案例 》

小喻，24歲，享受本市職工醫(yī)保待遇，2017年7月因生病，去本市二級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)共3000元（無自費(fèi)及分類自負(fù)費(fèi)用），此時(shí)小喻2017年醫(yī)保年度門急診自負(fù)段費(fèi)用已達(dá)1500元，且小喻當(dāng)年賬戶余額0元，歷年賬戶余額0元。請問小喻本次就醫(yī)費(fèi)用，都是自費(fèi)嗎？

政策參考 》

在職職工一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元；超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分，按下列規(guī)定支付：

（一）44歲以下人員，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱附加基金）支付65％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付60％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付50％。

（二）45歲以上人員，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付75％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付70％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付60％。

另外，1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的在職職工（原在職"中一"人員），在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付75％；在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付70％。

（三）在職職工發(fā)生的門急診自負(fù)段的醫(yī)療費(fèi)用以及由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。

政策解讀 》

由于小喻2017年醫(yī)保年度門急診自負(fù)段費(fèi)用已達(dá)1500元，所以此次就醫(yī)的3000元費(fèi)用屬于超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分。

因小喻今年24歲，在本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60％，即個(gè)人自負(fù)40%，為：3000元×40%=1200元。

按照規(guī)定，在職職工發(fā)生的門急診自負(fù)段的醫(yī)療費(fèi)用以及由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。由于小喻歷年賬戶余額為0元，不足支付，所以1200元由小喻自負(fù)。

住院

案例 》

如果此次小喻就醫(yī)是住院（急診觀察室），醫(yī)療費(fèi)共3000元（無自費(fèi)及分類自負(fù)費(fèi)用），此時(shí)小喻2017年醫(yī)保年度內(nèi)已經(jīng)發(fā)生過住院結(jié)算費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，小喻當(dāng)年賬戶余額0元，歷年賬戶余額0元。那么小喻本次就醫(yī)費(fèi)用，又自費(fèi)多少？

政策參考 》

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（1500元）。在職職工在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。

職工在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額（2017年為46萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。

政策解讀 》

由于小喻2017年醫(yī)保年度住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用已達(dá)1500元，所以此次就醫(yī)的3000元費(fèi)用屬于超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分。

按照規(guī)定，小喻累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自負(fù)15%，為：3000元×15%=450元。

按照規(guī)定，450元的費(fèi)用可以由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。由于小喻歷年賬戶余額為0元，不足支付，所以450元由小喻自負(fù)。