今天為大家分享一例來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院朱巍教授的內(nèi)鏡下侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈翼腭窩、上頜竇腫瘤切除術(shù)。點(diǎn)擊左下方“閱讀原文”，即可在線觀看手術(shù)視頻。

早在上個(gè)世紀(jì)50年代已有學(xué)者將內(nèi)鏡應(yīng)用于顱底手術(shù)，囿于照明條件和手術(shù)器械等限制一直發(fā)展緩慢。隨著設(shè)備制造工藝的進(jìn)步以及腦脊液漏修補(bǔ)技術(shù)的突破，本世紀(jì)初開始，尤其是近10年來，神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底手術(shù)中的發(fā)展十分迅猛，其應(yīng)用范圍從鞍底不斷拓展至鞍上、前顱底、斜坡和側(cè)顱底等。而頸內(nèi)動(dòng)脈的保護(hù)一直是內(nèi)鏡顱底手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，這里報(bào)道一例由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科朱巍教授和花瑋博士共同完成的神經(jīng)內(nèi)鏡下切除的侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的翼腭窩、上頜竇腫瘤。

患者為59歲男性，因右側(cè)面部疼痛半年入院，主要表現(xiàn)為上頜神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，卡馬西平等藥物不能緩慢。CT、MR提示右側(cè)上頜竇、翼腭窩區(qū)一腫瘤，增強(qiáng)明顯（如上圖）。術(shù)后病理證實(shí)為涎腺型癌（腺樣囊性癌）。具體手術(shù)過程見視頻，手術(shù)要點(diǎn)簡介如下：

1. 鼻道準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用縮血管藥物和抗生素，清理鼻腔。

2. 暴露：采用縱行切口，雙側(cè)鼻粘膜切開，雙鼻腔操作；中鼻甲切除，鼻中隔骨性結(jié)構(gòu)保留，備鞍底重建（該患者不需要）；打開蝶竇前壁，充分顯露各解剖標(biāo)志。

3. 腫瘤切除及神經(jīng)減壓：切開粘膜后即見腫瘤，分離腫瘤邊界，利用超聲刀CUSA減壓腫瘤，腫瘤外側(cè)有外展神經(jīng)，仔細(xì)剝離。

4. 海綿竇保護(hù)：腫瘤上方為海綿竇，將腫瘤從海綿竇中剝出，海綿竇出血用液體明膠等止血。

5. 頸內(nèi)動(dòng)脈顯露和保護(hù)：腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈，多普勒超聲可協(xié)助預(yù)判和定位頸內(nèi)動(dòng)脈，將腫瘤從頸內(nèi)動(dòng)脈上小心分離。

6. 止血。

內(nèi)鏡顱底手術(shù)在國內(nèi)多家醫(yī)院均已廣泛開展，目前經(jīng)鼻顱底內(nèi)鏡多主張雙鼻孔雙人四手操作。而手術(shù)室的合理布局也很重要，對(duì)于腫瘤較大、手術(shù)難度較高的顱底內(nèi)鏡手術(shù)，建議采用雙屏顯示，讓主刀和助手都達(dá)到人體力學(xué)最舒適狀態(tài)，從而更好地進(jìn)行手術(shù)配合（如上圖）。

實(shí)施經(jīng)鼻內(nèi)鏡下翼腭窩、上頜竇部位手術(shù)首先需要對(duì)該區(qū)域復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)具有充分的認(rèn)識(shí)。術(shù)中導(dǎo)航、多普勒的應(yīng)用對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈的辨認(rèn)和保護(hù)、腫瘤界面的判定以及避免海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)損傷很有幫助，對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)韌的腫瘤，內(nèi)鏡下CUSA使用也將大大增加腫瘤切除的效率。

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院花瑋博士編輯報(bào)道，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院朱巍教授主刀、審校）