腹腔鏡膽總管取石

腹腔鏡膽道探查術(shù)建立在LC手術(shù)基礎(chǔ)之上，隨著腹腔鏡、膽道鏡器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，為目前廣泛開展腹腔鏡膽道探查術(shù)創(chuàng)造了有利條件，腹腔鏡治療膽總管結(jié)石已逐步進入微創(chuàng)外科時代，如同LC已成為經(jīng)典標準手術(shù)方式。

一、適應(yīng)證

l、繼發(fā)性膽總管結(jié)石

2、原發(fā)性膽總管結(jié)石

3、膽道蛔蟲癥需手術(shù)治療者

4、膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎，生命體征平穩(wěn)者

5、膽總管結(jié)石并膽源性水腫性胰腺炎

6、無膽道狹窄之肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道鏡方便取出結(jié)石者

7、Mirrzzi綜合征

二、禁忌證

1、一般腹腔鏡手術(shù)的禁忌證

2、膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎，生命體征不穩(wěn)定者

3、膽總管結(jié)石合并急性出血壞死性胰腺炎

4、廣泛、復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石

5、伴發(fā)惡性腫瘤

三、術(shù)前準備

1、LCBDE圍手術(shù)前準備與LC基本相同。

2、特殊器械與設(shè)備：膽道鏡、膽管切開器、取石器械、持針器，腹腔鏡細彎無損傷分離鉗結(jié)石收集袋(可自制)，術(shù)中碎石設(shè)備、取石網(wǎng)籃、T形管、3-0～5-0可吸收線或無損傷縫線等。

四、麻醉、體位、消毒、鋪巾及穿刺置管與LC相同。

五、手術(shù)操作步驟：

1、首先完成LC。

2、解剖顯露膽總管

電凝鉤或剪刀縱形切開肝十二指腸韌帶漿膜，將漿膜向兩側(cè)推開，在肝動脈右側(cè)與膽囊管相連續(xù)之管道，即為膽總管。若有膽囊動脈橫過膽總管、肝總管前壁，在膽管左側(cè)分離膽囊動脈上鈦夾或結(jié)扎后離斷。為確保膽總管準確無誤，宜用細長針診斷性穿刺，抽吸膽汁。

3、膽總管切開

膽總管切開膽總管切開常用以下兩種方法：

助手鈍頭鉗將肝向頭端撐起，術(shù)者協(xié)助分離鉗向下扒十二指腸上緣漿膜，使膽總管保持一定張力，尖刀或鐮刀狀內(nèi)鏡手術(shù)刀縱形切開膽總管一小口，再用長剪縱形擴大切口1.0cm左右。若膽管壁出血，紗布壓迫數(shù)分鐘后一般可止血，若仍有活動性出血可用5.0無損傷血管縫線縫扎止血。若膽總管Ф＞1.5cm可用電凝鉤直接鉤開膽總管、肝總管，切開長度既要方便膽道鏡進入又要方便結(jié)石取出。若巨型結(jié)石，切開膽管長度較長，但上不能超過肝門隆突，下不能超過十二指腸上緣水平。

此種方法適宜膽總管擴張＜1.0cm者，縫合不易發(fā)生膽道狹窄。

4、腹腔鏡直視下取石鉗取石

結(jié)石未嵌頓于膽總管下端，大多可以通過取石鉗取出，為便于取出，取石時降低氣腹壓，以縮短腹壁與膽管距離。

5、膽道沖洗取石

導(dǎo)尿管插入膽總管、肝總管，鹽水加壓沖洗清除結(jié)石，對肝內(nèi)膽管小結(jié)石清除尤其方便。

6、膽道鏡探查膽道及取石

將膽道鏡接上冷光源，鹽水瓶接上沖洗管道，調(diào)焦，膽道鏡套入5.5mm轉(zhuǎn)換器從劍突下套管或直接從右鎖骨中線5.5mm套管放入腹腔。術(shù)者右手或左手持膽道鏡，助手吸凈膽汁保持術(shù)野清晰后撐起肝臟面。術(shù)者細彎鉗，提起膽管切口側(cè)壁插入膽道鏡，調(diào)節(jié)膽道鏡方向，若進入不順利，術(shù)者可用套有橡皮套輸卵管抓鉗協(xié)助膽道鏡進入。打開沖洗鹽水，先探查肝總管，再探查膽總管下端。發(fā)現(xiàn)未嵌頓可移動結(jié)石，邊加壓沖洗邊退鏡，結(jié)石將隨液體浮出膽管；若結(jié)石較大，可用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。若結(jié)石嵌頓可選擇采用以下方法：①活檢鉗咬碎結(jié)石使之松動，再取石網(wǎng)籃取出。②液電或激光碎石設(shè)備通過膽道鏡碎石后取出。③病人情況差，不允許長時間手術(shù)，可暫放置粗T形管，術(shù)后膽道鏡取石或碎石后取石或EST取石。

7、放置T管，縫合膽總管、肝總管

膽道鏡探查完畢，安放T形管，安放T形管大小根據(jù)膽管直徑及殘石直徑?jīng)Q定，T形管橫臂剪至1.5-2cm左右，經(jīng)劍突下套管放入腹腔，用彎細鉗提起膽總管切口右壁，左彎鉗夾住T形管直橫臂交界處。先將一側(cè)橫臂放入肝總管或膽總管，再將另一側(cè)橫臂放入肝總管或膽總管。放T管前最好切口上下兩端先各間斷縫合一針，以免放T形管撕裂膽管使切口擴大。3.0～5.0可吸收線或無損傷縫合間斷縫合肝總管、膽總管切口，針距1.5-2mm，邊距1-1.5mm進出針要一針而就，以免針眼撕裂。打結(jié)以外科三重結(jié)或四重結(jié)為妥。最后一針縫合往往最困難，為減少其難度，前一針縫合不要急于打結(jié)，以留出T管膽管之間一定間隙，便于最后一針縫合，還可避免誤縫T管。

8、T形管注水試驗

膽管縫合畢將T形管從穿刺孔拉至體外，T形管稍加壓注水，以檢驗?zāi)懝苁欠衤┠憽Ｈ裘黠@漏膽需補針但要避免誤縫T形管橫臂，若針眼滲漏可噴涂創(chuàng)面封閉膠或生物蛋白膠。T形管出口端上鈦夾暫時夾閉后放回腹腔，以免膽汁污染腹腔。

9、取標本

確認無膽漏及出血，取出腹內(nèi)紗布，結(jié)石收集袋及膽囊。

10、沖洗腹腔、腹腔引流

搖平體位，準備結(jié)束。