病例簡(jiǎn)介

進(jìn)入下面的內(nèi)容之前，請(qǐng)先思考一下，該患者如何診斷？不孕原因是什么？

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該患者如何診斷？不孕原因是？

患者月經(jīng)稀發(fā)，陰道超聲提示 PCO，考慮為黃體生成素和胰島素分泌異常所致的排卵障礙。詢(xún)問(wèn)患者既往監(jiān)測(cè)卵泡三個(gè)周期，有小卵泡發(fā)育但在卵泡14mm左右閉鎖。現(xiàn)患者 BMI 明顯超標(biāo)，行血脂及 OGTT 試驗(yàn)，血脂、空腹血糖正常，空腹胰島素 21mU/L，葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)兩小時(shí)胰島素 260 mU/L。

該患者診斷為 PCOS 合并胰島素抵抗。

目前臨床上導(dǎo)致排卵障礙最常見(jiàn)的疾病是多囊卵巢綜合征（PCOS），其他還有高泌乳素血癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔慢性炎癥粘連、卵巢早衰、低促性腺激素血癥及高齡等原因。排卵障礙是女性不孕癥主要原因之一 ^［1］，與其他疾病所致不孕癥的鑒別主要靠陰道超聲。

排卵障礙的超聲表現(xiàn)為：

（1）卵泡發(fā)育不良，卵泡生長(zhǎng)速度緩慢或無(wú)卵泡發(fā)育，或者卵巢內(nèi)僅現(xiàn)直徑<5 mm="">

（2）卵泡閉鎖，卵泡過(guò)早停滯發(fā)育且卵泡壁厚不均勻，導(dǎo)致卵泡閉鎖，卵泡直徑在 13～15 mm；

（3）LUFS，產(chǎn)生了優(yōu)勢(shì)卵泡并持續(xù)增大，未見(jiàn)排出，卵泡直徑 35～48 mm，但由于囊壁過(guò)厚張力較差，囊內(nèi)由無(wú)回聲逐漸變?yōu)榉植疾痪鶆虻牡突芈?，直至下次月?jīng)來(lái)潮完全消失 ^［3］。有以上超聲表現(xiàn)的都可以診斷為排卵障礙。

排卵障礙的處理就是對(duì)因?qū)ΠY處理。

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胰島素抵抗與 PCOS 的關(guān)系

目前研究表明，在女性循環(huán)中胰島素過(guò)多將會(huì)使垂體 LH 分泌增加，并與 LH 協(xié)同作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞促進(jìn)卵巢產(chǎn)生過(guò)多雄激素，還能與卵泡膜細(xì)胞的 I 型胰島素樣生長(zhǎng)因子 (IGF-1) 的受體結(jié)合，因而增強(qiáng)卵泡膜對(duì) LH 反應(yīng)，提高產(chǎn)生雄激素的能力。另外，持續(xù)的高胰島素血癥還可抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白 (SHBG)，使循環(huán)中 SHBG 降低及與之結(jié)合的雄激素-睪酮呈游離形式的部分增多，因而也增加了循環(huán)中發(fā)揮生物學(xué)活性作用的雄激素濃度。

研究還表明，高胰島素引起的高雄激素血癥是 PCOS 卵巢多囊改變和抑制卵泡發(fā)育的主要激素環(huán)境，而高胰島素血癥本身又可影響顆粒細(xì)胞的分化及增加顆粒細(xì)胞對(duì) LH 的反應(yīng)能力，從而可促進(jìn)卵泡閉鎖；持續(xù)的高雄激素和高胰島素的激素環(huán)境將導(dǎo)致持續(xù)的卵泡發(fā)育和排卵障礙，出現(xiàn)超聲上的 PCO 表現(xiàn)，進(jìn)而臨床表現(xiàn)上為月經(jīng)失調(diào)和育齡期不孕不育癥等 ［4］。

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該類(lèi)患者首先的處理方案是什么？

1. 控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)，LEGRO［5］ 等研究表明，相比較口服避孕藥，控制飲食攝入可以減少更多的體重，并能獲得更高的排卵率和出生率，生殖和代謝方面改善也更加明顯.

2.  給予二甲雙胍治療。二甲雙胍 250 mg，每日兩次，餐中口服，一周后增加為 250 mg，每天三次。

3. 給予口服避孕藥 3 個(gè)月，調(diào)整月經(jīng)周期。

4. 隨訪性激素和體重變化，月經(jīng)在服藥期間規(guī)律，3 個(gè)月后患者 BMI 降至 21.3 kg/m2?；颊咴陆?jīng)第三天來(lái)院復(fù)查性激素四項(xiàng) LH 5mIU/ml，F(xiàn)SH 3.8 mIU/ml，E2 42pg/ml，P 0.4ng/ml，T 0.63ng/ml。葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)兩小時(shí)胰島素 86mU/L。現(xiàn)患者月經(jīng)已經(jīng)規(guī)律，BMI 正常，胰島素抵抗已改善。有生育要求，可行促排卵治療。

5. 促排卵：雖然現(xiàn)在的研究表明來(lái)曲唑可能替代克羅米芬作為 PCOS 患者的促排卵藥物的首選藥物，但是克羅米芬目前仍然為 PCOS 的一線促排卵藥物。

需要注意的是，對(duì)于高的血清胰島素水平以及伴隨的高雄激素血癥，嚴(yán)重影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量，黃體功能不足，造成胚胎發(fā)育異常和流產(chǎn)。因此糾正 IR，可以提高卵母細(xì)胞的質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。

既往對(duì) PCOS 進(jìn)行氯米芬刺激排卵的治療中，部分患者的卵巢對(duì)氯米芬和其他促排卵藥均不敏感，可能是我們忽視了造成氯米芬抵抗的重要原因是患者的血清游離雄激素和血清胰島素水平過(guò)高。對(duì)這類(lèi)患者，二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬或來(lái)曲唑的應(yīng)用對(duì)妊娠及預(yù)防流產(chǎn)有積極意義 ^［4］。

編輯｜高瑞秋