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相關(guān)回顧 腦動(dòng)靜脈畸形（BAVM）是最常見的腦血管發(fā)育異常之一，病理學(xué)特征表現(xiàn)為由腦內(nèi)動(dòng)靜脈直接溝通的異?；窝軋F(tuán)(Nidus)。臨床上主要表現(xiàn)為腦出血、癲癇、頭痛和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。由BAVM引起的死亡率高達(dá)10%～15%，永久重殘率高達(dá)20%～30%，尤其好發(fā)于青少年，構(gòu)成了對生命健康的嚴(yán)重威脅。目前BAVM的主要治療方法包括手術(shù)切除、介入栓塞或立體定向放療。但是針對高分級(jí)出血型BAVM的合理治療仍然是當(dāng)前神經(jīng)外科面臨的巨大挑戰(zhàn)。眾所周知，Spetzler Martin分級(jí)III級(jí)以上的高分級(jí)BAVM的治療仍然具有巨大的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Spetzler-Ponce分級(jí)，B、C級(jí)患者手術(shù)后神經(jīng)功能障礙率可高達(dá)18%～32%，而單純介入的治愈率低，通常要結(jié)合放療進(jìn)行聯(lián)合治療。部分病人可以通過聯(lián)合治療得以治愈，但多次治療意味著患者要承當(dāng)多次風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，且治療周期長，治療期間仍有不小的再出血風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期的放療反應(yīng)也不容小覷。如何能有效治療徹底治愈此類BAVM，并盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥，始終是神經(jīng)外科努力的方向。如今復(fù)合手術(shù)室（Hybrid Operation Room）的出現(xiàn)，為其治療提供了一項(xiàng)新的選擇。在此，介紹一例由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科復(fù)合手術(shù)團(tuán)隊(duì)所進(jìn)行的一項(xiàng)左額側(cè)裂區(qū)巨大BAVM復(fù)合手術(shù)。該手術(shù)通過整合術(shù)前栓塞輔助、腦功能影像、術(shù)中神經(jīng)功能導(dǎo)航、電生理監(jiān)護(hù)、術(shù)中DSA等技術(shù)，充分利用復(fù)合手術(shù)的理念，達(dá)到治愈BAVM，同時(shí)保證手術(shù)安全性，保護(hù)患者神經(jīng)功能的目的。 該患者是一例男性青少年患者（為保護(hù)患者隱私，隱去姓名和年齡），入院前一月因頭痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)左額大型BAVM，伴有出血。2016年9月至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診，入院后行DSA檢查明確為一例累及側(cè)裂，位于左額的BAVM（Spetzler Martin IV級(jí)），主要供血來源于左側(cè)的ACA和MCA，有三處靜脈分別向矢狀竇和側(cè)裂引流。由于患者年紀(jì)輕，考慮其預(yù)期生存時(shí)間，顯然一次性設(shè)法治愈BAVM是最好的選擇。而在治療BAVM病灶的同時(shí)，保護(hù)患者的語言功能又是一大挑戰(zhàn)。我們通過完善術(shù)前腦功能影像（語言、運(yùn)動(dòng)Bold）并綜合血管造影圖像評估分析，認(rèn)為復(fù)合手術(shù)是可行的方案。2016年10月經(jīng)由復(fù)合手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療。開顱前，由田彥龍教授對BAVM進(jìn)行了Onyx介入栓塞，使其血供減少。通過將BAVM“降級(jí)”，減少術(shù)中出血。然后由朱巍教授對BAVM進(jìn)行開顱切除。在術(shù)中神經(jīng)功能導(dǎo)航的引導(dǎo)下，區(qū)分語言區(qū)和病灶；同時(shí)通過術(shù)中MEPs和SSEPs監(jiān)護(hù)保證手術(shù)切除過程中對于運(yùn)動(dòng)和感覺功能的保護(hù)。整個(gè)手術(shù)過程遵循BAVM的切除原則，首先辨識(shí)引流靜脈并予以妥善保護(hù)，然后在導(dǎo)航輔助下沿BAVM畸形團(tuán)周邊切開，耐心的離斷供血血管，逐漸將畸形團(tuán)松解，最后離斷主要引流靜脈后予以切除。對于BAVM血管構(gòu)筑的理解，安全、快速和徹底的切除技術(shù)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。最后，利用復(fù)合手術(shù)室即刻術(shù)后復(fù)查的優(yōu)勢，對手術(shù)切除程度進(jìn)行確認(rèn)，確保BAVM的治愈。該患者術(shù)中電生理監(jiān)測保持穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)良好，無失語，無偏癱，順利出院。
（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科宋劍平編輯整理，朱巍教授、田彥龍教授審校）
朱巍，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，畢業(yè)于原上海醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，并于2003年獲得復(fù)旦大學(xué)外科學(xué)神經(jīng)外科專業(yè)博士學(xué)位，師從我國著名神經(jīng)外科專家、中國工程院院士周良輔教授。2006年—2007年受學(xué)校公派，在美國加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院（University of California, San Francisco）腦血管病研究中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。并先后在美國Mayo Clinic，Barrow Neurological Institute，德國美因茲大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科等國際著名神經(jīng)外科中心訪問學(xué)習(xí)。2012年12月任華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師。自任職以來，在臨床醫(yī)療方面，每年獨(dú)立完成各類神經(jīng)外科手術(shù)約500例，且主要是復(fù)雜動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦干海綿狀血管瘤、復(fù)雜顱底腫瘤等大型高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。勝任各種神經(jīng)外科疾病診治的基礎(chǔ)上還主攻顱底外科微創(chuàng)手術(shù)、復(fù)雜腦血管病手術(shù)等本領(lǐng)域治療難度和風(fēng)險(xiǎn)最大的疾病，確立了一定的國際學(xué)術(shù)地位。 獲得或入選第十四屆上海市衛(wèi)生系統(tǒng)“銀蛇獎(jiǎng)”一等獎(jiǎng)、“新優(yōu)青”計(jì)劃等榮譽(yù)稱號(hào)和培養(yǎng)計(jì)劃。
田彥龍， 1996年畢業(yè)于原上海醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，神經(jīng)外科專業(yè)博士, 副主任醫(yī)師。 1996年至2004年主要從事神經(jīng)外科創(chuàng)傷急救工作和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及血管病的診治工作。 2004年起專門從事腦血管病亞?？乒ぷ? 重點(diǎn)從事各種腦血管疾病和脊髓血管疾病的介入診斷和治療工作。2012年7月至2014年1月赴新疆喀什進(jìn)行醫(yī)療援疆工作。曾多次赴歐、美、日、韓等國交流學(xué)習(xí)。對各種腦脊髓血管病的介入診斷和治療有較深造詣，同步掌握當(dāng)今世界各種最新神經(jīng)介入技術(shù)和材料的應(yīng)用。個(gè)人每年完成腦脊髓血管造影1000例次以上，腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦血管狹窄及各種脊髓血管疾病的介入治療300例次以上。 |
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