胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%- 3%。若短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，因此產(chǎn)后出血急救護(hù)理技術(shù)是助產(chǎn)士必須掌握的一門重要技能。

1．針對(duì)出血原因，迅速止血。

2．積極容量復(fù)蘇，補(bǔ)充血容量、防治休克、預(yù)防并發(fā)癥。

1．一般物品  輸液車、陰道檢查包、吸氧管、心電監(jiān)護(hù)儀等。

2．搶救物品  成人搶救車，Cook止血球囊或避孕套、紗布或碘紡紗等。

1．評(píng)估

(1) 產(chǎn)婦評(píng)估：生命體征、神志、出血量的評(píng)估。

(2) 環(huán)境評(píng)估：操作臺(tái)是否無(wú)菌，環(huán)境是否安全、安靜、寬敞、清潔。

2．準(zhǔn)備

(1) 助產(chǎn)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩、帽子，洗手。

(2) 物品準(zhǔn)備：備齊用物，將用物放在合適的位置。

(3) 孕婦準(zhǔn)備：向孕婦解釋操作目的，取得其合作。

(4) 環(huán)境準(zhǔn)備：疏通環(huán)境，擴(kuò)大搶救空間，轉(zhuǎn)移搶救室間非搶救物品和人員。

3．操作

(1) 產(chǎn)后2小時(shí)出血量>400ml為產(chǎn)后出血處置預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，立刻大聲呼叫：“產(chǎn)后出血，快幫忙搶救?！奔纯掏ㄖa(chǎn)士（主管或高級(jí)助產(chǎn)士）、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)師。準(zhǔn)備急救物品，配合醫(yī)師搶救。若產(chǎn)婦清醒，向產(chǎn)婦告知病情，予以安撫，指導(dǎo)其配合。

(2) 迅速建立2條暢通的靜脈通道容量復(fù)蘇，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征和尿量，交叉配血。通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好配血和輸血準(zhǔn)備。容量復(fù)蘇原則為補(bǔ)液應(yīng)先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時(shí)輸血。15-20分鐘內(nèi)輸注晶體液1000ml，再輸注膠體液500ml。

(3) 進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)面罩給氧，流量7～12L/min，維持血氧SPO2≥95%。進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、DIC組合、肝腎功能檢查等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

(4) 宮縮劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予卡前列素氨丁三醇（欣母沛） 250ug宮頸或肌內(nèi)注射，再給予平衡液500ml加入縮宮素10-20U靜脈滴注維持6小時(shí)，視情況用前列腺素制劑，如卡孕栓1mg塞肛內(nèi)使用或米索前列醇400-600mg口服。

(5) 積極尋找出血原因，迅速止血

1)子宮收縮乏力：排空膀胱。按摩子宮，一手握拳置陰道前穹隆，向前、向上壓住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，并作按摩，可刺激子宮收縮宿并能壓迫子宮內(nèi)血竇；按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持良好收縮狀態(tài)為止，并配合應(yīng)用宮縮劑。水囊或紗條宮腔填塞，用于產(chǎn)后出血經(jīng)按摩和宮縮劑治療效果不佳者。水囊可以用Cook止血球囊或避孕套做成，放入宮腔，注入生理鹽水500ml。紗條則可用碼紗或碘紡紗從一側(cè)宮角填起，順序均勻填滿宮腔至陰道上段，宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24- 48小時(shí)后取出，要注意預(yù)防感染。若子宮仍然出血，止血效果不佳，有介入手術(shù)條件的即做好經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)或急診子宮切除手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

2)胎盤殘留：胎兒娩出后陰道流血較多或15分鐘后胎盤無(wú)剝離征象，通知醫(yī)師，與產(chǎn)婦解釋病情后行徒手剝離胎盤術(shù)。若剝離胎盤后檢查部分胎盤殘留，子宮活動(dòng)性出血，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師超聲介導(dǎo)下清宮。

3)軟產(chǎn)道裂傷：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24- 48小時(shí)后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。宮頸裂傷、會(huì)陰深度裂傷或產(chǎn)道血腫，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師縫合。

4)凝血功能障礙：觀察出血是否稀薄、無(wú)黏性、不凝固，如有凝血功能障礙，立即報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。

5)子宮內(nèi)翻：立即通知麻醉師，醫(yī)師在麻醉下將經(jīng)陰道子宮手法復(fù)位或準(zhǔn)備開腹手術(shù)復(fù)位。

(6) 治療效果的監(jiān)測(cè)與評(píng)估：密切觀察生命體征、神志、皮膚顏色以及陰道流血等情況，如有休克征象立即報(bào)告醫(yī)師。補(bǔ)充血容量應(yīng)遵循達(dá)到2個(gè)“100”：即收縮壓> 100mmHg，心率<100次 ；達(dá)到2個(gè)“30”：尿量="">30ml/h，HCT> 30%。

(7) 生活護(hù)理：病情穩(wěn)定后再次解釋病情并予心理護(hù)理，清醒者予溫開水口服，密切觀察出血情況，宮底沙袋加壓，每15分鐘按壓一次宮底并測(cè)量生命體征，搶救后生命體征平穩(wěn)大于2小時(shí)、子宮收縮良好可轉(zhuǎn)產(chǎn)后區(qū)觀察。

(8) 整理用物，洗手。

(9) 記錄。

操作程序如產(chǎn)后出血規(guī)范處理流程，見下圖。

1．正確估計(jì)出血量是搶救成功的關(guān)鍵第一步，可用稱重法、容積法加面積法計(jì)量出血量。

2．查找出血原因和補(bǔ)液容量復(fù)蘇需同時(shí)進(jìn)行，快速補(bǔ)充血容量預(yù)防并發(fā)癥。

3．補(bǔ)液容量復(fù)蘇原則  先晶體（平衡液、林格液、生理鹽水），再膠體（白蛋白），最后血液（紅細(xì)胞、血漿、冰凍血漿、血小板濃縮液、冷沉淀物）。一般產(chǎn)后出血患者血制品的輸注比例為紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1，但兇險(xiǎn)型前置胎盤患者則主張為1:1:1。

4．注意宮縮劑的特性  縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，24小時(shí)總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。前列腺素為強(qiáng)宮縮劑可引起全子宮協(xié)調(diào)有力收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓者慎用；其副反應(yīng)有暫時(shí)性惡心、嘔吐、腹瀉等。

1．產(chǎn)婦出血得以控制，血壓恢復(fù)正常，全身狀況得以改善。

2．助產(chǎn)士熟練掌握產(chǎn)后出血急救護(hù)理流程，與家屬能做好良好溝通。

產(chǎn)后出血的預(yù)防

(1) 加強(qiáng)產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩時(shí)轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。按圍產(chǎn)保健分級(jí)管理和高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。

(2) 積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要的干預(yù)措施：①頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素(Ⅰa級(jí)證據(jù))，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴注，也可10U加入500ml液體中，以 100-150ml/h靜脈滴注；②胎兒娩出后(45-90秒)及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；③胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。

(3) 孕婦為稀有血型者，孕期做好自體血儲(chǔ)血準(zhǔn)備，分娩期做好回收自體血準(zhǔn)備，或做好親屬互助獻(xiàn)血工作。

肖女士，32歲，已婚， G2P1，孕39周，LOA，單活胎，臨產(chǎn)。產(chǎn)前胎兒體重估計(jì)4000g，頭盆評(píng)分7分，產(chǎn)婦要求陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，現(xiàn)宮口開全，S+3，已做好接生準(zhǔn)備。助產(chǎn)士行會(huì)陰側(cè)切后，順利娩出一活男嬰，產(chǎn)時(shí)出血約650ml。此時(shí)是否診斷為產(chǎn)后出血？應(yīng)采取哪些搶救措施？

產(chǎn)后出血應(yīng)急處理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下表所示。

文章整理自：《助產(chǎn)技能實(shí)訓(xùn)》第七章

最專業(yè)的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)