蛛網(wǎng)膜下腔出血是出血性腦血管疾病的一種，是指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實(shí)質(zhì)出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。

一、分類

自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種

原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室和實(shí)質(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。

外傷性

二、病因

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 占50-85%，好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見(jiàn);

2、腦血管畸形 主要是動(dòng)靜脈畸形，多見(jiàn)于青少年，占2%左右，動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū);

3、腦底異常血管網(wǎng)病約占1%;

4、其他 夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。

5、部分患者出血原因不明，如：原發(fā)性中腦周圍出血。

三、臨床表現(xiàn)

1、可見(jiàn)任何年齡段

30—60歲間好發(fā)于動(dòng)脈瘤，女性多與男性

青少年患者多見(jiàn)于腦血管畸形者，50歲以上發(fā)病者多以動(dòng)脈硬化多見(jiàn)。

誘因 發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。

先驅(qū)癥狀

1/3的患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲透癥狀。

主要癥狀

突然起病，多以劇烈難以忍受的 頭痛開(kāi)始，可放射至枕后后頸部。常伴有惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解后進(jìn)行性加重?？捎卸虝旱囊庾R(shí)障礙及煩躁等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)東脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛、嘔吐后隨即昏迷出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。

5、腦膜刺激征

明顯的頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征和布魯律斯基征陽(yáng)性

6、眼底改變 可見(jiàn)在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血。

四、輔助檢查

1、影像學(xué)檢查

（1）頭顱CT 是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置

（2）頭MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)揮較大作用。

2、腦脊液檢查

通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF

3、腦血管影像學(xué)檢查

（1）、腦血管造影（DSA） ：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示

（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，但敏感性、準(zhǔn)確性不如DSA。主要用于動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。

（3）、其它

五、緊急處理

1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應(yīng)懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院就診；

2、盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；

3、盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；

4、轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化，隨時(shí)采取必要措施：

5、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療，.給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，并絕對(duì)臥床休息；

6、運(yùn)送過(guò)程中盡量避免震動(dòng)；

7、出血量大時(shí)可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液；頭顱CT或腰椎穿刺可確認(rèn)；

8、積極查找原因，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確認(rèn)后行手術(shù)根治；

9、隨時(shí)注意血壓變化；

10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張

六、治療

一般處理 監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動(dòng)及用力，保持大便通暢，可對(duì)癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。

對(duì)癥處理

1、降低顱內(nèi)壓 適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等

2、防止再出血

（1）安靜休息，絕對(duì)臥床4-6周；（2）控制血壓，患者可能因?yàn)閯⊥磳?dǎo)致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。（3）應(yīng)用抗纖溶藥物，以防動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手術(shù)消除動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的辦法。

3、防治腦血管痙攣

（1）維持血容量和血壓，必要時(shí)予膠體液擴(kuò)容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國(guó)外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。

（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。

（3）早期手術(shù)去除動(dòng)脈瘤、移除血凝塊。

4、防治腦積水

（1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥。

（2）內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)可行腦脊液分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以免加重腦損害。