與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy, OC）相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有操作簡單、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、疤痕小、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)。近年來，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高和設(shè)備的升級，LC的安全性有了較大的提升，LC的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率已降至OC的水平；LC的適應(yīng)證穩(wěn)步擴(kuò)展，傳統(tǒng)的LC禁忌證，如急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹部手術(shù)史、肥胖等，正在被逐一突破。在一些專業(yè)的治療中心，LC已成為絕大多數(shù)膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
　　由于我國的醫(yī)療體制層級較多，水平發(fā)展不平衡，LC在我國廣大縣域醫(yī)院甚至部分地市級醫(yī)院開展得尚不普遍。其主要原因是醫(yī)師對這一技術(shù)缺乏系統(tǒng)性的掌握，醫(yī)患雙方對其安全性信心不足，致使難以順暢地由傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)向LC轉(zhuǎn)變。提升基層醫(yī)院LC的規(guī)范性和安全性，無疑是在我國全面推廣LC的重要前提。本文從技術(shù)層面的十四個(gè)方面，就如何做好LC做一較為系統(tǒng)的介紹。
　　一、適應(yīng)證和禁忌證的把握
　　的適應(yīng)證主要包括有癥狀或無癥狀的膽囊結(jié)石、非結(jié)石性功能障礙的膽囊炎、病情進(jìn)展傾向較為明顯的膽囊隆起樣病變、膽囊癌可疑者和膽囊管結(jié)石、狹窄等病變。對于初學(xué)者來講，適應(yīng)證應(yīng)限于靜息型膽囊結(jié)石的非肥胖患者，這類患者膽囊炎癥輕，膽囊三角區(qū)域無明顯粘連，術(shù)中容易分離和辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，手術(shù)安全性高。這對于初學(xué)者積累經(jīng)驗(yàn)和增強(qiáng)信心至關(guān)重要。
　　的禁忌證是一個(gè)相對的概念。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不同，禁忌證應(yīng)有相應(yīng)的差別。在開展LC的初期，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、肥胖、高齡、有上腹部手術(shù)史、妊娠等情況應(yīng)列為禁忌證，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提升和自信心的增加，可逐步放寬適應(yīng)證。
　　二、術(shù)前準(zhǔn)備
　　主要包括醫(yī)師方面、患者心理、麻醉（后述）、術(shù)前置胃管和尿管等方面的準(zhǔn)備。醫(yī)師方面，必須從思想上高度重視LC，徹底摒棄LC是小手術(shù)的觀念；根據(jù)患者的情況組織在技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)方面勝任的手術(shù)團(tuán)隊(duì)；心理準(zhǔn)備是要通過必要的科普知識(shí)教育，讓患者認(rèn)識(shí)到LC的必要性，減輕其對切除膽囊后飲食方面的顧慮。術(shù)前置胃管可避免術(shù)中胃和十二指腸脹氣，有助于肝門部視野的顯露。但麻醉去氮過程中，如果持續(xù)壓迫胃部，可有效地預(yù)防胃和十二指腸脹氣，這樣，在技術(shù)條件保證的前提下，可免除胃管的應(yīng)用。不過，對于初學(xué)者，建議常規(guī)應(yīng)用胃管行胃腸減壓，以利于肝門部的解剖和辨認(rèn)。在麻醉前排尿的前提下，尿管通常可省去，只是在手術(shù)時(shí)間較長時(shí)，考慮應(yīng)用。
　　三、麻醉準(zhǔn)備
　　從麻醉的視角對患者的耐受手術(shù)的能力進(jìn)行評估。麻醉應(yīng)選擇氣管插管[u1] 全身麻醉，以保證充分的腹肌松弛，建立和維持穩(wěn)定的氣腹。另外，可根據(jù)病情的復(fù)雜程度以及對手術(shù)時(shí)間的預(yù)估，選擇喉罩或氣管插管控制呼吸。通常情況下，LC可以通過喉罩控制呼吸來完成。
　　四、建立氣腹
　　建立氣腹的常規(guī)方法是閉合法，即在臍周做一皮膚切口，經(jīng)其用氣腹針穿刺腹腔，用注水法或氣壓水平和氣體流量判定氣腹針是否穿入腹腔內(nèi)。顯然，這一方法有一定的盲目性和風(fēng)險(xiǎn)性，最大的風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)腸穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)腸穿孔的發(fā)生率為0.22％，其中，55.8％為小腸穿孔，鞘管和氣腹針導(dǎo)致者占41.8％。另有一篇文獻(xiàn)綜述顯示，在696502例腹腔鏡手術(shù)中，28例患者在用氣腹針穿刺建立氣腹的過程中發(fā)生的腸損傷，其中17例為嚴(yán)重?fù)p傷，占總手術(shù)例數(shù)的0.0024％?？梢姡瑲飧贯樈飧箷r(shí)腸穿孔的發(fā)生率雖然不高，但由于該類腸穿孔不易在術(shù)中獲得診斷，難以獲得及時(shí)的處理，易致腹腔感染、敗血癥等嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。
　　對于有腹部手術(shù)史者，或存在腹腔粘連者，閉合法建立氣腹更易生腸穿孔等并發(fā)癥，宜采用開放法建立氣腹。方法是：在臍周切開皮膚15 mm，用電刀切開和鈍性分離相結(jié)合的方法，切開腹壁各層，開放腹腔并將鞘管放入腹腔。顯然，開放式方法具有直觀、風(fēng)險(xiǎn)小、進(jìn)氣速度快等優(yōu)點(diǎn)。但它需要更長的皮膚切口，逐層切開腹壁需要更多的外科操作。
　　五、建立腹壁通道
　　完成LC通常需要3個(gè)或4個(gè)腹壁通道，即三孔法或四孔法。三孔法的腹壁通道位置分別是臍周、劍突下10 mm和右鎖骨中線肋緣下20 mm，鞘管分別為10 mm、10/5 mm和10 mm。四孔法是在三孔法的基礎(chǔ)上，在右腋前線肋緣下20 mm處加一5 mm鞘管通道，由第二術(shù)者輔助操作。當(dāng)采用三孔法時(shí)，劍突下通道的位置可以適當(dāng)上移，這樣可以利用右手分離鉗的桿身抬起肝臟，使得膽囊三角的顯露更為容易。由于四孔法可輔助暴露，手術(shù)難度明顯降低。初學(xué)者或是遇到復(fù)雜情況的時(shí)候，應(yīng)采用四孔法。
　　近年來，出于美觀方面的追求，醫(yī)師們在嘗試著用更少的腹壁通道來完成LC。現(xiàn)今，經(jīng)臍單孔LC已成為腹壁無疤痕需求患者的常規(guī)術(shù)式。但這類手術(shù)難度較常規(guī)的LC明顯增大，風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。
　　六 腹腔探查
　　進(jìn)入腹腔后，應(yīng)對術(shù)前檢查提示的情況進(jìn)行有限的探查。如對于病毒性肝炎感染和肝硬化患者，應(yīng)取活檢？
　　首先，應(yīng)探查臍下切口下方臟器是否被氣腹針刺傷（此口的鞘管也是盲插的）
　　七、顯露膽囊三角
　　顯露膽囊三角是LC的關(guān)鍵步驟，是妥善處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈的基礎(chǔ)，其技術(shù)要點(diǎn)主要包括：
　　1、分離膽囊周圍粘連
　　鈍性分離膽囊與結(jié)腸、十二指腸和幽門區(qū)域可能存在的粘連。盡量避免用電鉤分離，以免對上述器官形成電流傳導(dǎo)性損傷。
　　2、顯露膽囊三角的膽囊管邊界
　　向外上方提起膽囊體部，沿著膽囊壺腹和膽囊管的下緣向膽總管方向分離，直至接近膽總管，并能夠判斷膽囊管根部的位置，不要求分離和顯露膽囊管匯入部。
　　3、顯露膽囊三角的肝總管邊界
　　用抓鉗抓住膽囊壺腹和膽囊管的匯合部，向外下方牽引，術(shù)者用右手彎鉗向上推舉肝方葉，沿膽總管的前面向肝門部剝離漿膜，即可顯露肝總管，并能夠勾勒出膽囊三角的范圍，為下一步安全地處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈劃定操作范圍。
　　八、處理膽囊管
　　妥善處理膽囊管是預(yù)防膽管副損傷的前提。其技術(shù)要點(diǎn)主要包括：
　　1、分離膽囊三角前腹膜
　　用抓鉗抓住膽囊壺腹和膽囊管的匯合部，向外下方牽引，使膽囊三角的面積增大，膽囊三角前腹膜的張力增加，并使膽囊管與膽總管的方向接近垂直，然后，從壺腹和膽囊管的交界處開始，沿著膽囊管的上緣，向膽總管方向分離膽囊三角前腹膜，直至膽囊管淋巴結(jié)。
　　2、顯露膽囊三角后腹膜
　　用抓鉗抓住膽囊壺腹和膽囊管的匯合部，向內(nèi)上方牽引，顯露膽囊三角后腹膜，然后用電鉤自膽總管中部向膽囊床的外側(cè)緣方向分離。
　　3、游離膽囊管
　　在分離膽囊三角前后腹膜后，可較容易地用彎鉗經(jīng)膽囊管上方由前至后地穿過膽囊三角，通過輕柔的鈍性分離，可較充分地游離膽囊管。
　　4、鉗閉、離斷膽囊管
　　在處理膽囊管前，應(yīng)盡量能夠確認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管三者的解剖關(guān)系。然后，在膽囊管無牽引張力，且與膽總管垂直的前提下，在距離匯合處0.5 cm處施夾兩枚鈦夾或一枚可吸收夾，遠(yuǎn)端施夾一枚鈦夾后離斷膽囊管。注意：避免過度牽拉膽囊管，以免膽總管和肝總管成角，將部分膽總管誤當(dāng)作膽囊管一并結(jié)扎。有時(shí)膽囊管與肝總管并行較長，膽囊管游離部分較短，鉗閉有一定困難，此時(shí)，可謹(jǐn)慎地分離膽囊管和肝總管之間的粘連，游離膽囊管至適當(dāng)長度。
　　九、處理膽囊動(dòng)脈
　　由于膽囊動(dòng)脈的位置不固定、更隱蔽、不直觀，且數(shù)量可能為2條或更多，處理不當(dāng)會(huì)并發(fā)術(shù)中或術(shù)后大出血，其妥善處理是LC最難和最重要的一步，初學(xué)者當(dāng)應(yīng)重視。
　　時(shí)，并不強(qiáng)調(diào)要分離出膽囊動(dòng)脈，膽囊三角如組織較厚，粘連較重時(shí)，可通過縫扎的方式處理膽囊動(dòng)脈。而LC時(shí)，由于縫扎并不作為常用手段，分離膽囊動(dòng)脈后并進(jìn)行妥當(dāng)夾閉，具有必要性。在腹腔鏡小視野下，發(fā)出膽囊動(dòng)脈的肝右動(dòng)脈等大血管難以顯露，膽囊動(dòng)脈的起源血管更不易辨別，而且起源不同的膽囊動(dòng)脈在腹腔鏡下可能顯示為同一分布形態(tài)。這就要求術(shù)者熟知腹腔鏡下膽囊動(dòng)脈的變異，以指導(dǎo)LC術(shù)中辨別膽囊動(dòng)脈。
　　處理膽囊動(dòng)脈應(yīng)遵循以下原則：

　　1、分離、游離好膽囊管時(shí)，不急于離斷膽囊管。用適當(dāng)?shù)膹埩ο蛲庀路綘坷懩覊馗梗浞直┞赌懩胰?。打開膽囊三角前面的漿膜，觀察、確定膽囊動(dòng)脈的位置和走向，離斷膽囊管，分離膽囊動(dòng)脈，并夾閉離斷。

　　2、在分離膽囊管時(shí)，如發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈與膽囊管并行，或關(guān)系密切，在處理膽囊管時(shí)，可一并夾閉膽囊動(dòng)脈。

　　3、分離膽囊三角內(nèi)的結(jié)締組織時(shí)，特別是在尚分辨不出膽囊動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)用電鉤行細(xì)束分離、離斷，避免粗束離斷，離斷的要領(lǐng)是往近鏡側(cè)鉤起離斷。杜絕像處理膽囊床那樣，應(yīng)用電鉤向遠(yuǎn)鏡方向推壓并離斷組織。

　　4、當(dāng)在膽囊三角內(nèi)看不到膽囊動(dòng)脈時(shí)，不能輕率地認(rèn)為膽囊動(dòng)脈缺如。應(yīng)仔細(xì)查找膽囊三角殘緣和膽囊底部，看有無異常動(dòng)脈搏動(dòng)處，如發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈殘端，應(yīng)妥當(dāng)夾閉。

　　5、當(dāng)未見到膽囊動(dòng)脈，或其處理有不妥之時(shí)，術(shù)后Winslow孔處應(yīng)置引流管，萬一發(fā)生術(shù)后腹腔出血時(shí)，能夠早期診治。

　　6、當(dāng)膽囊壺腹和肝總管粘連致密，膽囊三角難以分離時(shí)，不宜強(qiáng)行解剖膽囊三角，更不宜強(qiáng)行尋找膽囊動(dòng)脈。此時(shí)，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）可最大程度地避免對于膽囊三角的分離，是一個(gè)安全的選擇。
　　十、切除膽囊
　　這一步驟較為安全， 可作為初學(xué)者的“入門教材”。但也有幾方面的要求，包括：

　　1、左手鉗保持好牽引膽囊的合適方向，避免膽囊扭轉(zhuǎn)，膽囊床間隙無法暴露；

　　2、左手鉗為膽囊床間隙提供適宜的張力，以利在膽囊與肝臟實(shí)質(zhì)之間的疏松組織間分離，避免分破膽囊，或因分離層面進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致肝臟出血和膽瘺；

　　3、注意可能存在的副肝管或迷走膽管，必要時(shí)鉗夾處理；

　　4、如果膽囊床炎癥重，或膽囊床深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，解剖性分離較為困難時(shí)，強(qiáng)行分離易引起肝臟出血，可選擇保留部分膽囊床的LSC術(shù)式，殘留的部分膽囊后壁用電灼破壞黏膜即可；

　　5、膽囊床電凝止血時(shí)，電鉤或電鏟應(yīng)與膽囊床“若即若離”，避免對膽囊組織形成撕脫；

　　6、對于較深的出血，壓迫止血更為有效。
　　如發(fā)現(xiàn)膽囊床有膽汁外溢及異常管腔有膽汁外漏時(shí)，均應(yīng)引起重視，考慮到有肝外膽管損傷或肝外膽管異位匯合的可能，對標(biāo)本認(rèn)真檢查，有可疑之處需及時(shí)開腹探查；對于膽囊切除后，術(shù)中短期檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍有遲疑的病例，小網(wǎng)膜孔處應(yīng)該常規(guī)放置腹腔引流以便于術(shù)后觀察，早期發(fā)現(xiàn)可能遺漏的小的肝外膽管損傷。
　　十一、取出膽囊
　　用膽囊抓齒鉗從10 mm 戳孔導(dǎo)入腹腔，夾住膽囊頸部或膽囊管，連同鞘管拔出腹壁。如結(jié)石較小和較少，很容易取出；如結(jié)石較大或較多，可先用吸引器吸出膽囊內(nèi)膽汁，然后擴(kuò)大切口，將膽囊取出。也可用卵圓鉗將膽囊內(nèi)的大結(jié)石夾碎取出后，再取出膽囊。如術(shù)中分破膽囊，或膽囊急性炎癥水腫、壞死，應(yīng)將膽囊放入標(biāo)本袋后取出。結(jié)石外溢入腹腔，應(yīng)仔細(xì)取凈結(jié)石，并沖洗干凈腹腔。
　　取出膽囊后，應(yīng)對膽囊標(biāo)本進(jìn)行全面的觀察，查找可能存在的意外膽囊癌。
　　十二、放置引流管
　　引流管放置與否，沒有原則性的指導(dǎo)意見。如果炎癥較重，或創(chuàng)面出血點(diǎn)較多，或?qū)δ懩胰堑姆蛛x不放心時(shí)，可考慮放置引流管。但研究表明，術(shù)后常規(guī)放置引流管可增加感染的發(fā)生率，延長住院時(shí)間，不提倡常規(guī)使用。
　　十三、關(guān)腹
　　在腹腔鏡直視下退出器械，拔除腹腔鏡鞘管，排空腹腔內(nèi)氣體。對10 mm或更大的戳孔，特別是存在老年患者、體重指數(shù)過高、手術(shù)時(shí)間長等高危因素時(shí)，應(yīng)作妥善的筋膜縫合，以防鞘孔疝發(fā)生。皮膚宜用粘合膠閉合。
　　十四、術(shù)后管理
　　如無特殊情況，LC術(shù)后恢復(fù)通常很順利。術(shù)后6個(gè)小時(shí)即可下床活動(dòng)。術(shù)后第1天即可全流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者的適應(yīng)情況，逐步過渡到普通飲食。術(shù)后第2天或第3天，可考慮出院。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，可逐步過渡到正常飲食。
　　如術(shù)后出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀和體征，應(yīng)考慮膽管損傷、腸瘺等可能；如出現(xiàn)心率增快、血壓降低等情況，應(yīng)考慮腹腔出血。對于潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極診斷，妥善治療。