自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

日子smh 2018-12-22

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概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于多種原因引起的腦血管突然破裂，使血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的綜合征。它并非是一種疾病而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科范疇，臨床將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率為每年10人∕10萬人，占急性腦血管意外的15%左右。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原因有哪些？
　　

半數(shù)以上自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，其余為動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（顱底煙霧?。┖脱翰〉龋贁?shù)病人原因不明。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多在情緒激動或過度用力時發(fā)病。

顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。常繼發(fā)腦血管痙攣和腦積水。

顱內(nèi)動脈瘤以先天性囊性動脈瘤為主，好發(fā)于40～60歲年齡段，動靜脈血管畸形好發(fā)20～30歲年齡段。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)

1、出血癥狀

發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛（自覺頭部有劈裂樣劇痛，分布于前額、枕部、或整個頭部，并可延至頸肩部）、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)煩躁不安、定向力障礙等。多數(shù)有意識障礙，嚴重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)死亡。腦膜刺激征明顯，常在后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕，動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時適當治療，部分病人可能會再次或三次出現(xiàn)再出血者約占本病的1/3。

2、腦神經(jīng)損害

常見一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動脈—后交通動脈瘤或基底動脈頂端或大腦后動脈—動脈瘤。

3、偏癱

在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱者約占20％。

4、視力視野障礙

蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷方法

病因診斷至關重要，為盡早去除病因提供最主要依據(jù)。突發(fā)起病，有劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙及出現(xiàn)腦膜刺激征是提示本癥的有力依據(jù)。

1、急性期頭部CT 診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血準確率幾近100％，顯示腦溝與腦池密度增高。出血后第一周內(nèi)CT顯示最清晰，1～2周出血則逐漸吸收。另外，CT可見腦(室)內(nèi)血腫，腦積水，腦梗死和腦水腫。加強CT還可顯示腦血管畸形和直徑大于1.0cm的動脈瘤。

2、數(shù)字減影血管照影（DSA）有較高的診斷價值。是診斷腦血管病的金標準，能及時明確動脈瘤大小、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無腦血管痙攣；動靜脈畸形的供應動脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。但有一定的創(chuàng)傷，經(jīng)濟費用較高。

3、最近幾年3DCTA（3DCT動脈增強血管照影）成為越來越廣泛應用診斷顱內(nèi)動脈瘤的主要手段。具有準確、無創(chuàng)，簡便、經(jīng)濟、快速等優(yōu)點。

4、頭部MRI 發(fā)病后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難查出。磁共振血管造影(MRA)是非創(chuàng)傷性的腦血管成像方法，對頭頸及顱內(nèi)血管性疾病可作為診斷的篩選手段。

5、腰椎穿刺對CT已確診的SAH不再需要；因為伴有顱內(nèi)壓增高的SAH，腰穿可能誘發(fā)腦疝。如為破裂動脈瘤造成的SAH，腰穿有導致動脈瘤再次破裂出血的危險。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療策略

1．自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血背后往往隱藏著致命的病因，必須及時、準確地進行診斷和有效治療。

2．盡早病因治療，如開顱動脈瘤夾閉或介入栓塞術，動靜脈畸形或腦腫瘤切除等。

3. 一般治療：出直急性期，病人應絕對臥床休息，可應用止血劑。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并應保持大便通暢。當伴顱內(nèi)壓增高時，應用甘露醇溶液脫水治療。

4. 控制再出血，防控腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥能夠大大降低病死率和致殘率，提高病人的生存質(zhì)量。

5. 絕對臥床休息，時間一般不少于1個月，并要注意控制情緒，避免精神激動和用力排便，盡量減少探視和談話。
預后

影響預后的因素很多，例如：

1、動脈瘤破裂出血入院時Hunt和Hess分級Ⅰ級和Ⅱ級病人總體預后優(yōu)于Hunt和Hess分級Ⅲ級至Ⅴ級病人。

2、治療方法與手段、病因不同差異較大。腦動、靜脈畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預后最佳，而血液引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血效果最差。動脈瘤破裂的死亡率在55%左右。動脈瘤破裂未經(jīng)手術夾閉，可再次發(fā)生出血，最常發(fā)生于第1次蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～10天，每天發(fā)生率為1%～4%。前交通動脈瘤再出血的概率最大，第2次出血的病死率為30%～60%，第3次出血者幾乎是100%。但在第1次蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～6個月再出血的危險性顯著降低，以后出血的病死率可能不會超過第1次出血的病死率?；颊叩哪挲g、性別和職業(yè)以及第1次發(fā)病的嚴重程度，對復發(fā)的可能性似無關聯(lián)，但高血壓可能增加其危險性。