由阿聯(lián)攜手創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院推出的

《阿聯(lián)筆記》

昨天我們學(xué)習(xí)了肱骨遠(yuǎn)端骨折的

解剖、傷情評估和治療策略

今天我們學(xué)習(xí)手術(shù)入路選擇的技巧

手術(shù)入路的選擇

當(dāng)我們決定手術(shù)以后，接下來，我們要做的選擇就是：如何選擇手術(shù)的入路？

手術(shù)入路的選擇，大概遵循以下幾個(gè)原則：

1°第一個(gè)是骨折的類型，剛剛跟大家講過，C類骨折它有C1 C2 C3；

2°另外就是關(guān)節(jié)面受累計(jì)（音）的程度，這也是給這類型決定了關(guān)節(jié)面受到多少累及；

3°另外就是相關(guān)部位軟組織的情況，剛剛給大家看的軟組織，如果軟組織情況不允許，你要考慮入路是不是放在這里；

4°第四個(gè)，你現(xiàn)在選擇的手術(shù)入路，影響不影響你手術(shù)后的康復(fù)。還有是你自己的喜好，你對那個(gè)手術(shù)入路熟悉?？梢缘那闆r下，你就可以選擇你喜好的、比較熟悉的手術(shù)入路。

在選擇入路之前，我們先給大家看看肱骨遠(yuǎn)端的解剖。

我們再復(fù)習(xí)一遍，我們看看肱骨遠(yuǎn)端前方都有什么？

肱骨遠(yuǎn)端前方有什么？

看到的這張圖片里面有：肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，這是前方。

所以前方有重要的血管神經(jīng)，同時(shí)由于肌肉比較發(fā)達(dá)，肌腱比較多，所以解剖的層次比較深。

在后方，解剖的結(jié)構(gòu)相對比較簡單，要注意到的是尺神經(jīng)。另外橈神經(jīng)是在外側(cè)。

一般來說，只要不過分后側(cè)的入路，你能涉及到的最主要的就是尺神經(jīng)。

另外從骨頭來看，前側(cè)的骨頭非常的不規(guī)則，后側(cè)就相對平坦，比較適宜放鋼板。

（這就是）為什么說肱骨遠(yuǎn)端手術(shù)的入路幾乎是選擇在后方。

一旦選擇手術(shù)入路，體位該怎么擺呢？

我們有幾種擺法：側(cè)臥位、俯臥位還有仰臥位。

有人經(jīng)常會問說：教授，我究竟該選擇三個(gè)體位中的哪一個(gè)呢？

這主要根據(jù)手術(shù)的條件，你自己對那個(gè)體位熟悉，你就選擇哪一個(gè)。

究竟有沒有最低的要求？是有的。等后面我們跟大家再介紹。對于體位和顯露，我們大概有一個(gè)什么樣的要求？

一般來說選擇后側(cè)入路。后側(cè)入路一般是選擇后側(cè)的正中入路。然后從這邊橈側(cè)畫一個(gè)弧，再向遠(yuǎn)端走，再回到中線上。

為什么要向橈側(cè)呢？不向尺側(cè)呢？

剛剛跟大家講過，我們要顯露的是尺神經(jīng)。

這兒有尺神經(jīng)，我為什么要朝橈側(cè)偏呢。其實(shí)沒有過多的考慮神經(jīng)的顯露問題，而是考慮大家的日常生活問題。

如果切口選擇在尺側(cè)，想一下大家平時(shí)，我們在伏案的時(shí)候，是哪里接觸桌面呢？

是肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。

如果把切口選擇在內(nèi)側(cè)，特別是夏天的時(shí)候，接觸到比較冰冷的臺面的時(shí)候，就會感到非常的不舒服。

所以選擇向橈側(cè)偏。至少我個(gè)人的理解，是出于這方面的考慮。不是說美觀，也不是說為了顯露神經(jīng)，主要是考慮到術(shù)后病人的生活問題。

接下來，我們顯露尺神經(jīng)。

我們來看顯露尺神經(jīng)這段錄像。

（詳見【8分鐘創(chuàng)傷】創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院授課視頻）

顯露好尺神經(jīng)以后，接下來，就是我們今天談?wù)撊肼防锩娴闹攸c(diǎn)問題。

該如何選擇？

我們剛剛跟大家復(fù)習(xí)過，對C1類的骨折，可以選擇對關(guān)節(jié)面的顯露方位不是很大的入路，來解決C1類骨折復(fù)位和內(nèi)固定的問題。

大家再看C2類的骨折，C2類的骨折它是關(guān)節(jié)面是簡單的骨折，但干骺端是粉碎性的骨折，同樣對于關(guān)節(jié)面的顯露要求的并不高，所以我不要大范圍的對關(guān)節(jié)面進(jìn)行顯露。我只要把干骺端顯露好，然后進(jìn)行復(fù)位，固定就可以了。我們可以選擇關(guān)節(jié)面顯露不多的手術(shù)入路。

C3類的骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都是粉碎性骨折。這就要求對干骺端的顯露，和關(guān)節(jié)面的顯露都要充分。對于這類的骨折，常規(guī)是選擇關(guān)節(jié)面顯露很充分的入路。

接下來，給大家看一看，肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)入路大概有幾種？

我個(gè)人把他分成兩大類：

第一類，保留尺骨鷹嘴；

第二類，經(jīng)尺骨鷹嘴接骨的入路。

保留尺骨鷹嘴的入路，由三頭肌旁入路，經(jīng)三頭肌入路，三頭肌肘肌瓣入路，三頭肌舌形瓣入路，三頭肌翻轉(zhuǎn)入路，這兩個(gè)入路是相似的，只不過是做了一些改進(jìn)。

另外一種就是經(jīng)尺骨鷹嘴的入路，它顯露的范圍，從三頭肌旁入路到尺骨鷹嘴接骨入路，對于關(guān)節(jié)面顯露的范圍是逐漸增大的。

換句話說，三頭肌旁入路是顯露關(guān)節(jié)面最小的一種入路。

肱三頭肌旁入路

接下來我們就看看這些入路具體是怎么做的？

三頭肌旁入路，顧名思義，它是在三頭肌的兩側(cè)進(jìn)行的入路。我們看，這邊和這邊三頭肌的完整性得到了保證，很可惜帶來的問題就是關(guān)節(jié)面的顯露成了問題。

這是一個(gè)學(xué)者做的解剖學(xué)的研究。

我們看，黃色的區(qū)域是你手術(shù)中能看到的，藍(lán)色的區(qū)域是手術(shù)中看不到的。如果對于C3類的骨折，這片區(qū)域是我們要顯露的，你偏偏看不到。如果用這樣的手術(shù)入路，去做C3類的骨折，那會很吃力，或者是得不償失。

這就是我們給大家看的。

怎么做呢？

我們把他分成兩個(gè)窗。

既然從兩邊顯露，把尺側(cè)，把所有的結(jié)構(gòu)朝橈側(cè)拉，可以顯露它的尺側(cè)窗。

這兒是什么？是神經(jīng)。尺側(cè)我們可以看的很清楚。

如果把所有的結(jié)構(gòu)朝內(nèi)側(cè)拉，或者說朝尺側(cè)拉，就可以顯露橈側(cè)，橈側(cè)柱，這就是三頭肌旁的入路，他保留了三頭肌的完整性。

所以對于C1 C2類的骨折，三頭肌旁入路還是有它的優(yōu)勢。

我們看一個(gè)病例。

這是一個(gè)C2類的骨折，

我們采取三頭肌旁的入路，兩側(cè)來顯露，然后恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱的完整性，最后得到一個(gè)解剖的復(fù)位。當(dāng)然這個(gè)是年代比較久的病例。

在這基礎(chǔ)上，還有人進(jìn)行了一些改良。

盡管他沒有說叫三頭肌旁入路，但是我覺得他其實(shí)就是三頭肌旁入路的一個(gè)改良。

這是2013年介紹的一種入路，他是用在那里呢？

用在肘關(guān)節(jié)置換上。

我們簡單的看一看，它的切口和我們剛剛講過的是一樣的，沒什么大的區(qū)別。他在外側(cè)做了一個(gè)長的切口，采用Boyd的入路，做了一個(gè)外側(cè)的窗，

同時(shí)把內(nèi)側(cè)部分，也做了一個(gè)小的切口，這樣兩側(cè)都顯露的清楚。

同時(shí)在做置換的時(shí)候，他可以把肘關(guān)節(jié)脫出來。

所有的結(jié)構(gòu)向內(nèi)側(cè)拉動(dòng)的時(shí)候，就可以顯露你要做肘關(guān)節(jié)置換的尺骨鷹嘴和肱骨遠(yuǎn)端。

這是用在肘關(guān)節(jié)置換上，縫合好了以后就是這樣的狀態(tài)。

同樣的也幾乎保留了三頭肌的完整性。

我個(gè)人覺得他應(yīng)該歸在三頭肌旁入路。

創(chuàng)傷的病人可不可以用這個(gè)入路？

在2017年有一個(gè)作者，就把這個(gè)入路應(yīng)用到了肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療上。

同樣可以得到一個(gè)很好的顯露，

包括手術(shù)以后的評分，包括手術(shù)康復(fù)的結(jié)果，都是比較滿意的。條條大路通羅馬。

你可以進(jìn)行一些改良來加強(qiáng)對肱骨遠(yuǎn)端的顯露。

但是還是那樣跟大家再說一遍，它的優(yōu)點(diǎn)持了三頭肌的完整性，免了截骨，但是它的缺點(diǎn)就是關(guān)節(jié)面的顯露非常的不充分。

今天重點(diǎn)學(xué)習(xí)了肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路

該如何選擇

并且詳細(xì)分析了肱三頭肌旁入路

更多實(shí)用入路詳解  咱明天見