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 陳柏含：來自新英格蘭雜志。 培訓(xùn)師：    有一個(gè)4T評分可以參考一下 宋燕：轉(zhuǎn)發(fā)一個(gè)鄭大一附院的舊聞，共分享。 近日，血管外科成功救治一名肝素誘導(dǎo)血小板減少癥合并下肢深靜脈血栓（HITT）患者。HITT是一種病情隱匿，相對罕見的疾病，具有病情兇險(xiǎn)，高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，尚有很多臨床醫(yī)師對此疾病不熟悉。經(jīng)我院病案室既往病歷檢索顯示，這是我院目前首例明確診斷為HITT，并得到成功救治的患者。 患者余某，因有機(jī)磷中毒在當(dāng)?shù)匦醒和肝鲋委?，中毒癥狀解除出院5天后，出現(xiàn)右下肢高度腫脹，彩超提示右下肢全肢型血栓形成。血常規(guī)檢查提示血小板僅為15×109/L，緊急轉(zhuǎn)至我院治療。追問病史，患者有機(jī)磷中毒治療透析結(jié)束中毒癥狀解除出院時(shí)，肝腎功能正常，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。出院5日后出現(xiàn)右下肢腫脹，血小板數(shù)目低于正常值，當(dāng)?shù)刈≡褐委熝ㄆ陂g應(yīng)用低分子肝素抗凝后，血小板計(jì)數(shù)直線降低，而肢體腫脹卻進(jìn)一步加重。我院血液檢查提示血小板僅為15×109/L，而血小板形態(tài)功能正常，其他血細(xì)胞形態(tài)數(shù)目均正常，D－二聚體高達(dá)正常值的150倍。至此，基本可以診斷該患者是較為罕見的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥合并下肢深靜脈血栓（HITT），而非骨髓抑制等因素導(dǎo)致的血小板減少癥。停用一切肝素藥物，包括低分子肝素，換用新型口服抗凝藥物－－利伐沙班，同時(shí)果斷加用溶栓藥物。第三日復(fù)查，患者血小板計(jì)數(shù)開始回升，至第七日患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，同時(shí)下肢腫脹明顯減輕。經(jīng)新型口服藥物利伐沙班與華法林交叉轉(zhuǎn)換，抗凝強(qiáng)度達(dá)標(biāo)，下肢彩超復(fù)查深靜脈血栓大部分再通后，患者痊愈出院。 血管外科副主任宋燕強(qiáng)調(diào)，肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）是一種罕見病，其發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)，部分患者體內(nèi)免疫復(fù)合物可以激活血小板，產(chǎn)生促凝物質(zhì)，是肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥伴發(fā)血栓并發(fā)癥的可能機(jī)制。而其他藥物所致的血小板減少癥一般沒有血栓并發(fā)癥，可以作為鑒別。根據(jù)臨床上應(yīng)用肝素治療后所誘發(fā)的血小板減少癥的病程過程，可以分為暫時(shí)性血小板減少和持久性血小板減少。 1.暫時(shí)性血小板減少。大多數(shù)發(fā)生在肝素治療開始后，血小板立即減少，但是，一般不低于50×109/L。 2.持久性血小板減少。較前者少見，一般發(fā)生于肝素治療5～8天后，若患者既往接受過肝素治療則可能立即發(fā)生血小板減少，血小板數(shù)可低于50×109/L。 除血小板減少以外，同時(shí)可以伴隨有血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血。 血管外科副主任宋燕提醒：肝素是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥物，主要用于心臟外科手術(shù)、介入、急性冠脈綜合征、靜脈血栓栓塞、心房纖顫、外周血管栓塞、透析和體外循環(huán)等；并且隨著靜脈留置針、鎖骨下靜脈穿刺、透析用長期管道、PICC等置管的大量使用，利用肝素鹽水進(jìn)行“封管”逐漸成為常規(guī)措施。臨床上在應(yīng)用到肝素或者低分子肝素的時(shí)候，無論劑量大小，時(shí)間長短，一定要注意血小板計(jì)數(shù)的變化。當(dāng)血小板數(shù)目下降尤其是低于基礎(chǔ)值一半的時(shí)候，要警惕肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的可能。一旦合并血栓形成，則為HITT，雖然此病的發(fā)病率較低，但是病情兇險(xiǎn)，致殘、致死率極高的特點(diǎn)使它成為臨床治療中的一個(gè)巨大陷阱。一旦誤診或者漏診，可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。 HITT疾病基本演變過程如下：接觸肝素——5,7日后出現(xiàn)血小板減少——深靜脈血栓形成——錯(cuò)誤使用低分子肝素抗凝后——血栓進(jìn)一步加重合并血小板進(jìn)一步減少——罕見部位的血栓形成——死亡。 華：學(xué)習(xí)了。 陳柏含：靜脈推注肝素引起的急性全身反應(yīng)通常與患者本身體質(zhì)對肝素敏感有關(guān)。 培訓(xùn)師：贊 果然是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富宇宙第一大醫(yī)院 Q4.透析患者如果伴有VTE疾病需要抗凝時(shí)，單次劑量和頻次是否要調(diào)整劑量？  王穎：應(yīng)該根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整低分子肝素劑量，嚴(yán)重腎功能不全建議使用普通肝素。 培訓(xùn)師：肌酐清除率低于30的，由Q12調(diào)整為Qd。 水之韻：腎小球?yàn)V過率小于30不能用低分子肝素。 是肌酐清除率。 Q5.用常規(guī)治療量，會不會代謝不出去，藥物蓄積，出血風(fēng)險(xiǎn)增大？ 魏星： 培訓(xùn)師：對于克賽有兩個(gè)劑量調(diào)整，一個(gè)是肌酐清除小于30Q12調(diào)整為Qd還有一個(gè)年齡大于75.由100單位/kg調(diào)整為75單位/kg。 宋燕：很精準(zhǔn)！ 王穎：如果是規(guī)律透析的病人需要按說明書調(diào)整劑量嗎？ 培訓(xùn)師：您問的問題是指出現(xiàn)前兩個(gè)需要?jiǎng)┝空{(diào)整的情況嗎？ 王穎：是的 陳柏含：這需要分開來看。1，規(guī)律透析的病人不需要調(diào)整透析劑量。2，若發(fā)現(xiàn)病人有VTE需要治療則應(yīng)根據(jù)公斤體重?cái)?shù)來調(diào)整劑量，Q24治療（因?yàn)榭紤]到病人的肌酐清除率小于30，需要由12q更改為24q）。如果真的有這樣的病人建議透析時(shí)間段給藥。 華：學(xué)習(xí)了！ 王霞：根據(jù)說明書用于血液透析體外循環(huán)中，防止血栓形成。推薦劑量為100 AxaIU/kg。對于有高度出血傾向的血液透析患者，應(yīng)減量至雙側(cè)血管通路給予低分子肝素50 Axa IU/kg或單側(cè)血管通路給予75 AxaIU/kg。應(yīng)于血液透析開始時(shí)，在動(dòng)脈血管通路給予低分子肝素鈉。上述劑量藥物的作用時(shí)間一般為4小時(shí)。然而，當(dāng)出現(xiàn)纖維蛋白環(huán)時(shí)，應(yīng)再給予50至100 AxaIU/kg的劑量。 宋燕：引經(jīng)據(jù)典，絕不妄言。 Q6.新生兒血栓怎么辦？ 培訓(xùn)師：這個(gè)問題來自于上次河南血栓會議宋燕主任的高徒苗老師，覺得蠻有價(jià)值拿來和大家一起分享 王穎：非常感謝！ 王霞：美國有兒童用藥的文獻(xiàn)，暫時(shí)找不到，明天找到分享給大家。 培訓(xùn)師：就目前所有抗凝藥物中，對新生兒血栓有明確適應(yīng)癥的目前只有普通肝素。 Q6.妊娠期血栓怎么辦? 培訓(xùn)師：考慮到產(chǎn)婦有很多藥物都不可以使用，所以妊娠期的產(chǎn)婦在用藥是要更加謹(jǐn)慎。  華：低分子肝素也是安全的吧？ 王穎：妊娠期推薦使用低分子肝素。 王漢杰：同意王穎師兄意見。 華：糾正，不通過胎盤。 王穎：哺乳期推薦使用華法林，不通過乳汁。 王穎：我有一個(gè)病例，想就此機(jī)會咨詢一個(gè)各位主任。 青年女性，妊娠期發(fā)生血栓，當(dāng)時(shí)全肢型血栓，患者家屬為安全考慮要求引產(chǎn)，后溶栓抗凝治療，發(fā)現(xiàn)髂靜脈閉塞，未行腔內(nèi)治療，術(shù)后抗凝1年，現(xiàn)在又想懷孕，該如何處理？需要提前預(yù)防性使用低分子肝素嗎？ 宋燕：建議先篩查心磷脂抗體，易栓癥。 王穎：均為陰性。 宋燕：低分子肝素開始抗凝的時(shí)間有待商榷。 由于時(shí)間的關(guān)系，已經(jīng)過去了90分鐘，作為思考題，大家后續(xù)在群內(nèi)發(fā)布答案如何？ 感謝培訓(xùn)師帶來的精彩內(nèi)容。準(zhǔn)備充分，表述清楚，有理有節(jié)。 櫛風(fēng)沐雨，薪火相傳，篳路藍(lán)縷，玉汝于成。 與大家共勉！ |
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