上節(jié)課，為大家介紹了冠狀動脈瘺和冠狀動脈起源異常的超聲基礎(chǔ)知識。本節(jié)課，李嶸娟老師將結(jié)合病例為大家講解冠狀動脈畸形的超聲解析。

患者男性，30歲，既往體健，因“偶然胸悶”入院。胸前區(qū)聽診未聞及明顯雜音。心電圖顯示竇性心動過緩。實驗室檢查示磷酸肌酸激酶略高（214U/L）。

一、超聲心動圖

1.左室長軸切面

圖1

左室長軸切面（圖1）顯示，左房、左室大小正常，主動脈前方可見一支異常的血管回聲。

2.大動脈短軸切面

圖2

大動脈短軸切面（圖2A）顯示，左冠狀動脈起始位置正常，起始處內(nèi)徑增寬，約7.3mm。右冠竇未見冠狀動脈發(fā)出，主動脈前方可見一異常血管結(jié)構(gòu)（圖2B）。

圖3

大動脈短軸切面動態(tài)圖（圖3A）顯示，主動脈前方有異常走行的血管，開口于肺動脈主干肺動脈瓣上內(nèi)側(cè)，內(nèi)徑約7.8mm。彩色多普勒超聲心動圖（圖3B）可見藍(lán)色血流信號逆流入肺動脈內(nèi)。

3.頻譜多普勒超聲心動圖

圖4

頻譜多普勒超聲心動圖（圖4）顯示，逆流入肺動脈內(nèi)的血流是以舒張期為主的連續(xù)性頻譜，最大流速約150cm/s。

4.左室短軸切面

圖5

左室短軸切面（圖5）可見室間隔內(nèi)豐富的藍(lán)色血流信號，血流從前間隔（左冠脈供血區(qū)域）流向后間隔（右冠脈供血區(qū)域）。

5.兩腔心切面

圖6

兩腔心切面（圖6）顯示，左室下壁可見豐富的藍(lán)色血流信號，血流從左室下壁心尖段（左冠脈供血區(qū)域）流向基底段（右冠脈供血區(qū)域）。

診斷：根據(jù)以上超聲心動圖表現(xiàn)，本例患者可診斷為右冠狀動脈異常起源于肺動脈（圖7）。

圖7

二、CT

圖8

圖8A顯示，左側(cè)冠狀動脈起源于左冠竇，左冠主干、前降支、回旋支迂曲擴張。圖8B顯示，右冠狀動脈起源于主肺動脈，從主動脈前方繞行至右側(cè)，明顯迂曲、擴張。圖8C顯示，左、右冠脈間可見較多走行迂曲的側(cè)支。

診斷：根據(jù)CT檢查，證實了本例患者為右冠狀動脈異常起源于肺動脈。

三、右冠狀動脈異常起源于肺動脈

1.血流動力學(xué)

血流從左冠脈經(jīng)側(cè)支到達(dá)右冠脈，最后進入肺動脈。

2.超聲心動圖直接征象

（1）右冠脈未起源于右冠竇。

（2）異常血管開口于肺動脈，血流逆流入肺動脈。

3.超聲心動圖間接征象

（1）左冠脈通常擴張。

（2）豐富的側(cè)支血流。

4.超聲心動圖檢查要點

（1）判斷冠狀動脈的起源。

（2）測量左、右冠脈近端及遠(yuǎn)端內(nèi)徑。

（3）確定冠狀動脈內(nèi)血流方向。

（4）評價心功能及室壁節(jié)段運動。

（5）是否伴其他心臟畸形。

患者女性，24歲，因“體檢時，在胸骨左緣3～4肋間聞及3/6級連續(xù)性雜音”入院。查體示，體溫36℃，脈搏70次/分，血壓125/80mmHg。心電圖正常。

一、超聲心動圖

1.左室長軸切面

圖9

左室長軸切面（圖9）顯示，左室輕度增大，約53mm。

2.大動脈短軸切面

圖10

大動脈短軸切面（圖10A）顯示，左冠脈正常起源于左冠竇，右冠脈正常起源于右冠竇。左冠內(nèi)徑增寬，主干內(nèi)徑16.4mm，前降支內(nèi)徑9.6mm，左回旋內(nèi)徑11.3mm（圖10B）。

圖11

大動脈短軸切面的彩色多普勒超聲心動圖（圖11）顯示，左回旋支內(nèi)可見豐富的血流信號。

3.非標(biāo)準(zhǔn)左室短軸切面

圖12

非標(biāo)準(zhǔn)左室短軸切面的彩色多普勒超聲心動圖（圖12）顯示，左側(cè)房室溝有異常迂曲增寬的血管，提示為左回旋支。還可見豐富的血流信號。

圖13

非標(biāo)準(zhǔn)左室短軸切面靜態(tài)圖（圖13A）顯示，左側(cè)房室溝異常增寬的血管內(nèi)可見豐富的血流信號，血流瘺入右室，瘺口位于右室內(nèi)近三尖瓣前葉瓣環(huán)處。脈沖多普勒超聲心動圖（圖13B）顯示，瘺口處可探及連續(xù)性高速湍流頻譜，最大流速476cm/s。

診斷：根據(jù)以上超聲心動圖表現(xiàn)，本例患者可診斷為左冠脈回旋支瘺（瘺入右室）、左冠脈主干及分支增寬、左心增大。

二、CT

圖14

圖14A顯示左冠脈主干及左回旋支明顯擴張。圖14B顯示左回旋支走行于左側(cè)房室溝處，明顯迂曲擴張。圖14C顯示，測量右室瘺口內(nèi)徑約3.7mm。

診斷：根據(jù)CT檢查，證實了本例患者為左冠脈回旋支流入右室。

三、右冠脈瘺入左室

圖15

五腔心切面（圖15A）顯示，主動脈發(fā)出的血管明顯呈瘤樣擴張。大動脈短軸切面（圖15B）顯示，右冠脈從主動脈右冠竇發(fā)出，呈瘤樣擴張。左室短軸切面的彩色多普勒超聲心動圖（圖15C）顯示，右側(cè)房室溝處可見明顯擴張的血管，且血流信號瘺入左室。觀察右冠脈的解剖結(jié)構(gòu)（圖15D），可知右冠脈走行于右側(cè)房室溝。

診斷：根據(jù)以上超聲心動圖表現(xiàn)，本例患者可診斷為右冠脈瘺入左室。

四、總結(jié)

懷疑冠脈異常時需仔細(xì)觀察冠脈起始與走行。

1.左冠脈正常起源于左冠竇，右冠脈正常起源于右冠竇。

2.左回旋支走行于左側(cè)房室溝，右冠脈走行于右側(cè)房室溝。

3.懷疑冠脈瘺時注意瘺口位置、瘺管走行。

4.發(fā)現(xiàn)肺動脈逆灌的血流時，應(yīng)注意探查冠脈起始是否正常，觀察側(cè)支循環(huán)的方向是否從正常起源冠脈到側(cè)支、再到異常起源冠脈、最后到達(dá)肺動脈，若符合應(yīng)高度懷疑冠脈異常起源于肺動脈。