是我理解的DPHP、TFP和精神分析、肢體心理學的關(guān)系。這里說的精神分析是指經(jīng)典的精神分析。從這張圖上來看，我們可以看到DPHP是和經(jīng)典的精神分析針對的癥狀是有重合或者是大部分是重合的。DPHP包括神經(jīng)癥人格以及一小部分輕度的邊緣性人格。這的DPHP和經(jīng)典精神分析有什么區(qū)別，我們該如何選擇該用DPHP還是用經(jīng)典精神分析呢？
一個我們是從療程上以及分析的這種強度上來說頻率或者說，對于針對神經(jīng)癥水平的治療用經(jīng)典精神分析的話一般采取一種高強度的每周三次以上的那種躺椅式的方式。，這種情況下，移情被充分的呈現(xiàn)和討論。
對于我們DPHP是一個強度相對較低，我們是每周兩次的一個動力學的療法。他療程一般是一年到兩年。對于經(jīng)典精神分析來說在這個療程上面他是一個開放的態(tài)度，他并不會局限規(guī)定說大概是多長時間。這是他們的一個區(qū)別。另外一個區(qū)別是在于針對的那種人格的整合度或者是移情修通的程度。
對于經(jīng)典精神分析來說它一般做一個范圍更廣的一種修通，如果是涉及到各種情節(jié)，各種沖突都可以納入討論范圍，都可以納入分析的范圍。對于我們DPHP來說，它之所以能縮短療程，縮短咨詢的強度，頻率，那是因為它是一個有限的一個方式，一個咨詢或者是一個治療。所謂的有限，我們是針對特定的癥狀，他某個特定的癥狀背后的一個內(nèi)心沖突。有些就是針對一個特定癥狀，它背后的內(nèi)心沖突或者說人格結(jié)構(gòu)進行修通。所以相對于經(jīng)典精神分析來說它是一個有針對性的一個有限的修通。
所以對于我們DPHP來說，我們是先在咨詢的時候開始前要先設(shè)定治療目標，要針對哪方面的問題我們進行治療。對于精神分析來說它可能并不會先定這種治療目標或者說設(shè)定治療目標。對于DPHP來說治療目標也是可以改的，但是這個改是雙方進行討論，達成一致，如果大家覺得都需要改，就換治療目標。
比如說有些來訪者他來的時候是想討論他的人際關(guān)系問題，親密問題。但是可能在咨詢中間也涉及到一些工作方面的問題，可能涉及到工作方面他背后的一些沖突。如果這個工作方面的問題，背后的沖突跟他的人際關(guān)系背后的沖突這個關(guān)系不是很大的話，可能就會選擇先放一邊。
所以從這個層面上來說，可能有人會覺得這個不過癮，這只是一個有限的。從現(xiàn)實的使用層面來說，并不是所有的人都能去承擔的起經(jīng)典精神分析式的那種方式。這樣子的話，就提供了一個可選擇的另外一個方法的機會。去滿足對方對于探索自己內(nèi)在的這種愿望，對方也可以相對承擔得起。然后基本上我們現(xiàn)在咨詢其實都是動力學，不管你現(xiàn)在用什么，現(xiàn)在大部分都是每周一次或者兩次，很少人在用每周三次，當然也有三次、四次。這是DPHP和經(jīng)典精神分析的這么一個關(guān)系，它們有相同的人群，它們有不同的設(shè)置，不同的目標。
另外一個是自體心理學，自體心理學和DPHP也有一些交叉，交叉的并不多。這個交叉我的看法和感覺主要是在自戀人格和自戀癥狀這個層面。DPHP也可以涉及到一部分輕度的自戀特征的患者。他的癥狀或者是內(nèi)心沖突是屬于自戀的那種沖突，但是他整個人格水平是屬于功能是比較高的。因為不管是自戀也有輕重，自體障礙也有輕重。自體心理學和TFP和移情焦點也有比較多的一些交集。但是從我的觀點來看，自體心理學更多的是針對功能上面，邊緣人格水平里面上面一部分的功能相對較高一部分，或者說輕度的邊緣人格，這里叫高邊緣性人格組織。
科胡特他也本身假設(shè)自體障礙的人，他的自我還是比較整合的。我們對客體關(guān)系來說，我們說它的邊緣性人格它的自我是不怎么整合的，還未做到一個比較好的整合。所以從臨床上可能會有帶來新的，大家都會將自己的那套療法試圖擴展到更廣的人群。自我心理學也會有這個嘗試，Kernberg也做了這個嘗試，然后就從原來的TFP就擴展出來這么一個DPHP，同一套理論經(jīng)過一些相應(yīng)的修正，涵蓋更廣的人群。
究竟是針對哪類人群用哪個療法效果更好呢？這個情況可能會比較復(fù)雜，可能也會涉及到咨詢師本身的一些偏好。這個需要大家在實際臨床中間去實踐以后，我覺得每個療法之間還是可以相互參考的。雖然可能理論基礎(chǔ)上大家都差異比較大，但是他對于實際臨床中間對于來訪者的理解方面我覺得是可以相互參考的。
問答環(huán)節(jié)：
問：Dphp跟動力學咨詢的區(qū)別是什么呢？
朱一峰老師：我覺得動力學治療是涵蓋很廣的一個概念，可以說成DPHP屬于動力學治療里面的一種。它是針對特定的人群的。從療程上來看，它確實比精神分析相對來說短一點，但是它比短程動力學治療還是會長一些。而且一般會說短程性動力學治療它的目的是改善癥狀，并不是要改變?nèi)烁窠Y(jié)構(gòu)。而我們的DPHP它目標還是要去改變?nèi)烁窠Y(jié)構(gòu)的，是在某一方面的人格結(jié)構(gòu)。
問：Dphp跟自體客體的區(qū)別是什么呢？朱老師？
朱一峰老師：DPHP跟自體客體的區(qū)別，我想這個不太好比較，因為這兩個不是一個平等的兩個概念，他們平等的兩個概念應(yīng)該是DPHP和自體心理學的一個比較。這個比較我已經(jīng)剛才已經(jīng)說了，不知道大家有沒有理解。如果真的要去說一些區(qū)別的話，也可以說一些。比如說DPHP是以客體關(guān)系理論為基礎(chǔ)，所以它還是認為會存在一個實在的這么一個客體。對于自體客體來說，在心理層面上不存在這么一個客體。將這個客體作為一種自己的功能在對待。所以這也是Kernberg和科胡特在對于自戀這個問題上面他們會也一些分歧的一個地方。
問：老師，DPHP與正念取向療法有重合之處嗎？
朱一峰老師：DPHP和正念取向療法的重合之處，我覺得里面是有一些重合的。重合主要是在于DPHP里面它的治療理念就是要讓患者對沖突的東西部分有覺察，覺察以后它能接納這部分的東西。因為原先是它不接納的，所以它被它壓抑掉了。如果被他覺察了，然后有接納，他就更靈活了。從防御角度上來說，它可以不用那么刻板的防御了。從人格角度上來說，這部分就是整合進去了。
問：老師自戀人格用什么方法治療比較好些
朱一峰老師：對于自戀人格用什么方法治療比較好呢？這個不好說，有些人會覺得是用自體會比較好，有些人覺得用客體比較好。我覺得這里面的一個區(qū)別還是要去看，這個人他的人格水平是處在哪個水平。如果他是比較處在一個嚴重的一種自戀的話，那可能是客體關(guān)系可能是會適合一些。如果他的自戀程度并不是很嚴重的話，可能用自體心理學可能會覺得比較匹配，更容易跟患者進行交流。
問：DPHP同樣要移情關(guān)注潛意識嗎？
朱一峰老師：DPHP肯定是關(guān)注移情潛意識，因為他針對的人群就是在神經(jīng)癥人格，神經(jīng)癥人格就是潛意識意識化，然后是接納、整合。所以其實DPHP他還是講的這個東西，只不過這個東西它擴展到客體關(guān)系這個層面來講。所以我剛才談到的就是DPHP和正念，他里面都涉及到覺察、接納。
問：高功能人格障礙跟神經(jīng)癥病人有典型的區(qū)別嗎？
朱一峰老師：高功能人格障礙和神經(jīng)癥人格障礙沒有絕對的區(qū)別，我剛才說了高功能人格障礙就包括了神經(jīng)癥人格以及一小部分的輕度的邊緣人格。所以高功能人格DPHP這個療法它主要還是針對神經(jīng)癥人格的?；蛘哒f對于神經(jīng)癥人格，如果從精神分析，從動力學治療這個角度上來說，你現(xiàn)在可以有兩個選擇，至少有兩個選擇。一個是用傳統(tǒng)的精神分析，一個是用DPHP。
因為我是比較喜歡正念，所以我正念方面再多說一些。所以我覺得一方面這里是有重合的，一方面如果你練習正念是有利于你去促進、接納和整合。另外一方面來說，如果我們再將這個療法調(diào)整的話，如果覺得有需要可以在這個療法里面引入正念訓練。
問：客體關(guān)系理論，應(yīng)用于更重的來訪者，是這樣理解嗎？
朱一峰老師：對于更重的來訪者來說，如果你去做咨詢，你可能會發(fā)現(xiàn)用客體關(guān)系理論去理解來訪者他的心理世界，可能是會發(fā)現(xiàn)更貼切一些。來訪者他腦海里就是不斷的自我形象以及別人形象的這種變化。
問：能請老師介紹一下DPHp嗎？
朱一峰老師：我再簡單說一下DPHP就是用客體關(guān)系理論修正或者說修改的客體關(guān)系理論，去用在神經(jīng)癥人格水平以及一小部分輕度的邊緣人格水平上面。
朱一峰老師：蝴蝶說了他沒聽懂，可能是我們暫時套用一下主體間的理論說一下，可能是雙方努力的結(jié)果。雙方的某些東西共同創(chuàng)造了這個聽不懂。對于DPHP它的圓心的設(shè)計來說，并不是很提倡引入其他一些行為療法和其他概念方面，他還是側(cè)重反省式的療法為主。我們覺得有需要的話，我們也可以去做一些調(diào)整。
問：如何做正念訓練？這個療法大概多長時間，頻率是多久一次
朱一峰老師：如何做正念練習呢，可能我們今天就很難去涉及到這一部分。我們下面就開始來講一講這套理論，這套客體關(guān)系理論的人格發(fā)展的模式、模型。當然這一部分也是涉及到對DPHP的一個理解，希望這一部分講下來不知道能否讓大家得DPHP有一個更深的了解。需要一定的了解，起碼你對自體不用很了解。理論上來說，我覺得如果從臨床上來說，對自體做一個了解也是很有好處的。因為對你臨床會有一些指導(dǎo)。療法可能我剛才沒說清楚，他是大概持續(xù)一到兩年，頻率是每周兩次。
下半場：
朱一峰老師：我在我們的客體關(guān)系理論里面會認為一個人的內(nèi)心是有很多的客體關(guān)系配對組成的，所謂的客體關(guān)系配對就是一個自體，一個客體，然后中間是用情感紐帶來聯(lián)系起來的。自己就是在內(nèi)心里是一個怎樣的形象，對應(yīng)的客體是一個怎樣的形象，中間的情感是什么。
這是怎樣形成的呢？在我們嬰兒跟父母的互動中間形成的，某個互動情境里面父母是什么樣子，你對自己體會是什么樣子的，這個情境所激活你的情感是什么樣子，就開始形成這么一個客體關(guān)系配對，然后就進入你的記憶。這個就是我們?nèi)烁竦拇u塊，在客體關(guān)系理論里面就是人格的磚塊，人格就是一塊一塊起來的。你可以將這個理解成是一個細胞，在我們孩子成長過程當中，在很多情境，不同的情境，就會形成很多的客體關(guān)系配對。兩邊都是表象，一個是自體表象，一個是客體表象，中間連起來就是情感。這下面舉了一些例子，我現(xiàn)在就是在講客體關(guān)系理論的一些基礎(chǔ)知識。
比如說如果是一個饑餓的情境，如果一個嬰兒他餓了，哇哇的哭，但是父母并沒有去響應(yīng)他，并沒有去給他及時喂他吃。這個情境里面可能就會形成一個客體關(guān)系配對，我們會說客體關(guān)系配對往往是在一種強烈的情感被激活的時候形成的。所以這里面可能自體表象是一個饑餓的，被剝奪的自體，對方?jīng)]有給你。你體會到的客體是一個虐待、剝奪性的客體。這里面的情感可能是害怕，可能也會是其他的情感，可能是憤怒等等，看當時你激活了怎樣的情感。這個情境激活了以后，這個客體關(guān)系配對就進入了一個記憶。
我另外是一個好的一個回應(yīng)，你饑餓了，哭了，對方父母來及時的回應(yīng)了你，滿足了你的需求，喂飽了你，你會有一種滿足感。所以你會體會成自己是一個饑餓，被滿足的一個自體。雖然你饑餓，但是你想起你會得到滿足的一個自體。然后你會體會成客體是一個理想的，有回應(yīng)的客體。這里面體會到的情感是一種愛的感覺。
我們這張圖上面就用加號表達的是一種正面情感感受的客體關(guān)系配對。減號代表的是負面情感的客體關(guān)系配對。然后我們可以看到也許是會形成三這種客體關(guān)系配對，你哇哇的哭，父母好象拗不過你，就來滿足你。如果嬰兒發(fā)現(xiàn)用力使勁的鬧，就可以讓父母來滿足我?？赡軙纬蛇@么一個客體關(guān)系配對，一個有利的控制性的自體，將對方理解成一個弱的像奴隸一樣的客體。中間是情感的暴怒，也不一定是這種情感，也許是其他的情感，就看那個情境實際激活了怎樣的情感。
這樣我們的嬰兒內(nèi)心世界就不斷的形成各種客體關(guān)系配對，他們之間還沒有整合。
隨著兒童的這種發(fā)育，他會開始一些初步的整合。初步的整合是一個不全面的，是一種全好或全壞的這種整合。好的和好的都放在了一起，壞的和壞的都放在了一起，這張圖上所示，壞的自體感覺和壞的客體感覺都放在一起，好的自體感覺和好的客體感覺都放在了一起，他們中間是隔開，并不是整合的。這也是非好即壞，非黑即不白形成的原因。內(nèi)心要么是好的，要么就是壞的。他們好和壞之間他們還沒有聯(lián)系。
對于邊緣人格組織，他們就是在這個階段，好和壞不整合，分裂的。
隨著進一步的成熟，就會開始進行整合，好的和壞的會整合在一起。你會更全面的認識自己，也會更全面的認識他人，矛盾的東西也能更好的去容納，比如說去引導(dǎo)自己有一定的能力，但是也存在一些局限等等。這兩方面你能放到一起，屬于自己的一部分，比較好的接納。對客體，對別人也是會有這樣子一個比較全面的認識。這種全面的認識就會是一種比較客觀的認識，他對在遇到各種環(huán)境，他也能比較好的相應(yīng)的去應(yīng)對。
這里邊我們看到自我已經(jīng)形成了一個比較完整的凝聚的統(tǒng)一的認識，對別人也會不同的人你也會比較形成一個比較客觀的對應(yīng)的一些表象，一些認識。這就是客體關(guān)系理論所理解的一個人格發(fā)展這么一個階段?？腕w關(guān)系也認為一個人的內(nèi)心世界就是體現(xiàn)在他內(nèi)心的這種客體關(guān)系的影響，是什么客體關(guān)系，是以前形成什么客體關(guān)系在影響著你的內(nèi)心生活。
所以我們可以看到，因為邊緣人格組織是停留在分化微整合的階段，非好即壞，他們的內(nèi)心所體現(xiàn)出來也是非好即壞，不穩(wěn)定，他們就是好和壞不能重疊在一起。
這里也涉及到一個自我覺察能力或者是觀察型自我或者是自我反思能力，反省能力，對于邊緣人格來說，因為他本身對自己的認識，對他人的認識都是比較偏激，不完整的。所以他這種自我覺察的能力，也是比較差的。原先的經(jīng)典精神分析是建立在這個人是有比較好的自省能力的基礎(chǔ)上面的。所以回頭發(fā)現(xiàn)經(jīng)典精神分析用在這，這個嚴重的人格上面就會覺得很累。你的解釋給出去，好象就是沒什么用，因為他們覺得就是這樣子，并不會引發(fā)他們的這種自我反思。
比如說如果你給一個神經(jīng)癥人格的說，解釋移情，好象現(xiàn)在體驗我的感覺就好象你將我體驗成了你母親那個樣子。這個解釋對于神經(jīng)癥患者來說，可能他會有一個比較好的回饋，明白。他并不是很客觀的看待你，將母親的感覺轉(zhuǎn)移到你身上。而如果對一個邊緣性人格來說，你這樣的解釋可能會讓他覺得就是這樣子，你現(xiàn)在就是像我母親這樣子對待我。并沒有覺得他是在扭曲你，他覺得你就是在如他母親那樣對待他，所以他是有理由生氣等等。
那對于我們所說的高水平人格障礙組織或者說我們用神經(jīng)癥人格水平組織來說替代。對于神經(jīng)癥人格水平來說，就會是這樣子。他大部分已經(jīng)整合了，但是還留一些未整合的。所以每當這類患者遇到這部分未整合的情境的時候，他就會表現(xiàn)出問題來。
人格水平或者說神經(jīng)性水平他們大部分都是比較適應(yīng)的，只是在某些方面，在小部分未整合的部分他們就會表現(xiàn)出比較刻板。用一些不是很靈活，很適當?shù)男袨樵趯ΥＮ覀兏咚饺烁裾系K的一個特點，它是一個僵化的在自體方面會表示比較僵化。用一些不適應(yīng)的一些人格特征。在其他整合方面發(fā)現(xiàn)這類人還是蠻好的，但是這方面未整合的，他怎么會有一些不行呢。
這里一部分未整合就代表他這一小塊還沒有被主體自我所接納，還是跟主體自我有沖突的。所以是被主體自我排斥在意識之外的。這種排斥就是防御機制。這種防御機制我們說成主要這里我們的高水平人格，神經(jīng)癥水平人格主要是用壓抑的防御機制。但是他也有一小部分運用分裂的防御機制。
壓抑和分裂他的一個簡單區(qū)別就是壓抑就是完全始終被排除在意識之外。分裂他并不是完全排除在意識之外，他可以在不同時間段進入你的意識，一會體驗這一部分，過會又體驗到分裂的那部分。分裂的都可以進入你的意識，只是他不同時進入你的意識。非好即壞，他一壞會覺得自己是比較好的?？赡芤粫龅侥硞€情境又會覺得自己比較糟糕，好的時候他就意識不到自己原先存在不好的地方。覺得很糟糕的時候就完全忘了自己好的方面，就覺得自己是很糟糕的。好和壞都可以進入他的意識，不過他沒有同時進入他的意識，這就是一個分裂方式的。
我們神經(jīng)癥人格水平或者是高水平人格障礙來說，我們主要是用壓抑的防御機制。等一下會講怎么樣將壓抑的部分來浮現(xiàn)出來。所以其實我們這套理論是和經(jīng)典的精神分析是有很多的相同之處，理念有很相同之處。我們將那些驅(qū)力放到了客體關(guān)系中去講，這個驅(qū)力是體下在客體關(guān)系中間的。
比如說我們表現(xiàn)的經(jīng)典精神分析，精神分析就是要在通過治療時中間出現(xiàn)的移情，來訪者要對咨詢師產(chǎn)生移情，通過這個移情將他的潛意識沖突內(nèi)容再現(xiàn)出來，然后對這個移情開始工作，然后修通。如果用我們DPHP他還是這套理念，只不過潛意識還是體現(xiàn)在客體關(guān)系里面。他原先的一個自我表象或者是被壓抑的沖突的部分它自然是代表著一個自體表象以及對應(yīng)的一個客體表象。這個配對開始在你咨詢師里呈現(xiàn)，也許是客體表象投射給了你，你們形成了這么一個客體關(guān)系配對，開始對他進行討論。
比較簡單的說他也可能將自己的自體表象投射給你，他擔當了一個客體表象這么一個角色，你們形成一個反轉(zhuǎn)的客體關(guān)系配對。至少這里面你們之間的關(guān)系體現(xiàn)出了他被壓抑的沖突性的內(nèi)容。我們將原先被壓抑的驅(qū)力情感放到客體關(guān)系中間去理解，他是人與人之間發(fā)生的。這種驅(qū)力必然是在人與人之間體現(xiàn)出來。被壓抑的內(nèi)容就是被壓抑的客體關(guān)系。潛意識，意識化就轉(zhuǎn)換成了將潛意的客體關(guān)系意識化。
右邊這張圖，我們這類來訪者他已經(jīng)形成了一個比較整合的主體的比較凝聚性的完整的一個客體關(guān)系，客體表象。但是他有一部分還是被分裂在外面，我們稱之為沖突性的客體關(guān)系。這個被分裂在外面，主要是用防御以及用壓抑的防御機制，也有一部分是采用分裂的防御機制。而且這種沖突性的客體關(guān)系配對，他可能是一層一層的，不僅僅是單單的一層。或者說沖突性客體關(guān)系，一可能外面還有一層沖突性客體關(guān)系，二這樣子的話也許后面還有沖突性客體關(guān)系三。我們這個分析是一種由淺入深，我們先是探索他這個主體客體關(guān)系，他的主要的自我意識是什么樣，主要跟人際關(guān)系他內(nèi)心世界的認識和形象是什么樣子，主要的客體關(guān)系的模式是什么樣子的。
探討這方面以后，會不斷去逐步的涉及到，跟他所防御的那套沖突性客體關(guān)系一，一部分沖突性客體關(guān)系一比較好意識到、覺察到、接納以后、整合以后就可以讓更下一層的東西更容易浮現(xiàn)上來。究竟他下面有幾層呢？每個人都不一樣，主體也會不一樣。
我們就可以用這張圖來總結(jié)一下我們剛才前面的那些內(nèi)容，怎么去理解一個人高水平人格障礙他的問題。我們首先說這類人高水平人格障礙他的表現(xiàn)是什么樣子或者說神經(jīng)癥人格障礙它的表現(xiàn)是什么樣子的。首先他正面的方面是總體自我感比較穩(wěn)定。他的人際關(guān)系，也能建立人際關(guān)系，他的人際關(guān)系也是比較穩(wěn)固的，他也有追求目標，也可以形成追求的目標，這個目標也可以比較長期，也能持續(xù)的工作，整體上是比較好的。但是他在某些方面就會存在一些問題，相對于它前面的整體上面來說，他只是在某些方面，一小部分方面。比如說他雖然能形成人際關(guān)系，友誼。但是他在形成親密關(guān)系上面就會存在一些問題?；蛘哒f對這個友誼他還不滿意。還有可能他的工作水平和實際的能力不相符，他總很難去完全發(fā)揮他的實際的水平。他是會過度的工作狂，過度的投入廣泛而忽略了人際關(guān)系?；蛘咚y以尋求或者是利用幫助，很難去請求幫助，這部分往往是會和我們的自戀相關(guān)。因為自戀的人往往不太會尋求幫助，總體上來說這個人自戀問題不是很嚴重。
首先他自我的能力是比較強的，基本上大部分的問題他自己都能解決。但是每個人他不可能完全解決所有的問題，所以他必然是需要別人的幫助。但是當他需要別人合理幫助的時候，他就很難去尋求幫助?；蛘邉e人給他幫助，他也不太好，會去利用好。這人會覺得自己好象難以發(fā)揮能力，經(jīng)常有焦慮，抑郁，然后會體會到不快樂，生活滿意度不高。
這個是表面的現(xiàn)象，表面的現(xiàn)象在我們這套DPHP模型里面他背后的假設(shè)是什么呢？他的假設(shè)是這個人在這些方面存在僵化，不靈活，不恰當?shù)倪@種人格特征。這個人格僵化，這種不靈活，這種不恰當?shù)娜烁裉卣饔质窃趺葱纬傻哪兀肯旅姹澈笥质窃鯓拥囊粋€更深的問題呢？我們說是他還存在局部的無意識沖突。不過我們僅說到是局部的無意識沖突，就可以說成這是按經(jīng)典精神分析去理解。如果我們把這個無意識沖突套用客體關(guān)系配對去理解的話，就可以DPHP，我就說成是沖突型客體關(guān)系。
所以正是因為這個人在某些方面存在沖突型客體關(guān)系，導(dǎo)致這個人在某些方面的人格僵化，不靈活或者說不恰當。這種人格的不靈活、不恰當，僵化，導(dǎo)致他整體上還可以，就是在某些方面，他還是會存在一些問題。人往往會說這類人弗洛伊德說愛和工作，實際這類人格他還難以完全的愛和工作。所以我們這類人群他也是往往是體現(xiàn)在這兩方面，他很難剛才所說在親密關(guān)系上面還會存在哪一些問題，難以完整的去體會愛。工作上面難以完全發(fā)揮他的能力，我們還會說一個經(jīng)典的俄期（音）沖突就是一種競爭的沖突，會害怕競爭。都是我們這類人群，我們高功能人格水平的這些人群或者說神經(jīng)癥水平人格的人群他的一些典型的癥狀所體現(xiàn)的方面。
或者說他們在大部分方面是比較好的，只是還不能足夠的好。那如果我們從這方面來理解，我們是說這個人的問題是說他內(nèi)心還存在某部分東西，跟他主體是沖突，是不被接納的。沖突的他用一種以前的形成的一種僵化的防御機制在防御著，這個防御機制已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)在他的環(huán)境，他的人生了，但是他已經(jīng)形成了習慣了。所以他就體現(xiàn)出來這些癥狀，僵化。所以如果我們要從底部去入手，幫他能解決他不被接納的這部分東西。解決就是首先要對這部分要有覺察，這部分是被排除在意識之外的。覺察之后，你還要接納，本身他就是不被接納，所以他有一個修通接納的過程，如何讓他能接納。
他能接納這部分以后，他的可防御就可以松動，不用那么急于排除在意識之外，也不用原先的那套防御機制。這個人就開始有所松動，靈活的用一些更適當?shù)姆烙鶛C制?？梢詮姆烙鶛C制來說，我們來講這個人的修通。如果從結(jié)構(gòu)改變來說，我們是說要將這被排除在外的沖突性客體關(guān)系，這是我們客體關(guān)系理論假設(shè)的人格結(jié)構(gòu)的磚塊。這部分被排除在外，你要將他整合回來。
首先也是先要意識到這一部分，讓他能被接納，接納以后被整合。所以怎么樣意識到他呢？往往是通過移情，他的這部分在咨詢師里面在跟你的關(guān)系里面，表現(xiàn)出的這部分沖突的客體關(guān)系。治療師你對這方面有敏感性，他以前和來訪者生活中，以前他所體驗到不一樣的方式來對待這部分沖突性的客體關(guān)系。首先你能接納住他。你能接納住他之后，老來訪者也能接納住他，可以愿意去探索他。
來訪者探索和接納形成，更強的內(nèi)省能力也促成了更強的容納力，也逐步形成一種整合的能力。這樣子這部分就被收回來了，被壓抑的被分離在主體之外，被排除在主體之外的這部分內(nèi)容也被收回來了。從結(jié)構(gòu)層面來說，這部分的結(jié)構(gòu)就被改變了。這就是我們的治療目標，就是這樣的部分，沖突性的東西我們要收回到主體意識里面。怎么收回呢？就是要通過自訪關(guān)系，激活移情，然后移情這部分沖突性的東西就在移情里面體現(xiàn)出來了，活化出來了，然后在移情進行工作，促進內(nèi)省，促進接納，逐步的收回。收回他是一個很長期的過程，不會一下子收回，需要不斷的呈現(xiàn)討論。
這里我們也看到修通、治愈，他并不僅僅是一個潛意識、意識化的過程，潛意識、意識化這是第一步。很重要后面就是有內(nèi)省，還有能接納。你能意識到，如果你不接納，那也并沒有治愈，并沒有很好的效果。真的接納就是真的將他變成自己的一部分，這就和自己協(xié)調(diào)的一部分。而不僅僅是理性上的一種認識，接納。
自己的原先的主體系統(tǒng)形成一致，形成一個新的協(xié)調(diào)的系統(tǒng)。要形成一個新的協(xié)調(diào)的系統(tǒng)，它必然是一個長期的過程。后面我講講基于治療的目的以及我們剛才病理的理念以及治療的原理，我來簡單講一講它的策略、原則、治療策略以及每一次咨詢大概要做些什么事情、步驟、戰(zhàn)術(shù)。我們從策略上來說，整體你的治療就是按四步走，第一步就是定義主導(dǎo)的客體關(guān)系，這個相當于我們剛才那張圖上面已經(jīng)形成的一個主體的一個大的橢圓。就是他主要的自我認識以及對別人的認識。
這部分的探討會慢慢的觸及到他防御的那部分客體關(guān)系。我們說因為我們這套療法是針對有限治療目標，我們來看看這個沖突性客體關(guān)系跟我們的治療目標是不是一致的。如果是我們治療目標背后的那個沖突性客體關(guān)系，沖動性內(nèi)容呢，我們就對這部分，第四部分修通。就是我們整個療法的一個策略，就是分這四個階段。
這個策略我們會去分解到每一次，每一次你具體到做些什么，我們很難做到第一次咨詢做什么，第二次咨詢做什么，第三次咨詢做什么，我們不是安全安排?；诳傮w的策略，我們每次咨詢中間大概是做些什么呢。
每次一般都是識別一個優(yōu)先主題，對于我們這類人群來說他一般一次咨詢主要涉及到一到兩個主題。我們要識別一個優(yōu)先的主題，優(yōu)先主題往往和來訪者情感比較多的一個主題，體現(xiàn)出他的情感稍微強一點的一個主題。第二次來訪者可能一次里面呈現(xiàn)好幾個主題。在一次咨詢里面第一步確定他優(yōu)先主題，先談什么。第二步是定義沖突，他是否體現(xiàn)出某些沖突。如果你發(fā)現(xiàn)沖突了，就可以進入第三步，系統(tǒng)性的去分析這個沖突，這種分析也是由淺入深。
由近即遠，我們往往是討論當下的一些浮動，里面體現(xiàn)的動力。我們并不急于討論他這個跟他以前的生活經(jīng)歷是怎樣的。他說先出來的跟以前的重要人物的移情或者說起源學的解釋，我們并不會立刻涉及到。我們更多就是關(guān)注現(xiàn)在，現(xiàn)在所激活的。我們這種探索的是由近即遠，由淺入深。這四步就是我們策略的前三步。
整個戰(zhàn)術(shù)就是前三步在不斷的滾動，不斷的反復(fù)，不斷的滾動，然后再不斷的反復(fù)，不斷的滾動，不斷的探索中間，促進不斷的內(nèi)省，不斷的接納，不斷的整合，然后這個過程就慢慢的達成修通。所以我們的修通他往往是一個建務(wù)的過程，修通是一個過程，到時候可能就水到渠成了，就說修通了。
這個就是我們這套療法他針對這個目標所進行的策略以及每次咨詢的每一個戰(zhàn)術(shù)。
當然這只是簡單的理念，還涉及到很多很細的內(nèi)容。第一次使用這個平臺的一些不熟練，局限性，可能只能暫時講這些東西了。如果給大家好象留下很多的困惑，大家請多包涵，我講課水平也是有限。
我們下面繼續(xù)進行一段討論。
討論環(huán)節(jié)：
問：沖突型客體關(guān)系是怎么導(dǎo)致僵化人格的呢？朱老師
朱一峰老師：首先我們所說的沖突性客體關(guān)系，他不被主體所接納的。既然他不被主體所接納，我們就是要想辦法把他排除在外。怎樣排除在外呢？就是要通過防御機制排除在外。這個防御他是由以前的生活經(jīng)歷所形成的，形成一種習慣。但是這是先于以前的，但是這套防御機制現(xiàn)在已經(jīng)是時過境遷了，他不一定適應(yīng)現(xiàn)在了。他的能力已經(jīng)提高了，但是他還并沒有采取與他能力相應(yīng)的機制。或者說環(huán)境可能已經(jīng)變了，但是他還是在用以前的那套模式，我們就說成他是一種僵化的。
問：高人格如何進行整合，那種非好即壞的，能請老師舉例說說嗎？謝謝！
朱一峰老師：非好即壞這就是一個基于分裂的，對于高水平人格來說你只需要跟他討論分裂也是相對來說比較好討論的。因為他這種容納能力本身就是一個比較強的，他這種自我反思能力也是比較強的。所以當然并不是說你去告訴他你哪兩個部分分裂者非好即壞，他這兩部分都呈現(xiàn)出來以后，當然可能并不是會在一次咨詢里面一起出現(xiàn)?？赡苁乔懊鎺状巫稍兝锩娉尸F(xiàn)了一方面，可能在另外后面幾次又有另外一方面。咨詢師如果足夠的靈敏的話，可能會捕捉到他這種沖突，分裂這兩部分。然后你可以解釋性的將他們聯(lián)系起來，告訴他這兩種分裂的方面，看他的反應(yīng)，跟他討論。開始對自己這兩部分有意識之后，他會逐漸在生活中也有意識去意識到這兩方面的習慣性的反應(yīng)，他就會逐步將這兩部分來進行整合。另外一部分來說雖然說非好即壞，但是對我們這類高水平人格來說，他會有一個主要方面。主體上比如就是一個白的，主體上認可是一個白的，有些情境里面就會被激活。對于變異性人格來說同樣是分裂，對于他們?nèi)フ系脑捑蜁芾щy。首先他們的反思能力是比較差的，自我覺察能力也是比較差的。讓他們?nèi)ド钪腥ルx開你的咨詢，離開咨詢師，生活中開始對這方面有意識，也是會比較慢的。覺察是修通的第一步，就是要能接納，然后開始慢慢的整合。可以自我修通了嗎，沒有一個方法可以自我修通，我們只能說我們在不斷的覺察、接納、反思中間我們就不斷的覺察、接納、反思，整個過程比較修通。
問：老師能不能講個案例把這個方法的理念和實操串一串
朱一峰老師：操作我肯定是很難通過這點時間來告訴大家是怎樣子操作，我們只能呈現(xiàn)出他大概是一個怎樣的策略或者是修通過程。所說的高水平人格障礙，高水平人格障礙大部分是神經(jīng)癥人格障礙。
問：謝謝老師，如果覺察了，可以自我修通嗎？
朱一峰老師：這里面很重要的是要體現(xiàn)出咨詢師的覺察和接納，雖然來訪者他的自我覺察能力以及反思能力、反省能力是比較強的，但是在沖突的部分他真不會這些功能下降，這時候就要借助你咨詢師來實現(xiàn)這部分的功能。修通自然是涉及到自我認知的改變，對于我們這類人格來說它的主體意識已經(jīng)形成了，他只是在某一部分，某一方面得到了進一步完善。
問：老師，是否完成一個咨詢目標，修通一個目標以后，才可以進行下一個？
朱一峰老師：這個也不一定，如果來訪者可能覺得修通的差不多
，他不需要完全的修通。他想轉(zhuǎn)達另外一個話題，你們可以一起討論。如果覺得轉(zhuǎn)換是可以的話，并不是主抗的話，也可以轉(zhuǎn)換到另一個目標上去。我原先準備了一個案例，可能時間限制，可能沒有時間討論。
三張PPT是呈現(xiàn)的一個案例。他的案例的來訪者她來的是親密關(guān)系的問題，在跟這個男人交往或者中間她會體會到這個男人對她有一些退縮，有一些挫敗的感覺。會進入一種抑郁的狀態(tài)。經(jīng)過討論，我們這里只是簡單說說，咨詢不是這么很快，也不是咨詢師猜想出背后的東西。我們只是現(xiàn)在簡單的來說一說?？赡軙?jīng)過另外一次討論，他會呈現(xiàn)出其實這個女性是有追求者的。對這些追求者她沒什么感覺，反而她會有一種沖動想要去挫敗這些追求者的沖動。這里我們可能會看到這個女性在尋求讓她感覺是有力量的男性的認同，感覺是有力量的男性所喜歡。對一些比她差的對她的愛慕者，對她愛慕的男性她沒有感覺，反而是鄙視他們的一些沖動。所以可能在這里邊體現(xiàn)出了這個人的兩極分化方面一方面他對別人的鄙視挫敗，他感覺有挫敗感，別人的拒絕挫敗感。另外一方面他也會去挫敗別人。
這部分的整合是可以去討論可以促進他認識到自己的這種復(fù)雜的層面。這里也會體現(xiàn)出他對被拒絕的那種接納，被拒絕里面可能體現(xiàn)出他有一個糟糕的自我感覺。糟糕的自我部分的不接納，開始跟大家來討論他的這兩方面的現(xiàn)象以后，可能會促進他對自己這一部分的不再那么的排斥，不再那么的防御或者說接納性的會相對提高。
當這個接納性相對提高以后，如果再去討論的話可能會發(fā)現(xiàn)，他可能背后可能還體現(xiàn)著一種俄狄浦斯（音譯）的一些情結(jié)，他希望是靠自己的性魅力去吸引有力量的男性。同時還涉及到競爭層面，她為什么會去喜歡有婦之夫呢，就涉及到競爭，她希望打敗有婦之夫，他不愿意意識到，經(jīng)過討論這部分也會慢慢的浮現(xiàn)出來。
關(guān)于我的例子，大家可以去看一看美國的一部電影叫《飄》，亂世佳人，斯佳麗，我覺得整個電影她就是斯佳麗從我舉的例子上面，她的生活讓她逐步形成這么一個過程。就表現(xiàn)出是這樣子，她很漂亮，有很多追求她的人，但是她對這些追求她的人不屑一顧，沒感覺。她就會去喜歡一個另外一個比較成熟的已經(jīng)訂婚的男性，就體現(xiàn)出一種競爭。
問：DPHP是針對治療神經(jīng)癥人格和邊緣型人格的嗎？
朱一峰老師：是不是DPHP是針對治療神經(jīng)癥人格和邊緣性人格嗎？他是針對神經(jīng)癥人格以及一小部分輕度的邊緣性人格?？次抑鞍l(fā)過示例圖圖片，一小部分的邊緣性人格。我們說這個光譜并沒有一個絕對的一個界限，神經(jīng)癥人格和邊緣性人格沒有界限，是連續(xù)圖。究竟說神經(jīng)癥人格和邊緣性人格劃分到哪里？誰也說不清楚。他包括多少邊緣性人格，我們也很難去準確的說。說典型的神經(jīng)癥人格是適合用DPHP，是不太適合TFP的。我們自體心理學也并不是用來適合做神經(jīng)癥人格，適合神經(jīng)癥人格還是一定的精神分析，一個是我們提到今天的DPHP，當然可能還會有其他的。
問：請問老師案例中體現(xiàn)的竟爭是好還是不好？
朱一峰老師：競爭是我們必然會遇到的，所以說這里面沒有好和不好，這是他們能不能適當去面對這個競爭。就害怕競爭，有些是過度競爭。很多人往往是害怕競爭，權(quán)位人物的會懲罰。這種競爭會被別人所不接納等等，競爭這個層面來說如果你修通了以后，比較好的享受自己的成功。而害怕競爭的一方面就是害怕成功，成功了，比別人好了，比某個人好了，會得到對方的嫉妒，你覺得不應(yīng)該這樣子。
問：老師，dphp和tfp有些啥參考書學習嗎？
朱一峰老師：TFP已經(jīng)有中文的書，DPHP還沒有中文的書，英文的書有。TFP這本中文的書叫做《邊緣人格障礙的移情焦點療法》。這本書是很多書里比較難看懂的這本書，難度系數(shù)比較高的一本書。
問：老師，邊緣人格加強迫癥的母親會對孩子有什么影響呢，是療愈孩子還是建議母親去醫(yī)院治療……
朱一峰老師：邊緣人格加強迫癥的母親對孩子有什么影響呢？我并不是對兒童治療的，如果是一個邊緣性父母往往會培養(yǎng)出邊緣性人格的孩子。同樣自戀型人格父母往往會培養(yǎng)出自戀型人格的孩子。另外一方面我們要做一個區(qū)別，就是我們所說的邊緣性人格水平和我們另外DSM里面美國的診斷標準里面所說邊緣性人格障礙，這里寫一個區(qū)別。邊緣性人格水平是一個比較廣的概念，他會講很多癥狀。比如說人格障礙都會包括，都屬于邊緣性人格水平。既然說成障礙，人格問題比較嚴重。邊緣性人格障礙只是邊緣性人格水平中的一種，這里面還會包括自戀人格，受虐人格，我剛才那張圖里面有的。
另外有關(guān)于神經(jīng)癥人格和自戀人格他們這方面的一些特征、一些劃分，他們怎樣的形成，動力學的病理學以及他們治療中間要出一些什么。他們中間的一些特征，大家可以看另外一本書叫做《精神分析診斷》。是很好的一本書，不管你是治療會不會涉及做人格障礙的治療，都是一本很有佐饔得書個。里面是很多的臨床經(jīng)驗，對這兩部分人格水平講解區(qū)分特定也講的很好，大家可以去參考。
我們今天就到這里，謝謝大家的包涵。
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