辨太陰病證并治（2)上次課談到了辨太陰病脈證并治的一部分內(nèi)容。太陰病的病變部位涉及到了足太陰脾臟，足太陰脾經(jīng)，以及太陰所主的四肢。太陰病的主要證候，是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕內(nèi)盛，升降紊亂，這樣一組以消化系統(tǒng)機能低下的證候為主，我們把它叫做太陰臟虛寒證。關(guān)于太陰臟虛寒證，我們上次講了273 條，277 條也是太陰病篇的提綱，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)（革更)”。如果再結(jié)合277 條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn)，在這兩條里講得非常清楚了。由于脾陽虛，脾氣虛，寒濕內(nèi)盛，外邪也從陰化寒，所以就出現(xiàn)了消化系統(tǒng)的一組寒濕內(nèi)盛，機能低下的證候，并且伴有升降紊亂。太陰病的這種腹?jié)M和時腹自痛，這是寒濕壅滯氣機的表現(xiàn)，但是它的病機本身是個虛證，因此這種腹?jié)M腹痛是喜溫喜按，得溫得按則減，它和實證的，它和虛中夾實的那種腹?jié)M的臨床表現(xiàn)是不同的。太陰病的吐利，是以下利為主，這種下利是越拉越重，因為越拉脾陽越虛，脾陽越虛，下利就越嚴重。太陰的下利，大便的特征是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴屬太陰，這是辨太陰下利的一個很關(guān)鍵的地方。 不渴，這排除了陽熱性的下利。自利不渴，也可以區(qū)別少陰病的“自利而渴者，屬少陰”。少陰下利，是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)。它的下利的特征，是下利清谷，完谷不化，自利而渴。少陰是個虛寒證候，為什么口渴？我們上次課提到，是因為少陰陽虛，氣化失司，津液不能化生，津液不能輸布所造成的，但這種口渴，和熱盛傷津的口渴是不同的，少陰虛寒的口渴，是喜熱飲而不多飲的，所以太陰下利以大便稀溏，自利不渴為主要特征，可以伴有腹?jié)M，腹中隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，得溫得按則緩解，這樣的一些臨床特征。 在治療上，用理中、四逆輩來溫中補虛。為什么不說某某湯主之，而說理中、四逆輩？這是因為太陰下利，自利益甚，隨著下利的加重，就由單純的脾陽虛發(fā)展脾腎兩虛，最后就轉(zhuǎn)為了少陰下利。所以在臨床治療的時候，仲景用“宜服理中、四逆輩”這樣的話，來提示治療太陰病的時候，你應(yīng)當根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)，也許是先用理中湯，從脾來著手，進一步就需要在理中湯加附子，如果真正已經(jīng)發(fā)展到腎陽虛了，那就恐怕要用四逆湯，通脈四逆湯，甚至真武湯、附子湯，這一類的以附子為主要藥物的方劑來治療。這是我們上次講到的關(guān)于太陰病的主要內(nèi)容。 下面講太陰病證治的第二個問題，太陰經(jīng)脈氣血失和證。這個證候，見于原文279 條和280 條。279 條說：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之”www.med126.com。 這個病的來路是太陽，“本太陽病”就是原本是個太陽病。太陽病應(yīng)當發(fā)汗解表，醫(yī)生誤用了下法，這是錯誤的治療，因此原文說，“醫(yī)反下之”。用反字，是指的一種反常的、不適當?shù)闹委煼椒?，結(jié)果導(dǎo)致太陽表邪內(nèi)陷，陷到什么地方？“因而腹?jié)M實痛者”，肚子脹，肚子痛，脾主大腹，所以這是進入太陰脾的系統(tǒng)。是進入脾臟呢還是進入脾經(jīng)？那只能看他的臨床表現(xiàn)。如果是進入脾臟，它應(yīng)當有下利，有自利不渴。在這個條文里，只有腹?jié)M時痛而沒有下利，說明邪不在臟，只在經(jīng)。這是太陽病誤下以后，邪陷太陰脾經(jīng)，邪氣在太陰脾經(jīng)，脾經(jīng)的氣血失和，氣不利則滿，血不和則痛，因此出現(xiàn)了腹?jié)M時痛的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)腹?jié)M時，痛是邪在經(jīng)還是邪在臟，區(qū)別的關(guān)鍵就在于看它有沒有嘔吐和下利。有吐利的是邪在臟，是太陰臟虛寒證；沒有吐利而只有腹?jié)M時痛，是邪在經(jīng)，是經(jīng)氣不利，氣不利則滿，血不和則痛。這種情況下，還能在治療上用溫中補虛的理中、四逆輩嗎？那就沒有必要了，所以治療用桂枝加芍藥湯來疏通經(jīng)脈，和里緩急。 桂枝www.med126.com/rencai/加芍藥湯，是在桂枝湯的基礎(chǔ)上，把芍藥的用量加倍，由原來的三兩加到六兩，因此桂枝加芍藥湯這張方子，它就不是解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)的，而是疏通經(jīng)脈，和里緩急。用來治療太陰脾經(jīng)受邪，經(jīng)脈氣血失和的腹?jié)M時痛。這個證候，如果往虛的方面發(fā)展，怎么往虛的方面發(fā)展？氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，可以導(dǎo)致什么？腹中急痛，腹部的經(jīng)脈由于氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)以后，出現(xiàn)了腹中經(jīng)脈的拘急，痙攣，出現(xiàn)了腹中急痛。我想問大家，出現(xiàn)這種情況的時候用什么方子治療？用小建中湯！大家回答得很正確，小建中湯是什么藥物組成的呢？就是桂枝加芍藥湯再加飴糖，所以小建中湯證，實際上是桂枝加芍藥湯證往虛的方面發(fā)展，明顯出現(xiàn)了氣血兩虛，腹部經(jīng)脈的失養(yǎng)，而導(dǎo)致的腹部經(jīng)脈的拘攣性的疼痛，那就在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上，加一味飴糖，就可以解決這個問題。如果證候往實的方向發(fā)展，怎么往實的方向發(fā)展？它不在腑，也不在臟，在經(jīng)絡(luò)的這種實證，只有血瘀，那就是氣滯血瘀。因為經(jīng)脈是運行氣血的，經(jīng)脈的實證只有瘀血內(nèi)留的時候，這才是經(jīng)脈的實證，往實的方面發(fā)展，由氣血不和，而發(fā)展到氣滯血瘀，出現(xiàn)什么情況呢？大實痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，這和虛有什么不同？小建中湯的適應(yīng)證，雖然有腹中拘急疼痛，可是你用溫的方法，用輕緩的按壓的方法，它可能使疼痛得到緩解；而經(jīng)脈氣滯血瘀的時候，出現(xiàn)了大實痛，那就是疼痛有拒按，這個時候，治療用什么方子？治療用桂枝加大黃湯，這就是第279 條所說的，“大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。 桂枝加大黃湯是什么樣的藥物組成？它就是桂枝加芍藥湯，再加一味大黃，加大黃在這里不是為了通腑，不是為了導(dǎo)濁，而是活血化瘀，大黃是個很好的活血藥，而是為了活血化瘀，為了化瘀止痛。當然用了大黃之后肯定會促進腸蠕動，由于腸蠕動的增加，也肯定會改善腸壁周圍的血液循環(huán)，在客觀上就改善了太陰脾經(jīng)的血液循環(huán)，因此就可以對這種太陰脾經(jīng)受邪，氣血失和，氣滯血瘀的大實痛的證候，能夠得到治療，這就是太陰經(jīng)脈受邪之后的三種不同情況。 太陰病篇，只提到了桂枝加芍藥的湯證，和桂枝加大黃湯證，我把太陽病篇提到的小建中湯的適應(yīng)證也羅列到這里。你看，太陰經(jīng)脈受邪有幾種情況？ 280 條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱易動故也。” “太陰為病，脈弱”這個太陰為病是接著279 條說的，就是太陰經(jīng)脈受邪，太陰經(jīng)脈氣血失和的證候，一摸脈，脈比較弱，這提示了一個什么問題呢？“其人續(xù)自便利”，這個人如果病情發(fā)展下去，因為他脈弱，提示了中氣虛，他就可能出現(xiàn)下利，他現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)下利，因為他脈弱，提示了中氣虛，病情繼續(xù)發(fā)展，就可能會出現(xiàn)下利，這叫“其人續(xù)自便利”，他現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)下利，而且又有太陰經(jīng)脈氣血失和的腹?jié)M時痛，或者大實痛，所以“設(shè)當行大黃、芍藥者”,假如果你還想用桂枝加大黃湯，或者桂枝加芍藥湯來疏通經(jīng)脈，治療經(jīng)脈氣血失和的這種腹?jié)M時痛，或者大實痛的話，“宜減之”，要適當?shù)臏p少芍藥和大黃的用量。為什么？“以其人胃氣虛，易動故也”，因為這個人的脈弱，他的中氣，你看在這里，為了使大家不要和太陰臟寒虛證相混淆，他在這里沒有用脾虛，而用了一個“胃氣虛”，說這個中氣有點虛，脈弱，你用芍藥這樣酸斂陰柔的藥，你用大黃這樣的苦寒通里的藥，它容易傷動胃氣，因此在用量上，適當?shù)臏p少。用量上適當?shù)臏p少，首先，不是把這兩個藥去掉，去掉就成了桂枝去芍藥湯了，它不治肚子痛，它治胸滿的，是嗎？不是去掉這兩個藥。量減少到什么程度？首先是芍藥的量不能減少到三兩以下，減少到三兩以下，你還是不能把它叫做桂枝加芍藥湯，就是適當?shù)臏p少一點，在三兩以上，在六兩以下；大黃，你也不能夠把它去掉，去掉大黃它就不叫桂枝加大黃湯，也只能是減少它的用量。 279 條和280 條結(jié)合起來，就談了太陰經(jīng)脈受邪的臨床特征，治療方法，和在治療過程中的注意事項。如果今天結(jié)合臨床，一個什么證候，或者說，臨床遇到什么樣的病，可以考慮用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯？比方說腸痙攣的病人，比方說腸系膜淋巴結(jié)炎的病人，有腹痛，有腹脹，腸系膜淋巴結(jié)核的病人，有腹痛，有腹脹，但是他一定不應(yīng)當有下利，辨證是邪在經(jīng)而不在臟，當然后世醫(yī)家也有用它來治療什么大便偏干燥的，或者大便偏稀，大便失調(diào)的，那是后世的運用，《傷寒論》的原文經(jīng)證和臟證區(qū)別的得很清楚，經(jīng)證的特點就是沒有下利，太陰病的第二個證候就談完了。 太陰病的第三個證候，叫做太陰四肢煩疼證，我的分類和講義上的說法有些不一樣。太陰四肢煩疼證，由于脾主四肢，所以《傷寒論》把四肢被風寒邪氣所傷而出現(xiàn)的四肢煩疼叫做太陰中風，所以太陰四肢煩疼證也叫太陰中風證，太陰中風的條文，見274 條和276 條。 先看274 條，講義的155 頁；“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。 這條講的太陰中風，可以自愈的一個證候。什么叫太陰中風？就是太陰這個系統(tǒng)被風邪所傷，太陰這個系統(tǒng)包括哪些組織結(jié)構(gòu)呢？包括太陰脾臟，包括太陰經(jīng)脈，包括脾所主的四肢，首先他沒有吐利，不是太陰臟證，其次他沒有腹?jié)M時痛和大實痛，他不是太陰經(jīng)證，他的臨床表現(xiàn)，只是四肢煩疼，煩猶劇也，四肢劇烈的疼痛，由于脾主四肢，因此張仲景就把四肢被風寒邪氣所傷，而表現(xiàn)的四肢氣血失和，所出現(xiàn)的劇烈疼痛的這種癥狀，叫做太陰中風，為什么不說是太陽呢，因為它沒有頭項強痛，沒有全身的發(fā)熱惡寒，為什么不說是陽明病？陽明也主四肢。因為他沒有額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻干，夜臥不寧，他也沒有全身的發(fā)熱，所以這不是陽明病。為什么不說他是少陽病？因為他沒有偏頭痛，沒有目赤耳聾，胸脅煩悶這樣少陽經(jīng)脈受邪的證候，更何況少陽和太陽都不主四肢。主四肢的只有陽明和太陰，講陽明病時曾提到手足溫而渴的屬陽明，講少陽病三陽同病的時候，也提到手足溫而渴的屬陽?，F(xiàn)在，出現(xiàn)了四肢的癥狀，沒有全身的發(fā)熱，只能屬于陰癥，那就把它叫做太陰中風。四肢畢竟是表，偏于外，當四肢被風寒邪氣所傷的時候，正氣抗邪于外，氣血浮盛于外，因此脈像應(yīng)當是浮的，“陽微”是指的脈像輕取，脈由浮而變微，那提示了邪氣退，“陰澀”是沉取脈澀，這提示了里氣不足，正氣不足，“而長”，這個而是表轉(zhuǎn)折的，由澀脈轉(zhuǎn)成長脈，這提示了正氣的充實，正氣的恢復(fù)，脈由浮而不浮了轉(zhuǎn)微了，這提示了邪氣退，由沉取澀而轉(zhuǎn)長了，這提示了正氣復(fù)，所以這種太陰表證，太陰中風，它可以自愈。這是太陰病，太陰四肢煩痛證的臨床表現(xiàn)，憑脈可以判斷正復(fù)邪退這個病將要好了，不用治療。 下面看276 條，講義的156 頁：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。 這條原文有許多注家是說，這是太陰里虛寒證又兼有太陽表證，如果是太陰里虛寒證兼有太陽表證的話，按照我們過去講的原則，按照張仲景的慣例，應(yīng)當“虛人傷寒建其中”先補里后解表，可是在這里為什么直接用桂枝湯？如果說里虛不嚴重，脈像還能夠浮得起來，那應(yīng)當用桂枝人參湯，溫中補虛，兼以解表，而不應(yīng)當直接用桂枝湯。所以這里所講的太陰病，不是太陰臟虛寒證，而應(yīng)當是274 條所說的太陰中風，所以這條原文，把它補充完全，應(yīng)當這樣來說“太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。因為脈持續(xù)在浮，提示了四肢末梢的風寒邪氣沒有解除的跡像，當然要用藥物來治療，用什么方子好？用桂枝湯來祛除四肢末梢的風寒邪氣，這就使桂枝湯的適應(yīng)證又得到了擴充。它可以治療太陰中風，四肢煩疼，自己不能好，我們就用桂枝湯。 上次課曾經(jīng)提到，用芍藥甘草湯治療不安腿綜合證，用桂枝湯來治療不安腿綜合征，用柴胡桂枝湯來治療不安腿綜合征，其依據(jù)之一，就是276 條和274 條兩條原文合起來看，我們在講柴胡桂枝湯的時候，講義上說柴胡桂枝的適應(yīng)證，是小柴胡湯和桂枝湯合方，劑量又減少，所以它的適應(yīng)癥，是太陽病也輕，少陽病也輕，但是我講時特別強調(diào)了柴胡桂枝湯的適應(yīng)癥中有一個“支節(jié)煩疼”，這個“支節(jié)煩疼”它不屬于太陽病而屬于太陰中風。所以柴胡桂枝湯的適應(yīng)證，實際上是應(yīng)當太陽有表邪，少陽有邪氣，但是這兩個證候都不重，唯獨太陰中風，“支節(jié)煩疼”這個癥狀是比較重的，在這種情況下，你光用小柴胡湯和解少陽，想通過上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解的這種方式，來解除太陽表邪是不行的，必須配合桂枝湯，桂枝湯在柴胡桂枝湯適應(yīng)癥的這個證候中，它不單純是解太陽表邪，最主要的是它祛除太陰四肢的風寒邪氣來治療那個“支節(jié)煩疼”，所以桂枝湯我們也可以單獨的用于治療不安腿綜合征。 上述這三個證候，太陰四肢煩疼證是風邪侵襲四肢末梢，是太陰病最淺的，可以把它叫做太陰表證。有人說，三陰病都是里證，哪能有表證？其實表和里是相對而言的，四肢末梢對脾臟來說，那不就是外嗎？是外我們就可以把它叫做表，所以可以把四肢末梢被風寒邪氣所傷而表現(xiàn)為四肢煩疼，脈浮的，看成是太陰表證；太陰經(jīng)脈氣血失和，而出現(xiàn)脹滿時痛的我們把它叫做太陰經(jīng)證，是在經(jīng)脈受邪，經(jīng)脈循行部位所表現(xiàn)的一組證候，當然可以叫做太陰經(jīng)證，而把“脹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”和“自利不渴者，屬太陰”叫做太陰臟證，臟虛寒證。大家看看，太陰病這三個層次，由四肢末梢到經(jīng)脈到內(nèi)臟，非常清楚，這就是太陰病的三個層次。 最后一個問題，我們看太陰病的預(yù)后，不同的證候，它的預(yù)后是不同的，太陰中風，可以自愈，274 條不是剛剛講過嗎？“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”，太陰中風證可以自愈。人體的正氣充實了，四肢末梢的邪氣可以自然的祛除出體外，怎么知道他要好？從脈像觀察，脈由浮而變得弱了，提示了邪氣退；脈由沉澀而變得端直以長，提示了正氣復(fù)；那就是可以自愈的表現(xiàn)，不用再用桂枝湯治療。 第二種情況，太陰下利自愈證，原文見于278 條；“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”，傷寒，是人體體表感受的寒邪，或者說，就是太陽傷寒，太陽傷寒應(yīng)當脈浮緊，現(xiàn)在脈浮而緩，說明表邪已經(jīng)有入里的傾向，邪在表，那是脈緊，現(xiàn)在由緊而變得松弛柔軟了，那提示了在表的寒邪已經(jīng)入里了，入哪經(jīng)了呢？“手足自溫者，系在太陰”，出現(xiàn)了手腳的癥狀，提示了邪氣內(nèi)傳太陰，為什么說邪氣內(nèi)傳太陰，脾也主四肢，陽明也主四肢，怎么不說邪氣內(nèi)傳陽明呢？因為它沒有口渴的癥狀，沒有全身的發(fā)熱，太陰陽氣抗邪的能力比較低下，不能夠表現(xiàn)全身的發(fā)熱，充其量只能表現(xiàn)了手腳發(fā)熱，所以手足溫而渴的，手中溫而全身發(fā)熱的，那是陽明，手足溫而不渴的，手足溫而沒有全身發(fā)熱的，這就是病太陰，為什么在表的寒邪入里可以入太陰？那一定是太陰原來陽氣就不足，太陰陽氣不足，運化失司，體內(nèi)肯定有濕邪不化，這是他的身體素質(zhì)，太陰陽氣不足，運化失司，體內(nèi)可能就有濕邪不化，進入體內(nèi)的寒邪和太陰的濕邪相合，寒濕郁滯氣機，這就可能會造成發(fā)黃，所以原文說：“太陰當發(fā)身黃”，寒邪入太陰，和濕相合，寒濕郁阻氣機，影響肝膽疏泄，或者說，迫使脾之本色外露，這就可能發(fā)黃，“若小便自利者，則不能發(fā)黃”但是所好的是，這個人的祛除濕邪的機能發(fā)揮了作用，小便多，小便量多，這是濕有出路的表現(xiàn)。小便自利就是小便量多，這是濕有出路的表現(xiàn)，濕有出路，當然就不會形成寒濕郁滯于體內(nèi)，影響肝膽疏泄，或者迫使脾之本色外露造成發(fā)黃。他就不會形成這樣的結(jié)果，所以小便自利者，則不能發(fā)黃，然后病情再拖延七八天，這個七八天，又是一個外感病的自然病程，一般是七天，又是一個七天的周期，這個時候病證又要發(fā)生變化，你看濕邪祛除出體外了，寒濕的濁邪還存留在體內(nèi)，“到七八日，雖暴煩下利，日十余行”。突然，暴就是突然，突然出現(xiàn)了心煩下利，甚至一天有十多次的下利，這是怎么回事呢？這不是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的表現(xiàn)，而是脾家實，而是脾陽脾氣恢復(fù)，祛除體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn)，所以說“是脾家實，腐穢當去故也”。 我過去讀這條原文的時候，我說這樣一個寒濕濁邪，沒有出現(xiàn)發(fā)黃，原來也沒有下利，突然出現(xiàn)了下利，這是正氣祛除寒濁邪氣的一種表現(xiàn)，這種情況在臨床上，什么樣的病證會遇到這種情況呢？我不太能夠理解。1976年，唐山地震前3 個月，我們中醫(yī)學(xué)院，有8 個班的同學(xué)分赴唐山地區(qū)的周圍各個縣醫(yī)院“開門辦學(xué)”。當然我們那個時候并不知道3 個月以后會發(fā)生唐山的著名的、震驚世界的大地震，我和劉渡舟老師帶著一個班的學(xué)生，我們在河北省的撫寧縣醫(yī)院，我頭一天先走，到天津下車，看看我們孩子的姥姥，天津的人有個特點，特別會說話，但人也特別熱情，給我做了好多好吃的東西，熱情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撐很撐，吃完了還帶著，我這個人有個毛病，坐火車也罷，坐汽車也罷，只要一顛簸，我這胃腸就不蠕動，結(jié)果吃了那么多東西，上了火車到了唐山以后，又換了汽車，我們到了撫寧，你想想，這一路的顛簸，外界顛，身體顛簸了，胃腸它不動了。到了撫寧，我們住在一個縣醫(yī)院，它是剛剛蓋好，房間的里面的墻還沒抹，你想是不是很潮很濕呀，我們就住在這樣的一個地方。第二天早上我就發(fā)燒，整個從胸部到腹部滿滿的不動，舌苔白白的，厚厚的布滿了舌面，一試體溫表，38 度左右，身上特別的難受。劉老師說，你瞧瞧，你來主要是帶學(xué)生實習來的，你這一來自己先病了。我說，老師您給我開付藥怎么樣。吐嗎？不吐，惡心嗎？不惡心。拉肚子嗎？不拉。我說上下不通氣，老師開了一付三仁湯。我就讓學(xué)生到中藥房，熬好藥給我拿來。我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹瀉不止，拉了二三次，我把這個同學(xué)找來，我以為同學(xué)給我放了瀉藥了，惡作劇。我那個時候是怕學(xué)生有惡作劇，我說是你去送的方子嗎？是。是照著方抓藥的嗎？我看藥房的師傅，我在旁邊看著就是照方抓藥。誰給熬的藥？就是藥房熬的藥。他們沒有往里加瀉藥嗎？沒有。當然這事我也不敢告訴劉老師。第二天早晨，我就把第二天的藥倒了，我不敢喝了。我怕別人給我加瀉藥?？墒堑诙焐衔鐩]有拉，身上還是上下不通氣，一點勁兒都沒有，體溫還是在38 度左右。第二付藥晚上同學(xué)又拿來兩瓶，我想還是喝吧！沒想到晚上喝完了又去拉，這時我沉不住氣了，拉了三四次以后，我說老師，您昨天給我開的方子不就是三仁湯嗎？怎么我吃完就拉，我今天早晨嚇得沒敢吃，你說藥房可能惡作劇給我往里加瀉藥嗎？劉老師一聽，說此脾家實，腐穢當去故也。這是好事?。∧憷炅擞X得沒勁嗎？我說，這倒和過去的腸炎腹瀉不一樣，拉完了不覺得沒勁。他說，拉完了不覺得沒勁，拉完了你覺得肚子有點松快嗎？我說，倒是覺得有點松快。他說，再接著吃！好，第二天早晨，我又吃，拉了兩次；第二天下午又吃，拉了一次；第三天再吃的時候，不拉了，發(fā)燒也退了，上下也通暢了，又有了食欲了，舌苔也退了。我這才體會這是怎么回事？寒濕濁邪郁在腸道，它原本沒有腹瀉，等機體祛除這種寒濕濁氣，脾陽脾氣振作恢復(fù)的時候，這個邪氣怎么祛除？不能通過汗，不能通過尿，水邪濕邪能通過尿，腸道的腐濁邪氣，只有通過下利才能夠排出體外。 再返回頭看《傷寒論》第278 條：“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”，那我就明白了，這個脾病，太陰病，它不是以正虛為主，而是以邪盛為主，所以邪盛為主，當正氣恢復(fù)以后，祛除體內(nèi)的濕濁腐穢邪氣外出，它就以下利的這種方式，來達到自愈的結(jié)果，這就是太陰下利自愈證，這個下利是指的排出邪氣的方式，而不是說原來這個病就有下利。能理解第278 條了吧？ 下面看太陰外薄陽明證：七八日，大便硬者，為陽明病也”，這個187 條和278 條的前半段癥狀描述幾乎是一樣的。邪氣的來路相同，是傷寒邪氣入里，出現(xiàn)了手足自溫，是入太陰，太陰如果有濕，寒濕相合，就容易出現(xiàn)寒濕發(fā)黃，如果機體能夠祛除濕邪外出，小便多，這個時候他就不能發(fā)黃，但是畢竟寒濁存留體內(nèi)，如果像278 條能夠把寒濁腐穢邪氣通過下利的方式祛除出體外，這個病就好了。如果這些寒濁濕濁邪氣，腐穢邪氣沒有排除出體外，存留腸道，日久從陽明燥化，于是乎就出現(xiàn)了大便硬。就像我76 年的那次，如果沒有用三仁湯這樣暢達氣機，調(diào)動人體正氣、祛邪外出的治療過程，過上幾天我想發(fā)燒也會退，這些東西排不去，最后肯定是大便干燥，。那只好最后還得用一次瀉下的藥，這就叫做太陰外薄陽明證。太陰外薄陽明證是在什么情況下，才能夠由太陰外出陽明？絕不是太陰臟虛寒證，最后就變成陽明腑實證了，這是不可能的，只有那種以邪氣盛為主的，以濕濁邪氣盛為主的這種太陰病，濕濁、腐穢邪氣沒有排出體外，日久從陽明燥化，出現(xiàn)了大便硬，一旦從陽明燥化，出現(xiàn)了大便硬，那你就可以按照治療陽明病的方法來治療，陽明和太陰臟腑相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，相為表里，當陽明病過用瀉下，傷了脾陽傷了脾氣，病證可以由陽明轉(zhuǎn)入太陰，當太陰邪氣盛，腐濁不化，在腸道存留日久，從陽明燥化，就可以出現(xiàn)太陰外薄陽明證，這種證候，我們把它叫做陰病出陽，臟邪還腑，是病情向好的方面轉(zhuǎn)化的一種臨床表現(xiàn)。 除此之外，關(guān)于太陰病的預(yù)后，還有第四點，那就是邪傳少陰，哪一條提示了太陰病的邪氣可以傳少陰呢？就是273 條和277 條，273 條和277 條，從文字的表面上來看，沒有說太陰病可以傳少陰，但是，273 條有自利益甚的話，你想想，越拉，脾陽越虛，腹瀉也越嚴重，最后不就由脾陽虛而影響到了腎陽嗎，277 條在治療太陰病的時候，“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，這里說的四逆輩，我們解釋成理中、四逆輩，這就包含著太陰脾陽虛的臟虛寒證，隨著它的進一步的發(fā)展和加重，可以傳入少陰，最后出現(xiàn)脾腎兩虛的少陰病。 這就是太陰病的預(yù)后，太陰病篇，原文不多，通過這樣的講解，我想無論是在辨證分型上，還是在它的預(yù)后判斷上，都已經(jīng)很清楚了。我想不用再給太陰病篇做小結(jié)了。好，太陰病篇講完了。 |
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