兩種利鈉肽標(biāo)志物： BNP (B-型利鈉肽) 和NT proBNP (N-末端B型利鈉肽原體)均可作為心衰確診和評(píng)估嚴(yán)重程度的手段。兩者監(jiān)測(cè)方法和應(yīng)用意義基本相同，但絕對(duì)值和臨界值不同。值得強(qiáng)調(diào)的是，由于BNP為腦啡肽酶的作用底物，因此在應(yīng)用ARNI時(shí)BNP水平會(huì)升高，但NT proBNP水平并不升高（13）。因此對(duì)應(yīng)用ARNI的患者一定要注意所監(jiān)測(cè)的利鈉肽類(lèi)型。在ARNI的2項(xiàng)研究中，NT proBNP水平均降低（12,14），其中1項(xiàng)研究顯示其水平的降低與臨床結(jié)局改善有關(guān)（12）。

　　證據(jù)支持利鈉肽標(biāo)志物可作為有癥狀患者（如呼吸困難，體重增加）慢性心衰尤其是不明原因呼吸困難的診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)（15-21），確定失代償性心衰的急性期（22-30）。也可用于人群心衰的篩檢（31-37），心源性及非心源性因素均可引起利鈉肽水平升高（38-42）。肥胖患者可伴有利鈉肽水平降低，因此肥胖患者使用NT proBNP進(jìn)行診斷時(shí)敏感性下降（42）。

　　由于沒(méi)有有關(guān)改善死亡率和心血管結(jié)局明確且一致的證據(jù)（43-62），因此沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)建議通過(guò)利尿鈉肽來(lái)指導(dǎo)治療。此外，尚無(wú)足夠的明確證據(jù)表明連續(xù)測(cè)定BNP 及NT proBNP水平可降低住院率及死亡率。

　　肌鈣蛋白在急慢性失代償性心衰患者中升高，提示心肌損傷或壞死（63）。TnI 及TNT 對(duì)急性冠脈綜合癥及急性失代償心力衰竭的反應(yīng)相似。TnI 或TNT水平升高能預(yù)測(cè)急性心衰預(yù)后（64）。

　　除利鈉肽和肌鈣蛋白外（65-67），其他與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管功能障礙、心肌和基質(zhì)重構(gòu)相關(guān)的生物標(biāo)志物也可用于診斷心衰（68-71）。心肌纖維化的生物標(biāo)志物，如可溶性的ST2受體以及半乳糖凝集素-3可以預(yù)測(cè)心衰患者的住院率及死亡率，同時(shí)可判斷利鈉肽水平升高的心衰患者的預(yù)后（72-74）。聯(lián)合測(cè)定多種生物標(biāo)志物比測(cè)定一種生物標(biāo)志物更有價(jià)值，但仍需進(jìn)行較大的多中心隊(duì)列研究（75,76）。新型生物學(xué)標(biāo)志物需確定具有明確結(jié)果和預(yù)后準(zhǔn)確性后才可應(yīng)用于臨床（72-74）。

　　本部分將從預(yù)防、診斷、預(yù)后和危險(xiǎn)分層幾個(gè)方面來(lái)介紹生物標(biāo)志物。

6.3.1 生物標(biāo)志物用于預(yù)防：推薦等級(jí)

　　大規(guī)模非盲單中心研究（STOP-HF [The St Vincent’s Screening to Prevent Heart Failure]）（85）將有心衰危險(xiǎn)（確診高血壓，糖尿病，或其他已知血管疾病[如心衰A期]）但無(wú)左室收縮功能障礙或有癥狀性心衰的患者隨機(jī)分入BNP測(cè)量組和常規(guī)護(hù)理組。干預(yù)組患者BNP>50pg/ml時(shí)行心臟超聲，由心血管專家決定遠(yuǎn)期管理策略。所有患者均由專業(yè)護(hù)士照顧從而確保服藥依從性和健康生活方式。BNP測(cè)量組無(wú)癥狀左室功能障礙（收縮性或舒張性）伴或不伴有新診斷心衰的患者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率下降（85）。同樣，其他小型單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)無(wú)心力衰竭的糖尿病患者在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑和β受體拮抗劑可減少心衰發(fā)生（86）。由于心衰危險(xiǎn)性的定義不同、不同人群流行程度的異質(zhì)性、發(fā)展至心衰和左室功能障礙的時(shí)間不同以及危險(xiǎn)因素干預(yù)或治療措施不同，因此很難確定有心衰危險(xiǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)化篩查和干預(yù)策略。需進(jìn)一步研究從而確定篩查的成本效益和風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)生活質(zhì)量（QoL）和死亡率的影響。

6.3.2生物標(biāo)志物用于診斷：推薦等級(jí)

　　慢性進(jìn)展性心衰患者檢測(cè)利尿鈉肽生物標(biāo)志物可為臨床判斷提供重要的診斷價(jià)值，特別是當(dāng)呼吸困難的病因未知時(shí)（15-21）。緊急情況下，利鈉肽生物標(biāo)志物的敏感性高于特異性，因此可用于排除心衰。盡管利鈉肽生物標(biāo)志物排除心衰的價(jià)值較低，但其強(qiáng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在診斷心衰方面具有重要價(jià)值，臨床醫(yī)生應(yīng)注意兩種利鈉肽生物標(biāo)志物血漿水平升高可由心源性和非心源性因素引起（表2）（38-41）。

表2 尿鈉肽水平升高的潛在原因

6.3.3 生物標(biāo)志物用于判斷預(yù)后或危險(xiǎn)分層

　　急性失代償性心衰患者入院期間不同時(shí)間利鈉肽生物標(biāo)志物水平升高通常與不良臨床結(jié)局相關(guān)，包括全因和心血管源性死亡、猝死以及復(fù)合終點(diǎn)（20,27,29,93-101）。同樣，無(wú)明顯心肌缺血或潛在冠心病的急性失代償性心衰患者循環(huán)中心源性肌鈣蛋白水平異常，這通常與不良臨床結(jié)局和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)（95,99,102,103）。

　　研究已證實(shí)這些生物學(xué)標(biāo)志物評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)性的方法對(duì)判斷預(yù)后有價(jià)值（29,95）。然而，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，切點(diǎn)測(cè)定和隨訪時(shí)間長(zhǎng)度存在差異（29）。此外，并非所有患者均需測(cè)定生物學(xué)標(biāo)志物以判斷預(yù)后，尤其是對(duì)于那些確定預(yù)后較差或生物學(xué)標(biāo)志物水平持續(xù)升高的進(jìn)展期心衰患者。因此，測(cè)定利鈉肽生物標(biāo)志物判斷預(yù)后時(shí)需要良好的臨床判斷力；注意患者的個(gè)體化管理。

　　出院前的利鈉肽生物標(biāo)志物水平及其住院治療期間的相關(guān)變化可作為死亡危險(xiǎn)因素或心衰再次入院的預(yù)測(cè)因子（93，96,104-113）。一些研究表明，出院前的利鈉肽生物標(biāo)志物水平在預(yù)測(cè)結(jié)果中具有更高的分類(lèi)和鑒別價(jià)值（96,106,108-111）。出院前利鈉肽水平高且住院治療期間利鈉肽水平未下降的患者預(yù)后較差（96,106,108-11）。盡管一些觀察性或回顧性研究證實(shí)利鈉肽生物標(biāo)志物水平降低的患者預(yù)后較好，但在住院期間確定這些生物標(biāo)志物水平的閾值、制定一個(gè)靶點(diǎn)水平或相對(duì)變化程度來(lái)調(diào)整治療可能并不實(shí)用，并且也不安全。也未被大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)所證實(shí)。值得強(qiáng)調(diào)的是臨床評(píng)估和GDMT（指南指導(dǎo)管理及治療）的依從性，出院前生物標(biāo)志物水平或其變化具有判斷預(yù)后的價(jià)值并不意味著住院期間需要重復(fù)檢測(cè)生物標(biāo)志物水平。

　　心肌纖維化標(biāo)志物（如ST2受體，半乳糖凝集素-3）及高敏心源性肌鈣蛋）可預(yù)測(cè)心衰患者住院率和死亡率，并可作為利鈉肽水平判斷預(yù)后的補(bǔ)充（117,119-126）。聯(lián)合應(yīng)用多種生物學(xué)標(biāo)志物相比單獨(dú)檢測(cè)一種生物學(xué)標(biāo)志物可提供更多信息（127）

7.3.2射血分?jǐn)?shù)降低C期心衰的藥物治療（HFrEF）：推薦等級(jí)

圖2  HFrEF C期和D期治療

顏色對(duì)應(yīng)的推薦等級(jí)見(jiàn)表1。所有治療方案中，劑量均為最適劑量

*參閱文本重要的治療方向。

綠色方框中Hydral-Nitrales 肼苯噠嗪-硝酸酯

：ISDN / HYD與ARNI的組合尚未得到強(qiáng)有力的測(cè)試。 應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)BP的反應(yīng)。 ?見(jiàn)2013 心力衰竭指南

§C期可用調(diào)查研究，NYHA II級(jí)和III級(jí)心力衰竭

ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB血管緊張素受體拮抗劑；ARNI 血管緊張素受體 - 腎上腺素拮抗劑；BP 血壓；bpm 跳每分；C/I 禁忌癥；COR 推薦等級(jí)；CrCl 肌酐清除率；CRT-D 心臟再同步治療裝置；Dx 診斷；GDMT 指南指導(dǎo)管理及治療；HFrEF 射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ICD 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；ISDN/HYD 硝酸異山梨酯水合硝酸鹽；LBBB 左束支分支阻滯；LVAD 左心室輔助裝置；LVEF 左室射血分?jǐn)?shù)；MI 心肌梗死；NSR 正常竇性心律；NYHA 紐約心臟病學(xué)會(huì)

表3  HFrEF常用治療藥物

修正2013年心力衰竭指南表15

　　ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）可降低HFrEF患者死亡率和發(fā)病率。大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示有輕、中、重度癥狀的HFrEF患者，伴或不伴冠心病時(shí)，使用ACEI可降低發(fā)病率及死亡率（128-133）。ACEI可引起血管源性水腫，因此收縮壓低、腎功能不全或血鉀水平高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。ACEI可抑制激酶引起緩激肽水平升高，從而引起血管舒張和咳嗽。

　　ARBs（血管緊張素受體拮抗劑）可在ACEI存在時(shí)從另一酶途徑抑制血管緊張素II產(chǎn)生。ARBs不抑制激酶，因此血管源性水腫和咳嗽的發(fā)生率較低。但與ACEI相同的是，低收縮壓、腎功能不全或血鉀水平高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期使用ARBs引起血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)激素以及臨床方面的影響與長(zhǎng)期干預(yù)腎素-血管緊張素系統(tǒng)降低發(fā)病率和死亡率的影響一致，尤其是在ACEI不耐受患者中（134-137）。

　　ARNI是指聯(lián)合應(yīng)用ARB類(lèi)藥物和腦啡肽酶抑制劑。腦啡肽酶可降低利鈉肽、緩激肽、腎上腺素和其他血管活性肽的水平。RCT證實(shí)有癥狀的HFrEF患者聯(lián)合應(yīng)用ARNI（氯沙坦/沙庫(kù)必曲）和依那普利心血管源性死亡及心衰住院率下降了20%（138）。亞組分析也證實(shí)死亡率和住院率均有下降。使用ARNI也可引起低血壓，腎功能不全和血管源性水腫。

　　大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示有輕、中、重度癥狀的HFrEF患者，伴或不伴冠心病時(shí)，使用ACEI可降低發(fā)病率及死亡率（128-133）。試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)各類(lèi)ACEI類(lèi)藥物在改善癥狀和生存率方面無(wú)差異（143）。臨床試驗(yàn)顯示ACEI應(yīng)以小劑量開(kāi)始服用，逐漸增加劑量，從而降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI可引起血管源性水腫，因此收縮壓低、腎功能不全或血鉀水平高（>5.0mEq/L）的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。服用ACEI后血管源性水腫的發(fā)生率為1%，但在黑人和女性中發(fā)生率增加（144）。妊娠或計(jì)劃懷孕的患者不應(yīng)使用ACEI。ACEI可抑制激酶，使緩激肽水平升高，引起血管舒張，但同時(shí)咳嗽的發(fā)生率增加了20%。如果不能耐受最大劑量，可考慮中等劑量；突然停服ACEI可引起患者病情惡化，因此應(yīng)避免突然撤藥。

　　盡管HFrEF患者服用ARNI替代ACEI效果良好，但對(duì)于不適合使用ARNI的HFrEF患者可考慮繼續(xù)長(zhǎng)期服用ACEI。

　　大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)ARBs可降低HFrEF患者死亡率和心衰住院率（134-137）。長(zhǎng)期使用ARBs引起血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)激素以及臨床方面的影響與長(zhǎng)期干預(yù)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的影響一致（145,146）。盡管ACEI抑制激酶可產(chǎn)生血管舒張作用，但與ACEI不同的是，ARBs不抑制激酶，因此咳嗽和血管源性水腫的發(fā)生率較低。

　　因咳嗽和血管源性水腫不能耐受ACEI的患者可服用ARBs；如果心衰患者病情進(jìn)展，但患者仍可耐受ARBs，可繼續(xù)服用。臨床試驗(yàn)證實(shí)ARBs應(yīng)以小劑量開(kāi)始服用，逐漸增加劑量以降低心血管事件發(fā)生率。收縮壓低、腎功能不全或血鉀水平高（>5.0mEq/L）的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用ARBs。盡管ARBs可作為因ACEI引起血管源性水腫的替代藥物，使用時(shí)仍應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)橐恍┗颊咴诜肁RBs仍會(huì)發(fā)生血管源性水腫。

　　無(wú)心衰患者使用ARBs和ARNI的對(duì)應(yīng)比較。對(duì)于不適合使用ACEI或ARNI的患者可考慮使用ARB。

　　臨床上證實(shí)無(wú)癥狀至嚴(yán)重癥狀的心衰患者使用ACEI可延緩心衰進(jìn)展，降低住院率和死亡率。不能耐受ACEI的輕到中度心衰患者使用ARBs有同樣獲益。輕到中度心衰患者利鈉肽水平輕度升高時(shí)（兩者符合其1）1）BNP>150pg/ml或NT proBNP≥600pg/ml；2）BNP>100pg/ml或NT proBNP≥400pg/ml，12個(gè)月內(nèi)住過(guò)院），若可耐受依那普利目標(biāo)劑量（10mg BID）聯(lián)合ARNI（氯沙坦/沙庫(kù)必曲，200mg BID），相比單獨(dú)使用依那普利可顯著降低住院率和死亡率。目標(biāo)劑量的ACEI在改善臨床結(jié)局方面與以往標(biāo)志性臨床試驗(yàn)中結(jié)果一致（129）。已證實(shí)ARNI可用于有癥狀的HFrEF患者，并可作為ACEI和ARBs的替代藥物。腦啡肽酶具有多種生物學(xué)作用，抑制該酶不但發(fā)揮抗心衰作用和對(duì)靶器官以外也有復(fù)雜餓的影響。使用ARNI可引起低血壓，有些患者也可發(fā)生血管源性水腫，但發(fā)生率較低。方便開(kāi)始ARNI治療以及增加ARNI劑量， 3種劑量的ARNI已被批準(zhǔn)，包括未在心衰試驗(yàn)中測(cè)試的劑量; 試驗(yàn)中使用的目標(biāo)劑量為97/103mg，每日兩次（147）。還需要在臨床中積累經(jīng)驗(yàn)提供最適的調(diào)整劑量，耐受性，及其在血壓、心衰患者調(diào)整藥物治療以及血管源性水腫并發(fā)癥等方面（14）。

　　口服腦啡肽酶抑制劑與ACEI合用會(huì)導(dǎo)致血管源性水腫，因此應(yīng)避免ARNI與ACEI聯(lián)合應(yīng)用。帕曲拉（omapatrilat）是同時(shí)含有ACEI和腦啡肽酶抑制劑，在高血壓和心衰的研究中由于交高的血管源性水腫發(fā)生率以及死亡率升高，其發(fā)展被終止（148,149）。該副作用的產(chǎn)生被認(rèn)為是由于ACE和腦啡肽酶共同破壞緩激肽，直接或間接地導(dǎo)致了血管源性水腫（149,150）。在由ACEI過(guò)渡至ARNI的36小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用ARNI。

　　隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)相比依那普利，HFrEF患者使用腦啡肽酶抑制劑帕曲拉引起血管源性水腫的危險(xiǎn)性增加了3倍（148）。對(duì)高反應(yīng)性患者進(jìn)行的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)使用用腦啡肽酶抑制劑帕曲拉引起血管源性水腫的危險(xiǎn)性增加了3倍（149）。黑人和吸煙者為高危人群。血管源性水腫的高發(fā)生率使得臨床停用帕曲拉（151,152）。正是受到這些啟發(fā)，在針對(duì)高血壓患者進(jìn)行ARNI治療的大規(guī)模的觀察性研究中，血管源性水腫作為排除標(biāo)準(zhǔn)，因而證實(shí)ARNI對(duì)HFrEF患者顯著受益。鑒于ARNI可能會(huì)增加血管源性水腫的再發(fā)生率，因此ARNI禁止應(yīng)用在既往發(fā)生過(guò)血管源性水腫的患者中。

　　伊伐布雷定是一種新型治療藥物，可選擇性地抑制竇房結(jié)的If通道引起心率減慢。一項(xiàng)RCT證實(shí)伊伐布雷定可降低心衰住院率和心血管源性死亡率（155）。伊伐布雷定可降低心衰住院率。研究納入了HFrEF（NYHA II-IV級(jí)，癥狀輕微的NYHA IV級(jí)心衰患者）和左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、靜息狀態(tài)下竇房結(jié)心率≥70bpm/min的患者。納入研究的患者包括陣發(fā)性房顫（發(fā)作時(shí)間<>

7.3.3射血分?jǐn)?shù)保留C期心衰（HFpEF）的藥物治療

　　研究證實(shí)HFrEF患者使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑通過(guò)重構(gòu)作用可改善舒張功能（83,168）。TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist)試驗(yàn)研究了HFrEF患者使用安體舒通后的復(fù)合終點(diǎn)事件（猝死，，心源性死亡，心衰入院率）。雖然心衰患者住院率降低（HR = 0.83），但復(fù)合終點(diǎn)事件的小幅度減少（HR = 0.89）尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高鉀血癥及肌酐升高等已知副作用在治療組中更為常見(jiàn)（166）。就該試驗(yàn)中不尋常的地區(qū)差異進(jìn)行了試驗(yàn)后分析（167），結(jié)果顯示俄羅斯/格魯吉亞地區(qū)的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比北美和南美洲（美洲）地區(qū)低4倍。其他HFpEF相關(guān)試驗(yàn)中美洲地區(qū)發(fā)生率相當(dāng)。試驗(yàn)后分析研究了美洲地區(qū)效果（HR 0.83）,但未研究俄羅斯/格魯吉亞地區(qū)。此外，俄羅斯/格魯吉亞樣本人群盡管已接受積極治療，但體內(nèi)螺內(nèi)酯代謝物水平無(wú)法檢測(cè)。試驗(yàn)后分析具有限制性，但仍提示HFpEF患者（EF≥45%，BNP水平升高或1年內(nèi)因心衰入院，腎小球?yàn)V過(guò)率>30ml/min，肌酐<2.5mg><5.0meq>

　　使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑時(shí)，男性患者肌酐應(yīng)<2.5mg><2.0mg l（或腎小球?yàn)V過(guò)率="">30ml/min），同時(shí)患者血鉀應(yīng)<5.0meq>

　　HFrEF患者使用硝酸鹽藥物治療可減少肺充血和提升運(yùn)動(dòng)耐量。NEAT-HFpEF (Nitrate’s Effect on Activity Tolerance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction)（171）試驗(yàn)將110名進(jìn)行穩(wěn)定心衰治療后EF≥50%的患者（不包括硝酸鹽治療，呼吸困難、乏力和胸痛限制運(yùn)動(dòng)）隨機(jī)分入單硝酸異山梨酯組和安慰劑組，研究證實(shí)患者在運(yùn)動(dòng)等級(jí)、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量或NY-proBNP方面無(wú)獲益?；诖隧?xiàng)試驗(yàn)，不推薦HFpEF患者常規(guī)使用硝酸鹽。該項(xiàng)建議不適用于對(duì)于應(yīng)用硝酸鹽可緩解癥狀的HFpEF患者和有癥狀的冠心病患者。磷酸二酯酶-5抑制劑通過(guò)上調(diào)cGMP活性來(lái)激活一氧化氮系統(tǒng)。RELAX (Phosphodiesterase-5 Inhibition to Improve Clinical Status and Exercise Capacity in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) 試驗(yàn)(172)將216名經(jīng)穩(wěn)定心衰治療后EF≥50%但運(yùn)動(dòng)耐量下降（VO2峰值<>

　　所有心衰患者的常規(guī)基線評(píng)估包括貧血評(píng)估以及其他基線實(shí)驗(yàn)室測(cè)量。貧血是心衰嚴(yán)重程度的獨(dú)立相關(guān)因素，鐵缺乏可引起運(yùn)動(dòng)耐量下降。NYHA心功能分級(jí)II-III級(jí)患者確診鐵缺乏尤其是鐵調(diào)素缺乏后（鐵蛋白<100ng><20%），排除其他原因后給予靜脈內(nèi)鐵劑替代治療可顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。研究證實(shí)糾正心衰患者鐵缺乏可改善替代終點(diǎn)事件，如qol，nt probnp和lvef;="" 然而，對(duì)照試驗(yàn)尚不能檢測(cè)臨床終點(diǎn)事件的減少。fair-hf="" (ferric="" carboxymaltose="" assessment="" in="" patients="" with="" iron="" deficiency="" and="" chronic="" heart="" failure)試驗(yàn)（173）證實(shí)短時(shí)間暴露后nyha分級(jí)和功能負(fù)荷得到改善。the="" confirm-hf="" (ferric="" carboxymaltose="" evaluation="" on="" performance="" in="" patients="" with="" iron="" deficiency="" in="" combination="" with="" chronic="" heart="" failure)試驗(yàn)（174）納入了較大的患者隊(duì)列，其結(jié)果證實(shí)6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果有所改善。5項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析（631名患者）研究了心衰患者缺鐵時(shí)給予靜脈內(nèi)鐵劑后對(duì)死亡率、住院率及其他事件的影響（175）。接受靜脈內(nèi)鐵劑治療的患者在功能負(fù)荷和lvef方面改善有限，統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有意義，但死亡率無(wú)降低。為明確心衰患者缺鐵時(shí)給予靜脈內(nèi)鐵劑治療的潛在獲益，fair-hf="">

　　小型研究結(jié)果顯示使用促紅細(xì)胞生成素可改善心衰貧血患者的容量負(fù)荷，降低住院率，但由于樣本量的限制，其結(jié)果有差異性（183）。盡管STAMINA-HeFT (Study of Anemia in Heart Failure) 試驗(yàn)（11個(gè)RCT的薈萃分析）證實(shí)心衰患者使用促紅細(xì)胞生成素可顯著改善6分鐘步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、VO2峰值、NYHA心功能狀態(tài)、EF、BNP、心衰相關(guān)住院率及生活質(zhì)量，達(dá)貝泊汀并無(wú)顯著的臨床獲益。大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果也顯示達(dá)貝泊汀不僅無(wú)獲益，還顯著增加了栓塞事件發(fā)生率，其他試驗(yàn)也證實(shí)達(dá)貝泊汀增加了致死性和非致死性卒中的發(fā)生率。因此，不推薦心衰患者在貧血時(shí)使用促紅細(xì)胞生成素類(lèi)藥物進(jìn)行治療。

9.5.1 治療高血壓從而減少心衰發(fā)生率

　　大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)有心血管高危因素的患者（年齡>75歲，存在血管疾病，慢性腎臟疾病，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分>15%）將血壓控制在120mmHg以下可顯著降低心衰發(fā)生率和心血管源性死亡率（191）。對(duì)于有HFrEF的高血壓患者應(yīng)給予GDMT，使收縮壓低于130mmHg，從而改善臨床預(yù)后。通常在辦公室測(cè)量的血壓比研究中高5至10 mm Hg，因此日常生活中目標(biāo)血壓的近似值為130/80mmHg。對(duì)于有心血管疾病高危因素的患者將收縮壓降至目標(biāo)水平可有效預(yù)防心衰。

9.5.2  C期HFrEF患者的高血壓治療

　　評(píng)估伴有高血壓的HFrEF患者目標(biāo)血壓降低和最佳降壓藥物的臨床試驗(yàn)尚未完成。顯而易見(jiàn)的是，高危患者血壓下降與不良心血管事件減少有關(guān)。HFrEF的GDMT應(yīng)當(dāng)使血壓下降與改善臨床結(jié)果相關(guān)的閾值一致，但尚未經(jīng)心衰患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

9.5.3 C期HFpEF患者的高血壓治療

　　多數(shù)情況下，HFpEF患者使用硝酸鹽可引起不良后果，應(yīng)避免使用。大多數(shù)常見(jiàn)的抗高血壓藥物，包括α受體拮抗劑、β受體拮抗劑和鈣離子通道阻滯劑，可用于指導(dǎo)HFpEF患者抗高血壓治療的數(shù)據(jù)有限（172）。推薦使用RAAS系統(tǒng)抑制劑，如ACEI、ARB（尤其是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）或ARNI。抗高血壓藥物的最終選擇由患者及醫(yī)生共同決定。

　　心衰患者常出現(xiàn)睡眠障礙。一項(xiàng)關(guān)于成年慢性心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)61%的患者存在中心性或阻塞性睡眠呼吸暫停（202）。治療阻塞性及中心性睡眠呼吸暫停的策略不同，因此區(qū)分呼吸暫停是中心性還是阻塞性具有重要意義。中心性睡眠呼吸暫?；颊邞?yīng)用自適應(yīng)伺服通風(fēng)治療可引起不良后果（203）。持續(xù)正壓通氣（CPAP）可顯著改善阻塞性睡眠呼吸暫停患者的睡眠質(zhì)量，降低呼吸暫停低通氣指數(shù)，改善夜間氧合（200,201）。

　　一項(xiàng)試驗(yàn)比較睡眠呼吸障礙患者經(jīng)CPAP和普通治療后心血管事件的發(fā)生，包括心衰（204）。在這項(xiàng)納入了2700名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，無(wú)證據(jù)表明CPAP聯(lián)合普通治療可提供心血管事件獲益。值得注意睡眠質(zhì)量得到改善，同時(shí)也是開(kāi)始CPAP治療的主要適應(yīng)證（204）。此外，伴有房顫的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呤褂肅PAP治療同樣有幫助。一項(xiàng)納入了10132名患者的研究證實(shí)伴有房顫的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呤褂肅PAP治療后病情進(jìn)展延緩（205）。

　　一項(xiàng)RCT試驗(yàn)證實(shí)伴有中心性睡眠呼吸暫停的HFrEF患者聯(lián)合應(yīng)用GDMT及自適應(yīng)伺服通風(fēng)治療（≥5小時(shí)/晚，7天/周）后死亡率升高（全因死亡率，包括心血管源性）（203）。另一項(xiàng)試驗(yàn)中也存在類(lèi)似風(fēng)險(xiǎn)，由于倫理問(wèn)題，對(duì)心衰患者進(jìn)行自適應(yīng)伺服通風(fēng)治療的第三次試驗(yàn)被終止。證據(jù)等級(jí)不支持在伴有中心性睡眠呼吸暫停的HFrEF患者中使用自適應(yīng)伺服通風(fēng)治療。