2 事故歸因理論

事故是一種可能給人類帶來不幸后果的意外事件。為了防止事故發(fā)生，首先必須進(jìn)行正確的事故歸因，即弄清事故發(fā)生的原因，了解事故的發(fā)生、發(fā)展和形成過程。在此基礎(chǔ)上，研究如何通過消除、控制事故因素來防止事故發(fā)生，保證生產(chǎn)系統(tǒng)處于安全狀態(tài)。

2.1 事故歸因理論概述

事故歸因理論是人們認(rèn)識(shí)事故整個(gè)過程以及進(jìn)行事故預(yù)防工作的重要理論依據(jù)。歸納起來，主要經(jīng)歷了三個(gè)歷史時(shí)期。

2.1.1 單一因素歸因理論

20世紀(jì)初，資本主義世界工業(yè)生產(chǎn)已經(jīng)初具規(guī)模，蒸汽動(dòng)力和電力驅(qū)動(dòng)的機(jī)械取代了手工作坊中的手工工具。這些機(jī)械在設(shè)計(jì)時(shí)很少甚至根本不考慮操作的安全和方便，幾乎沒有什么安全防護(hù)裝置。工人沒有受過培訓(xùn)，操作很不熟練，加上長達(dá)11~13小時(shí)以上的工作日，傷亡事故頻繁發(fā)生。而面對(duì)廣大工人群眾的生命健康受到工業(yè)事故嚴(yán)重威脅的嚴(yán)峻情況，業(yè)主的態(tài)度是消極的。各地的訴訟程序也大同小異，只要能證明事故原因中有受傷害工人的過失，法庭總是袒護(hù)企業(yè)主。法庭判決的原則是，工人理應(yīng)承受所從事的工作中通?？赡芊绞降囊磺形ｋU(xiǎn)。

1919年英國的格林伍德（M. Greenwood）和伍茲(H. H. Woods）對(duì)許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人

較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，后來法默(Farmer）等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。

海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)海因里希的研究，大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。因而，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣，把工業(yè)事故的責(zé)任歸因于工人。從這一認(rèn)識(shí)出發(fā)，海因里希進(jìn)一步追究事故發(fā)生的根本原因，認(rèn)為人的缺點(diǎn)來源于遺傳因素和人員成長的社會(huì)環(huán)境。

隨著生產(chǎn)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大化、生產(chǎn)工藝的復(fù)雜化和操作過程的自動(dòng)化，機(jī)電一體化的自動(dòng)控制系統(tǒng)取代了人在生產(chǎn)過程中的操作；具有監(jiān)控功能的安全系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，取代了人對(duì)生產(chǎn)過程的安全監(jiān)管任務(wù)，使安全保護(hù)更準(zhǔn)確、更迅速、更完備，使主觀對(duì)生產(chǎn)過程的干預(yù)程度降低。因而人（主要指直接參與生產(chǎn)過程的人）的不安全行為的概率及其影響在減少，而物的不安全狀態(tài)的惡果在增強(qiáng)，人的不安全行為更多地凝結(jié)在物的不安全狀態(tài)之中。同時(shí)，人們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，人的兩重性或多重性行為受眾多難以預(yù)測(cè)的因素影響，人的可靠度（即不安全行為的可能性）極難達(dá)到較高水平。在這樣的背景下，人們提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。

    以物為主的事故致因思想，特別適用于物質(zhì)反應(yīng)過程較復(fù)雜、工藝過程自動(dòng)化的石油化工生產(chǎn)領(lǐng)域。目前，在石化流程的安全保護(hù)系統(tǒng)就是通過對(duì)系統(tǒng)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)因素的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和控制，實(shí)現(xiàn)一種使人的不安全行為不能導(dǎo)致事故的工作條件，即本質(zhì)安全條件。

2.1.2人物合一歸因理論

二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來了更多的危險(xiǎn)。另外，隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來的廣泛就業(yè)，使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問題的人之外，廣大群眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，企業(yè)主不能隨意地開除工人，這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。

人們對(duì)所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見解。一些研究認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故，是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。越來越多的人認(rèn)為，不能把事故的責(zé)任簡單地說成是工人的不注意，應(yīng)該注重機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。

軌跡交叉論認(rèn)為人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不完全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。

能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對(duì)傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)方面的一大飛躍。該理論認(rèn)為事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是，應(yīng)該通過控制能量，或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故。

與早期的事故頻發(fā)傾向論、海因里希因果連鎖論等不同，戰(zhàn)后人們逐漸地認(rèn)識(shí)了管理因素作為背后原因在事故歸因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因。但是，它們只不過是其背后的深層原因——管理上的缺陷的反映，只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

2.1.3系統(tǒng)歸因理論

20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們?cè)陂_發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。所謂系統(tǒng)安全思想，是指在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源，并采取控制措施使其危險(xiǎn)性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。

陳寶智教授 1992年提出的危險(xiǎn)源理論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。該理論認(rèn)為事故是由第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果，系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的原因。而不再強(qiáng)調(diào)人的不安全行為在事故致因中的直接作用。所謂危險(xiǎn)源(Hagard )是可能導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的潛在的不安全因素。不同的危險(xiǎn)源可能有不同的危險(xiǎn)性（某種危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的可能性）。由于系統(tǒng)中不可避免地會(huì)存在或出現(xiàn)某些種類的危險(xiǎn)源，不可能徹底消除系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源，也就不存在絕對(duì)的安全。

隨著系統(tǒng)論的提出和深入研究，人們把系統(tǒng)論引入安全科學(xué)，提出了一些重要的事故歸因辨證思想和理念。主要有事故歸因系統(tǒng)觀、事故歸因變化觀等。近年來非線性科學(xué)成為眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，其中的一個(gè)重要分支——混沌理論更是得到深入的研究和廣泛的應(yīng)用，作者把混沌理論的思想引入安全科學(xué)提出事故歸因的混沌觀點(diǎn)。認(rèn)為生產(chǎn)系統(tǒng)條件的微小變化都可能引起大量的能量意外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。安全無小事，生產(chǎn)系統(tǒng)中的每一個(gè)不合理因素都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生，“螻蟻之穴”可毀千里長堤，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、非線性相互作用的結(jié)果，在安全管理過程中不能忽視對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)的管理。

2.2 超自然歸因理論

在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神靈保佑。天意論是對(duì)事故原因的不可知論，在我國，早在戰(zhàn)國時(shí)期西門豹“河伯娶婦”的故事中，就對(duì)這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)生，人們?cè)谂c各種工業(yè)事故斗爭的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索事故發(fā)生的規(guī)律，相繼提出了闡明事故為什么會(huì)發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何防止事故發(fā)生的理論。

2.3 單一因素歸因理論

2.3.1 事故頻發(fā)傾向論

1919年，英國的M. Green wood（格林伍德）和 H. H. Woods (伍茲)對(duì)許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布（泊松分布、偏倚分布和非均等分布）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。在此研究基礎(chǔ)上，1939年，H. Farmer（法默）和Chamber（查姆勃）等人提出了事故頻發(fā)傾向(Accident Proneness)理論。所謂事故頻發(fā)傾向(Accident Proneness)，是指?jìng)€(gè)別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個(gè)人的內(nèi)在傾向。根據(jù)這種理論，工廠中少數(shù)工人具有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)的主要原因。他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。因此，防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預(yù)防事故的基本措施：一方面通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)等，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)；另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是比較安全的。

根據(jù)事故發(fā)生次數(shù)是否符合非均等分布，可以判斷企業(yè)中是否存在事故頻發(fā)傾向者。根據(jù)非均等分布，對(duì)于一個(gè)人數(shù)為N的工廠，發(fā)生x次事故的人數(shù)分布P(x)為

P（x）=N[]     （2.1）

式中， C—發(fā)生事故的人數(shù)；

       r—發(fā)生事故的次數(shù)，r=C·m；

       m—每人平均的事故次數(shù)。

該式是一種理論分布公式，實(shí)際應(yīng)用時(shí)計(jì)算很復(fù)雜，青島賢司給出如下的近似計(jì)算公式，用于判斷工廠里是否存在著事故頻發(fā)傾向者。

    設(shè)工廠里一年中發(fā)生過一次事故的人數(shù)為N_o，則發(fā)生事故的總?cè)藬?shù)N_s為

N_s=N₀                  （2.2）

由此公式可以導(dǎo)出發(fā)生事故總?cè)藬?shù)已知時(shí)，發(fā)生次數(shù)最多的人數(shù)。一年中發(fā)生n次事故的人數(shù)X_n為

X_n=N₀                           （2.3）

注意，上述公式中的事故次數(shù)沒有包括沒休工的事故。

    對(duì)于發(fā)生事故次數(shù)較多、可能是事故頻發(fā)傾向者的人，可以通過一系列的心理學(xué)測(cè)試來判別。例如，日本曾采用Uchida Krapelin Test（內(nèi)田一克雷貝林測(cè)驗(yàn)）測(cè)試人員大腦工作狀態(tài)曲線，采用Yatabe一Guilford Test (YG測(cè)驗(yàn))測(cè)試工人的性格來判別事故頻發(fā)傾向者。另外，也可以通過對(duì)日常工人行為的觀察來發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者。一般來說，具有事故頻發(fā)傾向的人在進(jìn)行生產(chǎn)操作時(shí)往往精神動(dòng)搖，注意力不能經(jīng)常集中在操作上，因而不能適應(yīng)迅速變化的外界條件。日本的豐原恒男發(fā)現(xiàn)容易沖動(dòng)的人、不協(xié)調(diào)的人、不守規(guī)矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人發(fā)生事故次數(shù)較多。

    據(jù)國外文獻(xiàn)介紹，事故頻發(fā)傾向者往往有如下的性格特征：

    ⑴ 感情沖動(dòng)，容易興奮；

    ⑵ 脾氣暴躁；

    ⑶ 厭倦工作、沒有耐心；

    ⑷ 慌慌張張、不沉著；

    ⑸ 動(dòng)作生硬而工作效率低；

    ⑹ 喜怒無常、感情多變；

    ⑺ 理解能力低，判斷和思考能力差；

    ⑻ 極度喜悅和悲傷；

⑼ 缺乏自制力；

⑽ 處理問題輕率、冒失；

⑾ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。

2.3.2 事故因果連鎖論

在工業(yè)安全理論基礎(chǔ)上，海因里希首次提出因果連鎖理論，用以闡述導(dǎo)致傷亡事故各種原因因素間及各因素與傷害間的關(guān)系，該理論認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列相互作用的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

在事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的結(jié)果是傷害（傷亡事故的場(chǎng)合），事故的原因包括三個(gè)層次：直接原因，間接原因，基本原因。由于對(duì)事故的各層次的原因的認(rèn)識(shí)不同，形成了不同的事故致因理論。因此，人們也經(jīng)常用事故因果連鎖的形來表達(dá)某種事故致因理論。

(1)傷害事故連鎖構(gòu)成

    海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖，即：

    a.人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。

    b.事故發(fā)生的原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

    c.人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。

    d.人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

(2)事故連鎖過程影響因素

    海因里希將事故因果連鎖過程概括為以下五個(gè)因素：

    a.遺傳及社會(huì)環(huán)境。遺傳因素及社會(huì)環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能形成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育、助長性格的先天缺點(diǎn)發(fā)展。

    b.人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機(jī)械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技術(shù)等后天的缺點(diǎn)。

    c.人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，可能再次引起事故的人的行為或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機(jī)的吊荷下停留，不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器，工作時(shí)間打鬧，或拆除安全防護(hù)裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護(hù)的傳動(dòng)齒輪，裸露的帶電體，照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。

    d.事故。事故是由于物體、物質(zhì)、人或環(huán)境的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的，出乎意料之外的、失去控制的事件。

e.傷害。由于事故直接產(chǎn)生的人身傷害。

海因里希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，如圖2－2所示。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心是防止人的不完全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不完全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。

以上理論都擯棄了不可知論的錯(cuò)誤，認(rèn)為人的不安全行為是產(chǎn)生事故的根本原因。這些理論從個(gè)別人、人的本質(zhì)以及管理人員（非直接生產(chǎn)人員）角度逐漸深化了對(duì)人的不安全行為在事故發(fā)生和發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用的認(rèn)識(shí)。然而這些理論又都不同程度上忽視或輕視了勞動(dòng)工具（包括生產(chǎn)設(shè)備）、勞動(dòng)對(duì)象、工作環(huán)境所固有的危險(xiǎn)性對(duì)事故的影響。

2.3.3 事故遭遇傾向論

第二次世界大戰(zhàn)后，人們認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。因此，不能把事故的責(zé)任簡單地歸結(jié)成工人的不注意，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，出現(xiàn)了Accident Liability（事故遭遇傾向理論），事故遭遇傾向是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。

許多研究結(jié)果表明，前后不同時(shí)期里事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與作業(yè)條件有關(guān)。例如，Roche （羅奇）發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，大工廠的場(chǎng)合相關(guān)系數(shù)大約在0.6左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動(dòng)條件的影響。P. W. Gobb（高勃）考察了6年和12年間兩個(gè)時(shí)期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：前后兩段時(shí)間事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與職業(yè)有關(guān)，變化在-0.08到0.72的范圍內(nèi)。當(dāng)從事規(guī)則的、重復(fù)性作業(yè)時(shí)，事故頻發(fā)傾向較為明顯。

A. Mintz（明茲）和M. L. B（布盧姆）建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)。根據(jù)這一見解，W. A. Kerr（克爾）調(diào)查了53個(gè)電子工廠中40項(xiàng)個(gè)人因素及生產(chǎn)作業(yè)條件因素與事故發(fā)生頻度和傷害嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)影響事故發(fā)生頻度的主要因素有搬運(yùn)距離短、噪聲嚴(yán)重、臨時(shí)工多、工人自覺性差等；與事故后果嚴(yán)重程度有關(guān)的主要因素是工人的“男子漢”作風(fēng)，其次是缺乏自覺性、缺乏指導(dǎo)、老年職工多、不連續(xù)出勤等，證明事故發(fā)生與生產(chǎn)作業(yè)條件有密切關(guān)系。

事故遭遇傾向理論主要論點(diǎn)為：

(1) 當(dāng)每個(gè)人發(fā)生事故的概率相等且概率極小時(shí)，一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生事故次數(shù)服從泊松分布。根據(jù)泊松分布，大部分工人不發(fā)生事故，少數(shù)工人只發(fā)生一次，只有極少數(shù)工人發(fā)生兩次以上事故。大量的事故統(tǒng)計(jì)資料是服從泊松分布的。例如，D. L.Morh (莫爾)等研究了海上石油鉆井工人連續(xù)兩年時(shí)間內(nèi)傷害事故情況，得到了受傷次數(shù)多的工人數(shù)沒有超出泊松分布范圍的結(jié)論。

(2) 許多研究結(jié)果表明，某一段時(shí)間里發(fā)生事故次數(shù)多的人，在以后的時(shí)間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了，該人并非永遠(yuǎn)是事故頻發(fā)傾向者，通過數(shù)十年的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，很難找出事故頻發(fā)者的穩(wěn)定的個(gè)人特征，換言之，許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時(shí)特征引起的。

(3) 根據(jù)事故頻發(fā)傾向理論，防止事故的重要措施是人員選擇。但是許多研究表明，把事故發(fā)生次數(shù)多的工人調(diào)離后，企業(yè)的事故發(fā)生率并沒有降低。例如，Waller（韋勒）對(duì)司機(jī)的調(diào)查，Berncki（伯納基）對(duì)鐵路調(diào)車員的調(diào)查，都證實(shí)調(diào)離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒有減少傷亡事故發(fā)生率。

對(duì)于我國的廣大安全專業(yè)人員來說，事故頻發(fā)傾向的概念可能十分陌生。然而，企業(yè)職工隊(duì)伍中存在少數(shù)容易發(fā)生事故的人這一現(xiàn)象并不罕見。例如，某鋼鐵公司把容易出事故的人稱作“危險(xiǎn)人物”，把這些“危險(xiǎn)人物”調(diào)離原工作崗位后，企業(yè)的傷亡事故明顯減少；某運(yùn)輸公司把出事故多的司機(jī)定為“危險(xiǎn)人物”，規(guī)定這些司機(jī)不能擔(dān)負(fù)長途運(yùn)輸任務(wù)，也取得了較好的預(yù)防事故效果。

一些研究表明，事故的發(fā)生與工人的年齡有關(guān)。青年人和老年人容易發(fā)生事故。此外，與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。米勒等人的研究表明，對(duì)于一些危險(xiǎn)性高的職業(yè)，工人要有一個(gè)適應(yīng)期間，在此期間，新工人容易發(fā)生事故。大內(nèi)田對(duì)東京都出租汽車司機(jī)的年平均事故件數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)平均事故數(shù)與參加工作后的一年內(nèi)的事故數(shù)無關(guān)，而與進(jìn)入公司后工作時(shí)間長短有關(guān)。司機(jī)們?cè)趧倕⒓庸ぷ鞯念^3個(gè)月里事故數(shù)相當(dāng)于每年5次，之后的3年里事故數(shù)急劇減少，在第5年里則穩(wěn)定在每年1次左右。這符合經(jīng)過練習(xí)而減少失誤的規(guī)律，表明熟練可以大大減少事故。

其實(shí)，工業(yè)生產(chǎn)中的許多操作對(duì)操作者的素質(zhì)都有一定的要求，或者說，人員有一定的職業(yè)適合性。當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時(shí)，人在生產(chǎn)操作中就會(huì)發(fā)生失誤或不安全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。危險(xiǎn)性較高的、重要的操作，特別要求人的素質(zhì)較高。例如，特種作業(yè)的場(chǎng)合，操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。因此，盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識(shí)也有一定可取之處。

自格林伍德的研究起，迄今有無數(shù)的研究者對(duì)事故頻發(fā)傾向理論的科學(xué)性問題進(jìn)行了專門的研究探討，關(guān)于事故頻發(fā)傾向者存在與否的問題一直有爭議。有學(xué)者認(rèn)為事故遭遇傾向是事故頻發(fā)傾向理論的修正，事故頻發(fā)傾向者并不存在。作者認(rèn)為不能片面評(píng)價(jià)事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連鎖論（側(cè)重于人的不安全行為）以及事故遭遇傾向論（側(cè)重于物的不安全狀態(tài)）誰對(duì)誰錯(cuò)以及誰好誰差，它們只是從不同的側(cè)面來認(rèn)識(shí)事故所得出的不同結(jié)論，雖然它們都具有片面性：事故頻發(fā)傾向論主要從人的不安全行為角度來認(rèn)識(shí)事故而把事故歸因于人；海因里希因果連鎖論主要從變化發(fā)展的觀點(diǎn)來認(rèn)識(shí)事故演化的過程并分析事故的原因；事故遭遇傾向論主要從物的不安全狀態(tài)角度來認(rèn)識(shí)事故而把事故發(fā)生歸因于物。但三種理論都從不同側(cè)面反映了事故發(fā)生發(fā)展的不同本質(zhì)特征，應(yīng)當(dāng)同時(shí)綜合三種理論來全面的看待事故。

2.4 人物合一歸因理論

現(xiàn)代化工業(yè)蓬勃發(fā)展，使生產(chǎn)中物的狀態(tài)越來越復(fù)雜，積聚的能量越來越大。人們發(fā)現(xiàn)引發(fā)事故的非人為因素越來越突出，人們?cè)絹碓角宄卣J(rèn)識(shí)到物的不安全狀態(tài)也是事故的一個(gè)根本原因。20世紀(jì)60年代，Bird、北川徹三等人的連鎖論中都提到了物的不安全狀態(tài)是事故的原因。軌跡交叉理論認(rèn)為，事故是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同作用的結(jié)果；能量釋放理論（1961年Gibson和Haddon等）認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同作用使能量發(fā)生意外釋放造成了事故；而Johnson等許多學(xué)者甚至指出，物的不安全狀態(tài)較人的不安全行為對(duì)事故后果的作用更大。隨著人機(jī)工程學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展，人們還提出了人一機(jī)一環(huán)境共同作用導(dǎo)致生產(chǎn)事故的看法，認(rèn)為環(huán)境也是誘發(fā)事故的一個(gè)因素。

    人物合一理論反應(yīng)了人們對(duì)事故歸因在時(shí)（連鎖過程）空（人、機(jī)、環(huán)境）上的較為全面的、完整的認(rèn)識(shí)。這個(gè)理論及其派生的事故致因理論目前在事故分析時(shí)仍處于主導(dǎo)地位。

2.4.1 軌跡交叉論

2.4.1.1 軌跡交叉理論的提出

海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98%的事故是可以預(yù)防的，只有2%的事故超出人的能力所能達(dá)到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主原因的事故占88%，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%.根據(jù)海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物的不安全狀態(tài)，沒有一起事故是由于人的不安全行為以及物的不安全狀態(tài)共同引起的。于是，他得出的結(jié)論是，幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。

后來，這種觀點(diǎn)受到了許多研究者的批判。根據(jù)日本的統(tǒng)計(jì)資料，1969年機(jī)械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關(guān)，91％的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)；1977年機(jī)械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中．與人的不安全行為無關(guān)的只占5:5%，與物的不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。

隨著生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故歸因理論的發(fā)展完善，人們對(duì)人和物兩種因素在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大變化。一方面是由于生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步的同時(shí)，生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題越發(fā)引起了人們的重視；另一方面是人們對(duì)人的因素研究的深入，能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。提出人的不安全行為或（和）物的不安全狀態(tài)是引起工業(yè)傷害事故的直接原因。正如約翰遜指出的，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受到研究者主觀因素的影響，取決于他對(duì)問題認(rèn)識(shí)的深刻程度。許多人由于缺乏有關(guān)人失誤方面的知識(shí)，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看作是不安全行為。

現(xiàn)在，越來越多的人認(rèn)識(shí)到，一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件。斯奇巴（Skiba）指出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對(duì)事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)事故的發(fā)生作用更大些。他認(rèn)為，只有當(dāng)兩種因素同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，才能發(fā)生事故。實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷害事故的發(fā)生。例如，美國鐵路車輛安裝自動(dòng)連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連結(jié)作業(yè)事故中。鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸因于工人的錯(cuò)誤或不注意。后來，根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動(dòng)連接器，結(jié)果車輛連結(jié)作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。

上述理論被稱為軌跡交叉理論，該理論認(rèn)為，在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素和物的因素在事故歸因中占有同樣重要的地位。人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)空，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)空或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇時(shí)，將在此時(shí)空點(diǎn)發(fā)生事故。按照該理論，可以通過避免人與物兩種運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不完全狀態(tài)同時(shí)空出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。

2.4.1.2 軌跡交叉理論作用原理

軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。從事故發(fā)展運(yùn)動(dòng)的角度，這樣的過程被形容為事故歸因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動(dòng)軌跡，具體包括人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡和物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡。

（1）人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡。人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個(gè)方面：

a. 生理遺傳、先天身心缺陷；

b. 社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；

c. 后天的心理缺陷；

d. 視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異；

e. 人的不安全行為。

(2) 物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡。在物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)：

a設(shè)計(jì)、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，設(shè)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤或結(jié)構(gòu)不合理，錯(cuò)誤的加工方法或操作失誤等造成

b工藝流程上的缺陷；

c使用、維修保養(yǎng)過程中潛在的或顯現(xiàn)的故障、毛病。機(jī)械設(shè)備等隨著使用時(shí)間的延長，由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發(fā)生故障；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、維修保養(yǎng)不良等都會(huì)導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)。

d使用上的缺陷；

e作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。

軌跡交叉理論突出強(qiáng)調(diào)的是砍斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng)的系統(tǒng)和設(shè)備，大力推廣保險(xiǎn)系統(tǒng)、防護(hù)系統(tǒng)和信號(hào)系統(tǒng)及高度自動(dòng)化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，構(gòu)成人的因素a→e系列，也會(huì)因安全閉鎖等可靠性高的安全系統(tǒng)的作用，控制住物的因素a→e系列的發(fā)展，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。

在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。若設(shè)法排除機(jī)械設(shè)備或處理危險(xiǎn)物質(zhì)過程中的隱患或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運(yùn)動(dòng)軌跡不能相交，危險(xiǎn)就不會(huì)出現(xiàn)，就可避免事故發(fā)生。

根據(jù)軌跡交叉論的觀點(diǎn)，消除人的不安全行為可以避免事故。強(qiáng)調(diào)工種考核，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行動(dòng)的產(chǎn)生，就等于砍斷了事故產(chǎn)生的人的因素軌跡。但是應(yīng)該注意到，人與機(jī)械設(shè)備不同，機(jī)器在人們規(guī)定的約束條件下運(yùn)轉(zhuǎn)，自由度較少；而人的行為受各自思想的支配，有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞好安全生產(chǎn)的能動(dòng)性，另一方面也可能使人的行為偏離預(yù)定的目標(biāo)，發(fā)生不安全行為。由于人的行為受到許多因素的影響，控制人的行為是件十分困難的工作。

消除物的不安全狀態(tài)也可以避免事故。通過改進(jìn)生產(chǎn)工藝，設(shè)置有效安全防護(hù)裝置，根除生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)條件，使得即使人員產(chǎn)生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中，把機(jī)械設(shè)備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱做本質(zhì)安全。在所有的安全措施中，首先應(yīng)該考慮的就是實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程、生產(chǎn)條件的本質(zhì)安全。實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷亡事故的發(fā)生。例如，美國鐵路列車安裝自動(dòng)連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中，鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸咎于工人的錯(cuò)誤或不注意。后來根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動(dòng)連接器，結(jié)果，車輛連接作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。但是，受實(shí)際的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等客觀條件的限制，完全地根絕生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)因素幾乎是不可能的，我們只能努力減少、控制不安全因素，使事故不容易發(fā)生。即使在采取了工程技術(shù)措施，減少、控制了不安全因素的情況下，仍然要通過教育、訓(xùn)練和規(guī)章制度來規(guī)范人的行為，避免不安全行為的發(fā)生。

值得注意的是，許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。例如，有時(shí)物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因而，實(shí)際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn)行，而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。為了有效地防止事故發(fā)生，必須同時(shí)采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

2.4.2 能量意外釋放論

2.4.2.1能量意外釋放理論概述

    (1)能量意外釋放理論的提出

    近代工業(yè)的發(fā)展起源于將燃料的化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，并以水為介質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)檎羝?，將蒸汽的熱能再變?yōu)闄C(jī)械能輸送到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，這就是蒸汽機(jī)動(dòng)力系統(tǒng)的能量轉(zhuǎn)換過程。電氣時(shí)代是將水的勢(shì)能或蒸汽的動(dòng)能轉(zhuǎn)換為電能，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)再將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能進(jìn)行產(chǎn)品的制造加工或資源開采。核電站是用核能即原子能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔堋？傊?，能量是具有做功功能的物理量，是由物質(zhì)和場(chǎng)構(gòu)成系統(tǒng)的最基本的物理量。輸送到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的能量，依生產(chǎn)的目的和手段不同，可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式：勢(shì)能、動(dòng)能、熱能、化學(xué)能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能等。

    1961年，吉布森(Gibson)提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。他認(rèn)為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過控制能量或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故。

    1966年，在吉布森的研究基礎(chǔ)上，美國運(yùn)輸部安全局局長哈登(Haddon )完善了能量意外釋放理論，提出“人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。”并提出了能量逆流于人體造成傷害的分類方法，將傷害分為兩類：第一類傷害是由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的；第二類傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。

    哈登認(rèn)為，在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害造成人員傷亡事故取決于能量大小、接觸能量時(shí)間長短和頻率以及力的集中程度。根據(jù)能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。

    (2)事故致因和表現(xiàn)

a.能量歸因

能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的目的。生產(chǎn)、生活中利用能量的例子隨處可見，如機(jī)械設(shè)備在能量的驅(qū)動(dòng)下運(yùn)轉(zhuǎn)，把原料加工成產(chǎn)品；熱能把水煮沸等。人類在利用能量實(shí)現(xiàn)目的過程中，必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。從能量在系統(tǒng)中流動(dòng)的角度，應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動(dòng)。如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，超越了人們?cè)O(shè)置的約束或限制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進(jìn)行中的活動(dòng)中止而發(fā)生事故。如果失去控制而意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。

b.能量轉(zhuǎn)移造成事故的表現(xiàn)

    生產(chǎn)、生活活動(dòng)中經(jīng)常遇到各種形式的能量，如機(jī)械能、電能、熱能、化學(xué)能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放都可能造成傷害或損壞。其中前幾種形式的能量引起的傷害最為常見。

    (1)機(jī)械能。意外釋放的機(jī)械能是導(dǎo)致事故時(shí)人員傷害或財(cái)物損壞的主要的能量類型。

    機(jī)械能包括勢(shì)能和動(dòng)能。位于高處的人體、物體、巖體或結(jié)構(gòu)的一部分相對(duì)于低處的基準(zhǔn)面有較高的勢(shì)能。當(dāng)人體具有的勢(shì)能意外釋放時(shí)，發(fā)生墜落或跌落事故；當(dāng)物體具有的勢(shì)能意外釋放時(shí)，物體自高處落下可能發(fā)生物體打擊事故；巖體或結(jié)構(gòu)的一部分具有的勢(shì)能意外釋放時(shí)，發(fā)生冒頂、片幫、坍塌等事故。運(yùn)動(dòng)著的物體都具有動(dòng)能，如各種運(yùn)動(dòng)中的車輛、設(shè)備或機(jī)械的運(yùn)動(dòng)部件、被拋擲的物料等。它們具有的動(dòng)能意外釋放并作用于人體，則可能發(fā)生車輛傷害、機(jī)械傷害、物體打擊等事故。

    (2)電能?，F(xiàn)代化工業(yè)生產(chǎn)中廣泛利用電能，如果電能意外釋放就會(huì)造成各種電氣事故。意外釋放的電能可能使電氣設(shè)備的金屬外殼等導(dǎo)體帶電而發(fā)生所謂的“漏電”現(xiàn)象。當(dāng)人體與帶電體接觸時(shí)會(huì)發(fā)生觸電事故而受到傷害；電火花會(huì)引燃易嫩易爆物質(zhì)而發(fā)生火災(zāi)、爆炸事故；強(qiáng)烈的電弧可能灼傷人體等等。

    (3)熱能。在人類的生產(chǎn)、生活中到處都在利用熱能，利用熱能的歷史甚至可以追溯到遠(yuǎn)古時(shí)代。失去控制的熱能可能灼燙人體、損壞財(cái)物、引起火災(zāi)?；馂?zāi)是熱能意外釋放造成的最典型的事故。值得注意的是，電能、機(jī)械能或化學(xué)能與熱能之間可以相互轉(zhuǎn)化，所以，在利用機(jī)械能、電能、化學(xué)能等其他形式的能量時(shí)也可能產(chǎn)生熱能的意外釋放而造成傷害。

    (4）化學(xué)能。有毒有害的化學(xué)物質(zhì)使人員中毒，是化學(xué)能引起的典型傷害事故。在眾多的化學(xué)物質(zhì)中，相當(dāng)多的物質(zhì)具有的化學(xué)能會(huì)導(dǎo)致人員急性、慢性中毒，致病、致畸、致癌?；馂?zāi)中化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，爆炸中化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能和熱能。

(5)電離及非電離輻射。電離輻射主要指。射線、歸射線和中子射線等，，它們會(huì)造成人體急性、慢性損傷。非電離輻射主要為Y射線、Y射線、紫外線、紅外線和宇宙射線等射線輻射。工業(yè)生產(chǎn)中常見的電焊、熔爐等高溫?zé)嵩捶懦龅淖贤饩€、紅外線等有害輻射會(huì)傷害人的視覺器官。  

另外，人體自身也是個(gè)能量系統(tǒng)。人的新陳代謝過程是個(gè)吸收、轉(zhuǎn)換、消耗能量，與外界進(jìn)行能量交換的過程；人進(jìn)行生產(chǎn)、生活活動(dòng)時(shí)消耗能量，當(dāng)人體與外界的能量交換受到干擾時(shí)，即人體不能進(jìn)行正常的新陳代謝時(shí)，人員將受到傷害，甚至死亡。正如麥克法蘭特（McFarland）在解釋事故造成的人身傷害或財(cái)物損壞的機(jī)理時(shí)說：“……所有的傷害事故（或損壞事故）都是因?yàn)椋?1)接觸了超過機(jī)體組織或結(jié)構(gòu)抵抗力的某種形式的過量的能量。(2)有機(jī)體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。同時(shí)，也常常通過控制能源或控制達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故

表2—1為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時(shí)受傷害的情況；表2—2為人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生傷害的情況。

表2—1能量類型與傷害

表2—2干擾能量交換與傷害

研究表明，人體對(duì)各種形式能量的作用都有一定的抵抗能力或者說有一定的傷害閾值。例如，球形彈丸以4 .9N的沖擊力打擊人體時(shí)，只能輕微地擦傷皮膚；重物以68.6 N的沖擊力打擊人的頭部時(shí)，會(huì)造成頭骨骨折。事故發(fā)生時(shí)，在意外釋放的能量作用下人體（或結(jié)構(gòu)）能否受到傷害（或損壞），以及傷害（或損壞）的嚴(yán)重程度如何，取決于作用于人體（或結(jié)構(gòu)）的能量的大小、能量的集中程度、人體（或結(jié)構(gòu)）接觸能量的部位、能量作用的時(shí)間和頻率等。顯然，作用于人體的能量越大、越集中，造成的傷害越嚴(yán)重；人的頭部或心臟受到過量的能量作用時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)；能量作用的時(shí)間越長，造成的傷害越嚴(yán)重。

該理論闡明了傷害事故發(fā)生的物理本質(zhì)，指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量。根據(jù)這種理論，人們要經(jīng)常注意生產(chǎn)過程中能量的流動(dòng)、轉(zhuǎn)換，以及不同形式能量的相互作用．防止發(fā)生能量的意外釋放或逸出。

2.4.2.2 能量以外釋放的防范對(duì)策

    從能量意外釋放理論出發(fā)，預(yù)防傷害事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。

    哈登認(rèn)為，預(yù)防能量轉(zhuǎn)移于人體的安全措施可用屏蔽防護(hù)系統(tǒng)。把約束限制能量，防止人體與能量接觸的措施稱為屏蔽，這是一種廣義的屏蔽。同時(shí)，他指出，屏蔽設(shè)置得越早，效果越好。按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽。

    在工業(yè)生產(chǎn)中經(jīng)常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有：

    (1) 用安全的能源代替不安全的能源。有時(shí)被利用的能源危險(xiǎn)性較高，這時(shí)可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場(chǎng)所，用壓縮空氣動(dòng)力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故，還有用水力采煤代替火藥爆破等。但是應(yīng)該看到，絕對(duì)安全的事物是沒有的，以壓縮空氣做動(dòng)力雖然避免了觸電事故，壓縮空氣管路破裂、脫落的軟管抽打等都帶來了新的危害。

    (2)限制能量。即限制能量的大小和速度，規(guī)定安全極限量，在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或設(shè)備，這樣，即使發(fā)生了意外的能量釋放，也不致發(fā)生嚴(yán)重傷害。例如，利用低電壓設(shè)備防止電擊，限制設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)速度以防止機(jī)械傷害，限制露天爆破裝藥量以防止個(gè)別飛石傷人等。

    (3)防止能量蓄積。能量的大量蓄積會(huì)導(dǎo)致能量突然釋放，因此，要及時(shí)泄放多余能量，防止能量蓄積。例如，應(yīng)用低高度位能、控制爆炸性氣體濃度，通過接地消除靜電蓄積。利用避雷針放電保護(hù)重要設(shè)施等。

    (4)控制能量釋放。例如，建立水閘墻防止高勢(shì)能地下水突然涌出。

    (5)延緩釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時(shí)間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對(duì)人體的作用。例如，采用安全閥，逸出閥控制高壓氣體；采用全面崩落法管理煤巷頂板，控制地壓；用各種減振裝置吸收沖擊能量，防止人員受到傷害等。

    (6)開辟釋放能量的渠道。如安全接地可以防止觸電；在礦山探放水可以防止透水；抽放煤體內(nèi)瓦斯可以防止瓦斯蓄積爆炸等。

    (7)設(shè)置屏蔽設(shè)施。屏蔽設(shè)施是一些防止人員與能量接觸的物理實(shí)體，即狹義的屏蔽。屏蔽設(shè)施可以被設(shè)置在能源上，例如安裝在機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)部分外面的防護(hù)罩；也可以被設(shè)置在人員與能源之間，例如安全圍欄等。人員佩戴的個(gè)體防護(hù)用品，可被看做是設(shè)置在人員身上的屏蔽設(shè)施。

    (8)在人、物與能源之間設(shè)置屏障，在時(shí)間或空間上把能量與人隔離。在生產(chǎn)過程中有兩種或兩種以上的能量相互作用引起事故的情況。例如，一臺(tái)吊車移動(dòng)的機(jī)械能作用于化工裝置，使化工裝置破裂而有毒物質(zhì)泄漏，引起人員中毒。針對(duì)兩種能量相互作用的情況，我們應(yīng)該考慮設(shè)置兩組屏蔽設(shè)施：一組設(shè)置于兩種能量之間，防止能量間的相互作用；一組設(shè)置于能量與人之間，防止能量達(dá)及人體，如防火門、防火密閉等。

    (9)提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。如采用雙重絕緣工具防止高壓電能觸電事故；對(duì)瓦斯連續(xù)監(jiān)測(cè)和遙控遙測(cè)以及增強(qiáng)對(duì)傷害的抵抗能力；用耐高溫、高寒、高強(qiáng)度材料制作的個(gè)體防護(hù)用具等。

   （10）改變工藝流程。加改變不安全流程為安全流程，用無毒、少毒物質(zhì)代替劇毒有害物質(zhì)等。

    (11）修復(fù)或急救。治療、矯正以減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能；搞好緊急救護(hù)，進(jìn)行自救教育；限制災(zāi)害范圍，防止事態(tài)擴(kuò)大等。

(12)信息形式的屏蔽。各種警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人員的不安全行為或避免發(fā)生行為失誤，防止人員接觸能量。

    根據(jù)可能發(fā)生的意外釋放的能量的大小，可以設(shè)置單一屏蔽或多重屏蔽，并且應(yīng)該盡早設(shè)置屏蔽，做到防患于未然。

    從能量的觀點(diǎn)出發(fā)，按能量與被害者之間的關(guān)系，可以把傷害事故分為三種類型，相應(yīng)地，應(yīng)該采取不同的預(yù)防傷害的措施。

    (1)能量在人們規(guī)定的能量流通渠道中流動(dòng)，人員意外地進(jìn)入能量流通渠道而受到傷害。設(shè)置防護(hù)裝置之類屏蔽設(shè)施防止人員進(jìn)入，可以避免此類事故。

    警告、勸阻等信息形式的屏蔽可以約束人的行為。

    (2）在與被害者無關(guān)的情況下，能量意外地從原來的渠道里逸脫出來，開辟新的流通渠道使人員受害。按事故發(fā)生時(shí)間與傷害發(fā)生時(shí)間之間的關(guān)系，又可分為二種情況：

     a.事故發(fā)生的瞬間人員即受到傷害，甚至受害者尚不知發(fā)生了什么就遭受了傷害。這種情況下，人員沒有時(shí)間采取措施避免傷害。為了防止傷害，必須全力以赴地控制能量，避免事故的發(fā)生。

     b.事故發(fā)生后人員有時(shí)間躲避能量的作用，可以采取恰當(dāng)?shù)膶?duì)策防止受到傷害。例如，發(fā)生火災(zāi)、有毒有害物質(zhì)泄漏事故的場(chǎng)合，遠(yuǎn)離事故現(xiàn)場(chǎng)的人們可以恰當(dāng)?shù)夭扇「綦x、撤退或避難等行動(dòng)，避免遭受傷害。這種情況下人員行為正確與否往往決定他們的生死存亡。一

(3)能量意外地越過原有的屏蔽而開辟新的流通渠道；同時(shí)被害者誤進(jìn)入新開通的能量渠道而受到傷害。實(shí)際上，這種情況較少。

2.4.2.3  能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖

    調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且，幾乎毫無例外地，這種過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。即，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)使得能量或危險(xiǎn)物質(zhì)失去了控制，是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)釋放的導(dǎo)火線。

美國礦山局的札別塔基斯（Michael Zabetakis）依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型（見圖2—3）。

（1）事故

    事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，是傷害的直接原因。為防止事故發(fā)生，可以通過技術(shù)改進(jìn)來防止能量意外釋放，通過教育訓(xùn)練提高職工識(shí)別危險(xiǎn)的能力，佩戴個(gè)體防護(hù)用品來避免傷害。

    (2)不安全行為和不安全狀態(tài)

    人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致能量意外釋放的直接原因，它們是管理缺欠、控制不力，缺乏知識(shí)、對(duì)存在的危險(xiǎn)估計(jì)錯(cuò)誤，或其他個(gè)人因素等基本原因的征兆。

    (3）基本原因

    基本原因包括三個(gè)方面的問題：

    a企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策。它涉及生產(chǎn)及安全目標(biāo)；職員的配置；信息利用；責(zé)任及職權(quán)范圍、職工的選擇、教育訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)和監(jiān)督；信息傳遞、設(shè)備、裝置及器材的采購、維修；正常時(shí)和異常時(shí)的操作規(guī)程；設(shè)備的維修保養(yǎng)等。

b個(gè)人因素。能力、知識(shí)、訓(xùn)練；動(dòng)機(jī)、行為；身體及精神狀態(tài)；反應(yīng)時(shí)間；個(gè)人興趣等。

c環(huán)境因素。為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。

2.4.3現(xiàn)代因果連鎖理論（管理失誤論）

2.4.3.1現(xiàn)代因果連鎖理論的提出

與早期的事故頻發(fā)傾向、海因里希因果連鎖等理論強(qiáng)調(diào)人的性格、遺傳特征等不同。第二次世界大戰(zhàn)后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

博德（Frank Bird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，如圖2—4所示。

2.4.3.2博德的事故因果連鎖理論主要觀點(diǎn)

20世紀(jì)30年代，Heinrich在其提出的事故因果連鎖論中，認(rèn)為人的遺傳環(huán)境和缺點(diǎn)是引發(fā)事故的原因。后來，Bird發(fā)展了這個(gè)思想，認(rèn)為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，是事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會(huì)環(huán)境對(duì)人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機(jī)能中的控制機(jī)能，則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)。

(1) 控制不足――管理

事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)，即安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則，控制是管理機(jī)能（計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制）中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制，這是安全管理工作的核心。

大多數(shù)企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)，也不現(xiàn)實(shí)。只有通過提高安全管理工作水平，一經(jīng)過較長時(shí)間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認(rèn)識(shí)到只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動(dòng)中必須包含有針對(duì)事故因果連鎖中所有要因的控制對(duì)策。

在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產(chǎn)及安全的目標(biāo)，職員的配備，資料的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分，職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備器材及裝置的采購、維修及設(shè)計(jì)，正常及異常時(shí)的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。

管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。

(2) 基本原因—－起源論

為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。

基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括：缺乏知識(shí)或技能、動(dòng)機(jī)不正確、身體上或精神上的問題等；工作方面的原因包括：操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風(fēng)、噪聲、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險(xiǎn)的物體等）等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預(yù)防事故的發(fā)生。所謂起源論是在于找出問題的基本的、背后的原因：而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)有效的控制。

(3)直接原因—－征兆

不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上及實(shí)際可能的情況下采取長期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。

(4)事故—－接觸

從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡、財(cái)產(chǎn)損失的不希望的事件。但是，越來越多的學(xué)者從能量的觀點(diǎn)把事故看做是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸或人體與妨礙正常生活活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過訓(xùn)練、提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力，佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來實(shí)現(xiàn)。

(5)受傷、損壞—損失

博德模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。

在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對(duì)受傷人員迅速搶救，對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以及平日對(duì)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。

2.4.3.3亞當(dāng)斯的因果連鎖理論

亞當(dāng)斯（Edward Adams）提出了與博德因果連鎖理論類似的理論，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場(chǎng)失誤。本來，不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過程中的錯(cuò)誤行為及生產(chǎn)條件方面的向題。采用現(xiàn)場(chǎng)失誤這一術(shù)語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。

該理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深人的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒有做出決策等失誤對(duì)企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，決定著各級(jí)管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。

現(xiàn)代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。當(dāng)然，作為基礎(chǔ)的原因因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學(xué)科的研究范圍。但是，充分認(rèn)識(shí)這些原因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段，改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的，卻是非常重要的。

2.5系統(tǒng)歸因理論

2.5.1危險(xiǎn)源系統(tǒng)論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來越復(fù)雜。各種大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相繼問世，這些復(fù)雜的系統(tǒng)往往由非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，人們?cè)谘兄?、開發(fā)、使用及維護(hù)這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。在系統(tǒng)安全研究中，認(rèn)為危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。

    危險(xiǎn)源一詞譯自英文單詞的Hazard，按英文詞典的解釋，"Hazard -a source of danger",即危險(xiǎn)的根源的意思。哈默(Willie Hammer）定義危險(xiǎn)源為可能導(dǎo)致人員傷害或財(cái)物損失事

故的，潛在的不安全因素。按此定義，生產(chǎn)、生活中的許多不安全因素都是危險(xiǎn)源。

2.5.1.1 兩類危險(xiǎn)源

    實(shí)際上，事故因素—不安全因素種類繁多、非常復(fù)雜，它們?cè)趯?dǎo)致事故發(fā)生、造成人員傷害和財(cái)物損失方面所起的作用很不相同，它們的識(shí)別、控制方法也很不相同。根據(jù)危險(xiǎn)源在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用，把危險(xiǎn)源劃分為兩大類，即第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源。

    （1）第一類危險(xiǎn)源

    根據(jù)能量意外釋放論，事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)是造成人員傷害的直接原因。于是，把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)稱作第一類危險(xiǎn)源。

    一般地，能量被解釋為物體做功的本領(lǐng)。做功的本領(lǐng)是無形的，只有在做功時(shí)才顯現(xiàn)出來。因此，實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險(xiǎn)源來處理。例如，帶電的導(dǎo)體、奔馳的車輛等。

    可以列舉常見的第一類危險(xiǎn)源如下：

    a. 產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備；

    b. 使人體或物體具有較高勢(shì)能的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所；

    c. 能量載體；

    d. 一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的化工裝置等；

    e. 一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如各種壓力容器等；

    f. 危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等；

    g. 生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所；

    h. 人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。

第一類危險(xiǎn)源具有的能量越多，一旦發(fā)生事故其后果越嚴(yán)重。相反，第一類危險(xiǎn)源處于低能量狀態(tài)時(shí)比較安全。同樣，第一類危險(xiǎn)源包含的危險(xiǎn)物質(zhì)的量越多，干擾人的新陳代謝越嚴(yán)重，其危險(xiǎn)性越大。

   （2）第二類危險(xiǎn)源

    在生產(chǎn)、生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在系統(tǒng)中流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險(xiǎn)源。約束、限制能量的屏蔽應(yīng)該可靠地控制能量，防止能量意外釋放。實(shí)際上，絕對(duì)可靠的控制措施并不存在，在許多因素的復(fù)雜作用下約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險(xiǎn)源。

    如前所述，札別塔基斯認(rèn)為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放的直接原因。從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)來考察，使能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的約束、限制措施失效、破壞的原因因素，即第二類危險(xiǎn)源，包括人、物、環(huán)境三個(gè)方面的問題。

    在系統(tǒng)安全中涉及人的因素問題時(shí)，采用術(shù)語“人失誤”。人失誤是指人的行為的結(jié)果偏離了預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，人的不安全行為可被看作是人失誤的特例。人失誤可能直接破壞對(duì)第一類危險(xiǎn)源的控制，造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。例如，合錯(cuò)了開關(guān)使檢修中的線路帶電；誤開閥門使有害氣體泄放等。尤失誤也可能造成物的故障，物的故障進(jìn)而導(dǎo)致事故。例如，超載起吊重物造成鋼絲繩斷裂，發(fā)生重物墜落事故。

物的因素問題可以概括為物的故障。故障是指由于性能低下不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能的現(xiàn)象，物的不安全狀態(tài)也可以看作是一種故障狀態(tài)。物的故障可能直接使約束、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的措施失效而發(fā)生事故。例如，電線絕緣損壞發(fā)生漏電；管路破裂使其中的有毒有害介質(zhì)泄漏等。有時(shí)一種物的故障可能導(dǎo)致另一種物的故障，最終造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。例如，壓力容器的泄壓裝置故障，使容器內(nèi)部介質(zhì)壓力上升，最終導(dǎo)致容器破裂。物的故障有時(shí)會(huì)誘發(fā)人失誤；人失誤會(huì)造成物的故障，實(shí)際情況比較復(fù)雜。

環(huán)境因素主要指系統(tǒng)運(yùn)行的環(huán)境，包括溫度、濕度、照明、粉塵、通風(fēng)換氣、噪聲和振動(dòng)等物理環(huán)境，以及企業(yè)和社會(huì)的軟環(huán)境。不良的物理環(huán)境會(huì)引起物的故障或人失誤。例如，潮濕的環(huán)境會(huì)加速金屬腐蝕而降低結(jié)構(gòu)或容器的強(qiáng)度；工作場(chǎng)所強(qiáng)烈的噪聲影響人的情緒，分散人的注意力而發(fā)生人失誤。企業(yè)的管理制度、人際關(guān)系或社會(huì)環(huán)境影響人的心理，可能引起人失誤。

    第二類危險(xiǎn)源往往是一些圍繞第一類危險(xiǎn)源隨機(jī)發(fā)生的現(xiàn)象，它們出現(xiàn)的情況決定事故發(fā)生的可能性。第二類危險(xiǎn)源出現(xiàn)得越頻繁，發(fā)生事故的可能性越大。

2.5.1.2 危險(xiǎn)源與事故

    一起事故的發(fā)生是兩類危險(xiǎn)源共同起作用的結(jié)果。第一類危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的前提，沒有第一類危險(xiǎn)源就談不上能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，也就無所謂事故。另一方面，如果沒有第二類危險(xiǎn)源破壞對(duì)第一類危險(xiǎn)源的控制，也不會(huì)發(fā)生能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。第二類危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件。

    在事故的發(fā)生、發(fā)展過程中，兩類危險(xiǎn)源相互依存、相輔相成。第一類危險(xiǎn)源在事故時(shí)釋放出的能量是導(dǎo)致人員傷害或財(cái)物損壞的能量主體，決定事故后果的嚴(yán)重程度；第二類危險(xiǎn)源出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的可能性的大小。兩類危險(xiǎn)源共同決定危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性。如圖

    在企業(yè)的實(shí)際事故預(yù)防工作中，第一類危險(xiǎn)源客觀上已經(jīng)存在并且在設(shè)計(jì)、建造時(shí)已經(jīng)采取了必要的控制措施，因此事故預(yù)防工作的重點(diǎn)乃是第二類危險(xiǎn)源的控制問題。

2.5.1.3 危險(xiǎn)源與事故隱患

    在我國長期的事故預(yù)防工作中經(jīng)常使用事故隱患一詞。所謂隱患(Hidden Peril)是指隱藏的禍患，事故隱患即隱藏的、可能導(dǎo)致事故的禍患，這是一個(gè)在長期工作實(shí)踐中大家形成的共識(shí)用語，一般是指那些有明顯缺陷、毛病的事物，相當(dāng)于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)。

    事故禍患包含在危險(xiǎn)源的范疇之中，主要是指那些在控制方面存在明顯缺陷（不安全狀態(tài)）的第一類危險(xiǎn)源。應(yīng)該注意，如果在控制方面沒有明顯的缺陷，則危險(xiǎn)源往往不被當(dāng)作隱患處理，在事故預(yù)防工作中可能被忽略，這對(duì)危險(xiǎn)源控制是非常不利的。從事故預(yù)防的角度，查找、治理事故隱患是非常必要的。但是，從危險(xiǎn)源控制的角度，這僅僅控制了全部危險(xiǎn)源中有明顯問題的一部分，其余部分更隱蔽，可能更危險(xiǎn)。

2.5.2 危險(xiǎn)源辨識(shí)、控制與評(píng)價(jià)

    系統(tǒng)安全工程運(yùn)用科學(xué)和技術(shù)手段辨識(shí)、控制或消除危險(xiǎn)源，它的基本內(nèi)容包括危險(xiǎn)源辨識(shí)、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)源控制三方面的工作。

2.5.2.1 危險(xiǎn)源辨識(shí)

危險(xiǎn)源辨識(shí)（Hazard Identification）是發(fā)現(xiàn)、識(shí)別系統(tǒng)中危險(xiǎn)源的工作。以前，人們主要根據(jù)以往的事故經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)。例如，海因里希建議通過與操作人員交談或到現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、查閱以往的事故記錄等方式發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源；日本中央勞動(dòng)災(zāi)害防止協(xié)會(huì)推廣危險(xiǎn)預(yù)知活動(dòng)進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)。

20世紀(jì)60年代以后，國外開始根據(jù)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和安全檢查表進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)。例如，美國職業(yè)安全衛(wèi)生局（OSHA）等安全機(jī)構(gòu)制定、發(fā)行了各種安全檢查表。安全檢查表是集合以往的事故分析、找出的問題形成的，其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行，其缺點(diǎn)是重點(diǎn)不突出，又難免掛一漏萬。這類方法的最大缺點(diǎn)是過去沒有經(jīng)驗(yàn)的間題無法列入其中。

隨著系統(tǒng)安全工程的興起，系統(tǒng)安全分析方法逐漸成為危險(xiǎn)源辨識(shí)的主要方法。系統(tǒng)安全分析是從安全的角度進(jìn)行的系統(tǒng)分析，它通過揭示系統(tǒng)中可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故的各種因素及其相互關(guān)聯(lián)來辨識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。它既可以用來辨識(shí)可能帶來嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源，也可以用來辨識(shí)沒有事故先例的系統(tǒng)的危險(xiǎn)源。系統(tǒng)越復(fù)雜，越需要利用系統(tǒng)安全分析方法辨識(shí)危險(xiǎn)源。目前常用的系統(tǒng)安全分析方法有：

    ·預(yù)先危害分析（PHA）；

    ·事故后果分析；

    ·故障類型和影響分析（FMEA）；

    ·危險(xiǎn)性和可操作性研究(HAZOP )；

    ·事件樹分析（ETA）；

    ·故障樹分析（FTA）；

    ·管理疏忽和危險(xiǎn)樹（MORT）。

2.5.2.2 危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

    危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（Risk Assessment）是評(píng)價(jià)危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故、造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的危險(xiǎn)程度的工作。一般地，危險(xiǎn)性涉及危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的可能性和一旦發(fā)生事故造成人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的嚴(yán)重程度兩方面的間題。

    系統(tǒng)中危險(xiǎn)源的存在是絕對(duì)的，任何工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)中都存在許多危險(xiǎn)源。受實(shí)際人力、物力等方面因素的限制，不可能徹底消除或完全控制危險(xiǎn)源，只能集中有限的人力、物力消除或控制危險(xiǎn)性較大的危險(xiǎn)源。當(dāng)危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性很小可以被忽略時(shí)，不必采取控制措施。在危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，按其危險(xiǎn)性的大小把危險(xiǎn)源排序，為確定采取控制措施的優(yōu)先次序提供依據(jù)。

    危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)包括對(duì)第一類危險(xiǎn)源危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)和對(duì)第二類危險(xiǎn)源（即第一類危險(xiǎn)源的控制措施）危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)兩方面。

    評(píng)價(jià)第一類危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性時(shí)，主要考察以下幾方面情況：

    （1)能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的量

    第一類危險(xiǎn)源具有的能量越高，一旦發(fā)生事故其后果越嚴(yán)重；反之，擁有的能量越低，對(duì)人或物的危害越小。第一類危險(xiǎn)源處于低能量狀態(tài)時(shí)比較安全。同樣，第一類危險(xiǎn)源具有的危險(xiǎn)物質(zhì)的量越大，干擾人的新陳代謝功能越嚴(yán)重，其危險(xiǎn)性越大。

    第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的后果嚴(yán)重程度，主要取決于事故時(shí)意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的多少。一般地，第一類危險(xiǎn)源擁有的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)越多，則事故時(shí)可能意外釋放的量也多。因此第一類危險(xiǎn)源擁有的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的量是危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)中的最主要指標(biāo)。當(dāng)然，有時(shí)也會(huì)有例外的情況，有些第一類危險(xiǎn)源擁有的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)只能部分地意外釋放。

    (2）能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放的強(qiáng)度

    能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放的強(qiáng)度是指事故發(fā)生時(shí)單位時(shí)間內(nèi)釋放的能量。在意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的總量相同的情況下，釋放強(qiáng)度越大，能量或危險(xiǎn)物質(zhì)對(duì)人員或物體的作用越強(qiáng)烈，造成的后果越嚴(yán)重。

    (3）能量的種類和危險(xiǎn)物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)

    不同種類的能量造成人員傷害、財(cái)物破壞的機(jī)理不同，其后果也很不相同。

    危險(xiǎn)物質(zhì)的危險(xiǎn)性主要取決于自身的物理、化學(xué)性質(zhì)。燃燒爆炸性物質(zhì)的物理、化學(xué)性質(zhì)決定其導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸事故的難易程度及事故后果的嚴(yán)重程度。工業(yè)毒物的危險(xiǎn)性主要取決于其自身的毒性大小，在引起急性中毒的場(chǎng)合，常用半數(shù)致死劑量評(píng)價(jià)其自身的毒性。

     (4)意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的影響范圍

    事故發(fā)生時(shí)意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的影響范圍越大：可能遭受其作用的人或物越多，事故造成的損失越大。例如，有毒有害氣體泄漏時(shí)可能影響到下風(fēng)側(cè)的很大范圍。

    評(píng)價(jià)第一類危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性的主要方法有后果分析和劃分危險(xiǎn)等級(jí)兩種方法。后果分析通過詳細(xì)地分析、計(jì)算意外釋放的能量、危險(xiǎn)物質(zhì)造成的人員傷害和財(cái)物損失，定量地評(píng)價(jià)危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性。后果分析需要的數(shù)學(xué)模型準(zhǔn)確度較高、需要的數(shù)據(jù)較多、計(jì)算復(fù)雜，一般僅用于危險(xiǎn)性特別大的重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)。劃分危險(xiǎn)等級(jí)的方法是一種簡單易行，得到廣泛應(yīng)用的方法。劃分危險(xiǎn)等級(jí)是一種相對(duì)的評(píng)價(jià)方法，它通過比較危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性，人為地劃分出一些危險(xiǎn)等級(jí)來區(qū)分不同危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性，為采取危險(xiǎn)源控制措施或進(jìn)行更詳細(xì)的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)提供依據(jù)。一般地，危險(xiǎn)等級(jí)越高，危險(xiǎn)性越高。

    采取了危險(xiǎn)源控制措施后的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，可以查明危險(xiǎn)源控制措施的效果是否達(dá)到了預(yù)定的要求。如果采取了控制措施后危險(xiǎn)性仍然很高，則需要進(jìn)一步研究對(duì)策，采取更有效的措施降低危險(xiǎn)性。

    評(píng)價(jià)危險(xiǎn)源控制情況，可以從以下幾個(gè)方面來考慮：

    (1)防止人失誤的能力

    必須能夠防止在裝配、安裝、檢修或操作過程中發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人失誤，如單向閥門應(yīng)不易安反，三線電源插頭不能插錯(cuò)等。

    (2)對(duì)失誤后果的控制能力

    一旦人失誤可能引起事故時(shí)，應(yīng)能控制或限制對(duì)象部件或元件的運(yùn)行，以及與其他部件或元件的相互作用。例如，若按A鈕起動(dòng)之前按B鈕可能引起事故，則應(yīng)實(shí)行聯(lián)鎖，使之先按B鈕也沒有危險(xiǎn)。

    (3)防止故障傳遞能力

    應(yīng)能防止一個(gè)部件或元件的故障引起其他部件或元件的故障，從而避免事故。例如，電動(dòng)機(jī)電路短路時(shí)保險(xiǎn)絲熔斷，防止燒毀電動(dòng)機(jī)。

    (4)失誤或故障導(dǎo)致事故的難易

    發(fā)生一次失誤或故障則直接導(dǎo)致事故的設(shè)計(jì)、設(shè)備或工藝過程是不安全的。應(yīng)保證至少有兩次相互獨(dú)立的失誤（或故障，或一次失誤與一次故障）同時(shí)發(fā)生才能引起事故。對(duì)于那些一旦發(fā)生事故將帶來嚴(yán)重后果的設(shè)備、工藝必須保證同時(shí)發(fā)生兩次以上的失誤或故障才能引起事故。

    (5)承受能量釋放的能力

      運(yùn)行過程中偶而可能產(chǎn)生高于正常水平的能量釋放，應(yīng)能承受這種高能量釋放。通常在壓力罐上裝有減壓閥以把罐內(nèi)壓力降低到安全壓力，如果減壓閥故障，則超過正常值的壓力將強(qiáng)加于管路，為使管路能承受高壓，必須增加管路的強(qiáng)度或在管路上增設(shè)減壓閥。

  （6）防止能量蓄積的能力

    能量蓄積的結(jié)果將導(dǎo)致意外的能量釋放，因此，應(yīng)有防止能量蓄積的措施。如安全閥、破裂膜、可熔（斷、滑動(dòng)）連接等。

2.6 事故歸因辯證法

2.6.1 事故歸因系統(tǒng)觀

2.6.1.1 系統(tǒng)安全理論的提出

20世紀(jì)50年代以來，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器研制、宇宙開發(fā)及核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相繼問世，這些復(fù)雜的系統(tǒng)往往由非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，人們?cè)谘兄?、開發(fā)、使用及維護(hù)這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。于是，美國在20世紀(jì)50年代到60年代研制洲際導(dǎo)彈的過程中，系統(tǒng)安全理論應(yīng)運(yùn)而生。

導(dǎo)彈的推進(jìn)劑是由氣體加壓到420 kg/cm²,溫度低達(dá)-196℃的低溫液體，這種推進(jìn)劑的化學(xué)性質(zhì)非?；顫娗矣袆《?，其毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過第二次世界大戰(zhàn)中使用的毒氣的毒性，其爆炸性比烈性炸藥更強(qiáng)烈，并且比工業(yè)中使用的腐蝕性化學(xué)物質(zhì)更有腐蝕性。當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的美國空軍的官員們并沒有認(rèn)識(shí)到他們著手建造的導(dǎo)彈系統(tǒng)潛伏著巨大的危險(xiǎn)性。在洲際導(dǎo)彈試驗(yàn)開始的頭一年半里就發(fā)生了四次爆炸，造成了慘重的損失。在此以前，美國空軍曾發(fā)生過大量的飛行事故，空軍官員們一般都把飛機(jī)失事歸咎于飛行員們的操作失誤。由于導(dǎo)彈上沒有飛行員，現(xiàn)在不能再把造成導(dǎo)彈爆炸的責(zé)任推到駕駛員身上，這些事故純粹是由于物的故障造成的，很明顯，爆炸的原因應(yīng)歸咎到導(dǎo)彈投人試驗(yàn)、發(fā)射構(gòu)思、設(shè)計(jì)、制造及維護(hù)等方面的問題。于是，美國開始了系統(tǒng)安全理論的研究。

起初，沒有可以用來解決這些復(fù)雜系統(tǒng)安全性的方法。為此，人們做了許多工作，研究開發(fā)防止系統(tǒng)事故的新概念和新方法，在保留工業(yè)安全原有的概念和方法中正確成分的前提下，并且吸收其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)和管理方法，形成了系統(tǒng)安全理論。

所謂系統(tǒng)安全（System Safety），是在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識(shí)別危險(xiǎn)源并使其危險(xiǎn)性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。系統(tǒng)安全的基本原則是在一個(gè)新系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必須考慮其安全性的問題：制定并開始執(zhí)行安全工作規(guī)劃——系統(tǒng)安全活動(dòng)，并且把系統(tǒng)安全活動(dòng)貫穿于系統(tǒng)壽命周期直到系統(tǒng)報(bào)廢為止。

2.6.1.2 系統(tǒng)安全理論的主要觀點(diǎn)

系統(tǒng)安全理論包括很多區(qū)別于傳統(tǒng)安全理論的創(chuàng)新概念：

(1) 在事故歸因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故歸因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性,從而避免事故。

(2）沒有任何一種事物是絕對(duì)安全的，任何事物中都潛伏著危險(xiǎn)因素。通常所說的安全或危險(xiǎn)只不過是一種主觀的判斷。能夠造成事故的潛在危險(xiǎn)因素稱作危險(xiǎn)源，來自某種危險(xiǎn)源的造成人員傷害或物質(zhì)損失的可能性叫做危險(xiǎn)。危險(xiǎn)源是一些可能出問題的事物或環(huán)境因素，而危險(xiǎn)表征潛在的危險(xiǎn)源造成傷害或損失的機(jī)會(huì)，可以用概率來衡量。

(3) 不可能根除一切危險(xiǎn)源和危害，但可以減少來自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性，寧可減少總的危險(xiǎn)性而不是只徹底去消除幾種選定的危險(xiǎn)。

(4) 由于人的認(rèn)識(shí)能力有限，有時(shí)不能完全認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)，即使認(rèn)識(shí)了現(xiàn)有的危險(xiǎn)源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會(huì)產(chǎn)生新的危險(xiǎn)源。由于受技術(shù)、資金、勞動(dòng)力等因素的限制，對(duì)于認(rèn)識(shí)了的危險(xiǎn)源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險(xiǎn)源，只能把危險(xiǎn)降低到可接受的程度，即可接受的危險(xiǎn)。安全工作的目標(biāo)就是控制危險(xiǎn)源，努力把事故發(fā)生概率減到最低，即使萬一發(fā)生事故時(shí)，把傷害和損失控制在較輕的程度上。

2.6.1.3 系統(tǒng)安全中的人失誤

作為系統(tǒng)安全應(yīng)用對(duì)象的導(dǎo)彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是一些由機(jī)械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng)，當(dāng)把系統(tǒng)安全推廣到核電站等包括人在內(nèi)的系統(tǒng)時(shí)，就又遇到了人的因素問題。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時(shí)會(huì)發(fā)生失誤。與以往工業(yè)安全的術(shù)語“人的不安全行為”不同，系統(tǒng)安全中采用術(shù)語“人失誤”。

里格比（Rigby）認(rèn)為，人失誤是人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)操作過程中實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。

人失誤產(chǎn)生的原因包括兩方面：一是由于工作條件設(shè)計(jì)不當(dāng)，即可接受的限度不合理引起人失誤；二是由于人員的不恰當(dāng)行為造成人失誤。除了生產(chǎn)操作過程中的人失誤之外，還要考慮設(shè)計(jì)失誤、制造失誤、維修失誤以及運(yùn)輸保管失誤等，因而較以往工業(yè)安全中的“不安全行為”，人失誤對(duì)人的因素涉及的內(nèi)容更廣泛、更深入。

20世紀(jì)70年代末的美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特別是印度的博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復(fù)雜系統(tǒng)的意外事故給人類帶來了慘重的災(zāi)難。對(duì)這些事故的調(diào)查表明，人失誤、特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍?zhǔn)?。因而，?dāng)今世界范圍內(nèi)系統(tǒng)安全理論研究的一個(gè)重大課題，就是關(guān)于人失誤的研究。

2.6.1.4 系統(tǒng)安全理論的推廣應(yīng)用

由美國空軍提出的系統(tǒng)安全理論在空軍應(yīng)用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。1969年，美國陸軍頒發(fā)了MIL-STD-882標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)定了武器系統(tǒng)研究、開發(fā)、生產(chǎn)制造及使用維護(hù)的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)。此后，系統(tǒng)安全進(jìn)人航天、航空及核電站等領(lǐng)域。拉氏姆遜 (J，Rasmussen) 等人在沒有核電站事故先例的情況下，應(yīng)用概率危險(xiǎn)評(píng)價(jià)（Probabilistic Risk Assessment)技術(shù)對(duì)核電站作了定量的安全性評(píng)價(jià)，1975年美國原子能委員會(huì)發(fā)表了WASH一1400報(bào)告，轟動(dòng)世界。

系統(tǒng)安全注重整個(gè)系統(tǒng)壽命期間的事故預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計(jì)階段采取措施消除、控制危險(xiǎn)源。對(duì)于正在運(yùn)行的系統(tǒng)，如工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜（W. G. Johnson）等人很早就注意了這個(gè)問題，創(chuàng)立了系統(tǒng)安全管理的理論和方法體系MORT（ManagementOversight and Risk Tree，管理疏忽與危險(xiǎn)樹），他把能量意外釋放論、變化的觀點(diǎn)、人失誤理論等引入其中，又包括了工業(yè)事故預(yù)防中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、職業(yè)安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等包括進(jìn)了管理疏忽與危險(xiǎn)樹理論中，同時(shí)又提出了許多新的安全概念。他的基本思想和方法對(duì)現(xiàn)代工業(yè)安全管理產(chǎn)生了深刻的影響。

系統(tǒng)安全認(rèn)為可能意外釋放的能量是事故發(fā)生的根本原因，而對(duì)能量控制的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安全研究中，不可靠被認(rèn)為是不安全的原因；可靠性工程是系統(tǒng)安全工程的基礎(chǔ)之一。研究可靠性時(shí)，涉及物的因素時(shí)，使用故障（Failure,Fault）這一術(shù)語；涉及人的因素時(shí)，使用人失誤（Human Error）這一術(shù)語。這些術(shù)語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。一般地，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、共同作用的結(jié)果，即許多事故因素復(fù)雜作用的結(jié)果。因此．在預(yù)防事故時(shí)必須在弄清事故因素相互關(guān)系的基礎(chǔ)上采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，而不是相互孤立地控制各個(gè)因素。

2.6.2 事故歸因變化發(fā)展觀

世界是不斷運(yùn)動(dòng)、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程的諸因素也在不停地變化著。針對(duì)客觀世界的變化，我們的事故預(yù)防工作也要隨之改進(jìn)，以適應(yīng)變化了的情況。如果管理者不能或沒有及時(shí)地適應(yīng)變化，則將發(fā)生管理失誤；操作者不能或沒有及時(shí)地適應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤；外界條件的變化也會(huì)導(dǎo)致機(jī)械、設(shè)備等故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故。

盡管人們對(duì)事故致因的認(rèn)識(shí)不同，盡管在生產(chǎn)技術(shù)發(fā)展的不同階段出現(xiàn)了不同的事故致因理論，但都認(rèn)為事故是在一系列變化中發(fā)生發(fā)展的，各種變化對(duì)事故具有重要作用。在單一因素歸因理論中，強(qiáng)調(diào)了事故因果間的連鎖變化；在人物合一的事故歸因理論中，強(qiáng)調(diào)了各種能量間的相互轉(zhuǎn)化；系統(tǒng)歸因理論（危險(xiǎn)源理論）與現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)狀況適應(yīng)，強(qiáng)調(diào)了兩類危險(xiǎn)源的相互作用和演化，比較系統(tǒng)的說明了事故的根源。但它重在解釋事故發(fā)生的原因，而變化觀不僅強(qiáng)調(diào)事故的多因素性，而且強(qiáng)調(diào)各種因素相互作用的變化過程，全面解釋事故發(fā)生發(fā)展的過程。把兩種觀點(diǎn)結(jié)合就能夠比較全面的認(rèn)識(shí)事故規(guī)律。

2.6.2.1 變化——失誤分析

約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點(diǎn)引進(jìn)到安全管理中，任何事物都在變化之中，管理者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化。如果不能及時(shí)地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各層次的人員都有可能因不能適應(yīng)變化而失誤。

約翰遜（Johnson）很早就注意到了變化在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用。他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計(jì)劃錯(cuò)誤或操作者的行為失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過程中造成損傷。陳寶智教授具體地列舉了可作為事故潛在因素的9種變化（包括：企業(yè)外的變化和企業(yè)內(nèi)的變化、宏觀的變化和微觀的變化、計(jì)劃內(nèi)的變化和計(jì)劃外的變化、實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化、時(shí)間的變化、技術(shù)的變化、人員的變化、勞動(dòng)組織的變化、操作規(guī)程的變化等），認(rèn)為事故發(fā)生往往是多種原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。

    在系統(tǒng)安全研究中，人們注重作為事故致因的人失誤和物的故障。按照變化的觀點(diǎn)，人失誤和物的故障的發(fā)生都與變化有關(guān)。例如，新設(shè)備經(jīng)過長時(shí)間的運(yùn)轉(zhuǎn)，即時(shí)間的變化，逐漸磨損、老化而發(fā)生故障；正常運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備由于運(yùn)轉(zhuǎn)條件突然變化而發(fā)生故障等。

在安全管理工作中，變化被看作是一種潛在的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。作為安全管理人員，應(yīng)該注意下述的一些變化：

(1) 企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化。企業(yè)外的社會(huì)環(huán)境，特別是國家政治、經(jīng)濟(jì)方針、政策的變化，對(duì)企業(yè)內(nèi)部的經(jīng)營管理及人員思想有巨大影響。例如，縱觀新中國建立以后工業(yè)傷害發(fā)生狀況可以發(fā)現(xiàn)，在社會(huì)重大變革時(shí)期，企業(yè)內(nèi)部秩序被打亂了，傷害事故大幅度上升。針對(duì)企業(yè)外部的變化，企業(yè)必須采取恰當(dāng)?shù)拇胧┻m應(yīng)這些變化。

    (2) 宏觀的變化和微觀的變化。宏觀的變化是指企業(yè)總體上的變化，如領(lǐng)導(dǎo)人的更換、新職工錄用、人員調(diào)整、生產(chǎn)狀況的變化等。微觀的變化是指一些具體事物的變化。通過微觀的變化安全管理人員應(yīng)發(fā)現(xiàn)其背后隱藏的問題，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)膶?duì)策。

(3) 計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外的變化。對(duì)于有計(jì)劃進(jìn)行的變化，應(yīng)事先進(jìn)行危害分析并采取安全措施；對(duì)于沒有計(jì)劃到的變化，首先是發(fā)現(xiàn)變化，然后根據(jù)發(fā)現(xiàn)的變化采取改善措施。

    (4)實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化。通過觀測(cè)和檢查可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的變化；發(fā)現(xiàn)潛在的或可能出現(xiàn)的變化則要經(jīng)過分析研究。

    (5) 時(shí)間的變化。隨時(shí)間的流逝，性能低下或劣化，并與其他方面的變化相互作用。

    (6) 技術(shù)上的變化。采用新工藝、新技術(shù)或開始新的工程項(xiàng)目，人們不熟悉而發(fā)生失誤。

    (7) 人員的變化。人員的各方面變化影響人的工作能力，引起操作失誤及不安全行為。

    (8) 勞動(dòng)組織的變化。勞動(dòng)組織方面的變化，交接班不好造成工作的不銜接，進(jìn)而導(dǎo)致人失誤和不安全行為。

(9) 操作規(guī)程的變化。

應(yīng)該注意，并非所有的變化都是有害的，關(guān)鍵在于人們是否能夠適應(yīng)客觀情況的變化。另外，在事故預(yù)防工作中也經(jīng)常利用變化來防止發(fā)生人失誤。例如，按規(guī)定用不同顏色的管路輸送不同的氣體；把操作手柄、按鈕做成不同形狀防止混淆等。

    應(yīng)用變化的觀點(diǎn)進(jìn)行事故分析時(shí)，可采用下列參數(shù)作為發(fā)現(xiàn)變化的衡量指標(biāo)：

    （1）對(duì)象物、防護(hù)裝置，能量等；

    （2）人員：

    （3）任務(wù)、目標(biāo)、程序等；

    （4）工作條件，環(huán)境，時(shí)間安排等；

    （5）管理工作，監(jiān)督檢查等。

    約翰遜認(rèn)為，事故的發(fā)生往往是多重原因造成的，包含著一系列的變化一失誤連鎖。例如，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的失誤、計(jì)劃人員失誤、監(jiān)督者的失誤及操作者的失誤等。

2.6.2.2  P理論（擾動(dòng)理論）

本尼爾(Benner)認(rèn)為，事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。在這些事件中，可能由于行為者不能適應(yīng)的“系統(tǒng)外界影響的變化”（擾動(dòng)），使系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡過程受到破壞，而造成事故。即把事故看成由相繼事件過程中的擾動(dòng)開始，以傷害或損壞為結(jié)束的過程。本尼爾的這種對(duì)事故的解釋被稱為P理論。

所謂事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。因而，可以把生產(chǎn)活動(dòng)看作是一組自覺地或不自覺地指向某種預(yù)期的或不測(cè)的結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。這些相繼事件組成的生產(chǎn)活動(dòng)是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的，在事件的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)中向預(yù)期的結(jié)果方向發(fā)展。

事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物稱為“行為者”，則可以用行為者和行為者的行為來描述一個(gè)事件。在生產(chǎn)活動(dòng)中，如果行為者的行為得當(dāng)，則可以維持事件過程穩(wěn)定地進(jìn)行；否則，可能中斷生產(chǎn)，甚至造成傷害事故。

    生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預(yù)期的情況。這里稱外界影響的變化為擾動(dòng)（Perturbation），擾動(dòng)將作用于行為者。當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過其承受能力的擾動(dòng)時(shí)，生產(chǎn)活動(dòng)可以維持動(dòng)態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個(gè)行為者不能適應(yīng)這種擾動(dòng)，則自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡過程被破壞，開始一個(gè)新的事件過程，即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發(fā)生傷害或損壞；這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個(gè)行為者，使下一個(gè)行為者承受過量的能量，發(fā)生串聯(lián)的傷害或損壞。當(dāng)然，如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損壞，則依據(jù)行為者的條件、事件的自然法則，過程將繼續(xù)進(jìn)行。

2.6.2.3 作用——變化與作用連鎖

日本的佐藤吉信從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)出發(fā)，提出了一種稱作作用——變化與作用連鎖模型（Action-Change and Action Chain Mod-el）的新的事故致因理論。該理論認(rèn)為，系統(tǒng)元素在其他元素或環(huán)境因素的作用下發(fā)生變化，這種變化主要表現(xiàn)為元素的功能發(fā)生變化——性能降低。作為系統(tǒng)元素的人或物的變化可能是人失誤或物的故障。該元素的變化又以某種形態(tài)作用于相鄰元素，引起相鄰元素的變化。于是，在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖。系統(tǒng)中作用連鎖可能造成系統(tǒng)中人失誤和物的故障的傳播，最終導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故。該模型簡稱為A—C模型。佐藤吉信在提出變化連鎖模型的同時(shí)，還開發(fā)了一套完整表達(dá)事故過程的方法，闡述了解離和控制事故連鎖的規(guī)則。

根據(jù)A—C模型，預(yù)防事故可以從以下四個(gè)方面采取措施；

    （1）排除作用源。把可能對(duì)人或物產(chǎn)生不良作用的因素從系統(tǒng)中除去或隔離開來，或者使其能量狀態(tài)或化學(xué)性質(zhì)不會(huì)成為作用源。

    （2）抑制變化。維持元素的功能，使其不發(fā)生向危險(xiǎn)方面的變化。具體措施有采用冗余設(shè)計(jì)、質(zhì)量管理、采用高可靠性元素、通過維修保養(yǎng)來保持可靠性、通過教育訓(xùn)練防止人失誤、采用耐失誤技術(shù)等。

    （3）防止系統(tǒng)進(jìn)入危險(xiǎn)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)、預(yù)測(cè)系統(tǒng)中的異?；蚬收?，采取措施中斷作用連鎖。

（4）使系統(tǒng)脫離危險(xiǎn)狀態(tài)。通過應(yīng)急措施控制系統(tǒng)狀態(tài)返回到正常狀態(tài)，防止傷害、損壞或污染發(fā)生。

2.6.3 事故歸因混沌觀

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代化生產(chǎn)的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計(jì)的元件、部件組成，各元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，是一個(gè)開放的非線性系統(tǒng)。各影響因素之間存在著相互交錯(cuò)、非線性的作用關(guān)系。人是生產(chǎn)系統(tǒng)中一個(gè)重要的構(gòu)成要素，人的意識(shí)在系統(tǒng)運(yùn)行過程中起著非常重要的作用。系統(tǒng)的非線性作用使系統(tǒng)整體狀態(tài)行為的多樣性與動(dòng)態(tài)復(fù)雜性。如何預(yù)見系統(tǒng)的未來狀態(tài)，如何進(jìn)行合理的事故歸因并采取有效的安全措施達(dá)到預(yù)期的安全目標(biāo)，是安全管理研究面臨的重大課題。

復(fù)雜巨系統(tǒng)的演化由各種因素共同決定，各影響因素之間有著非常復(fù)雜的非線性關(guān)系，作者認(rèn)為事故的發(fā)生過程是一個(gè)混沌過程，一個(gè)非線性的混沌系統(tǒng)，其未來行為具有對(duì)系統(tǒng)初始條件的敏感依賴性，初始條件的細(xì)微變化將會(huì)導(dǎo)致截然不同的未來行為，因而，系統(tǒng)本質(zhì)上是不可長期精確預(yù)測(cè)的。從安全管理角度，當(dāng)處在系統(tǒng)演化的臨界狀態(tài)附近，系統(tǒng)條件的微小變化都可能引起大量的能量意外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故?！跋N蟻之穴”可毀千里長堤。一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、非線性相互作用的結(jié)果。因此，在預(yù)防事故時(shí)必須在弄清事故因素相互關(guān)系的基礎(chǔ)上采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，而不是相互孤立地控制各個(gè)因素。

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