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第四章 辨太陰病脈證并治 概說 -P1 1、太陰病的病變部位 2、太陰病的成因 3、太陰的生理 4、太陰病的證候特點與分類 5、太陰病的預后。 一、太陰病辨證綱要 -P4 二、太陰臟虛寒證（太陰病本證） -P5 三、太陰經脈氣血失和證（太陰病兼變證--太陰病腹痛證）-P7 四、太陰中風證（太陰病欲愈候--太陰四肢煩疼證）-P 9 五、太陰病的預后 –P11 （一）太陰病轉愈–P11 1、太陰中風，可以自愈。 2、太陰下利自愈證（太陰腐濁不化證）。 （二）太陰病轉屬陽明的辨證（太陰外薄陽明證）。-P13 （三）邪傳少陰 –P13
概 太陰病是陰證的初期階段，我們在講原文之前，我們先對太陰病的大概情況做一個介紹。 1、太陰病的病變部位：脾經、脾臟、四肢 主要涉及到足太陰脾經，涉及到脾臟。 三陽病涉及到內臟的病都是“腑證”。三陽病涉及到臟腑的時候，我們講的是太陽膀胱腑，陽明胃腸腑，少陽膽腑、三焦腑。 三陰病涉及到內臟的病都叫“臟證”。因為三陰經脈和五臟相聯系。另外在太陰病篇，還涉及到四肢被風寒邪氣所傷的證候，《傷寒論》把它稱為太陰中風。由于脾主四肢，所以我們在太陰病的病位上把四肢也列進太陰病，可見太陰病涉及到脾經、涉及到脾臟、涉及到四肢，這就是太陰病的病變部位。 2、關于太陰病的成因：有兩個方面 ◎ 首先是太陽病，太陽之邪可傳太陰，當然有的是自然傳經入里的，也有的是誤治以后，傷了太陰的脾陽，傷了太陰的脾氣，然后太陽表邪入里。象我們一會兒要提到的太陰病篇，說“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也”。那就是一個原本是個太陽病，誤用下法之后，出現了腹?jié)M時痛，這就是太陽之邪誤治之后，邪傳太陰的例子。 ◎ 第二種情況是少陽之邪可傳太陰，我們說少陽是個小陽，是個弱陽，少陽陽氣抗邪不利，邪氣就有可能由陽入陰，由少陽而傳入太陰。在《難經》里面，在《金匱要略》里面，都有這樣的話， “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，我們這里雖然不是肝病，而是少陽膽病，同樣膽病也容易影響脾，雖然在《傷寒論》的原文中，沒有一條直接表述少陽之邪不解，內傳太陰的這樣的例子，但是治療少陽病的主方【小柴胡湯】里，有人參、甘草、大棗三個補氣的藥，三個健脾的藥，就提示了少陽病容易傳太陰。所以在治療少陽病的時候，要先補太陰脾氣，防止少陽之邪內傳。邪由他經傳來的，主要是這么兩種情況。
（1）、足太陰脾經。 足太陰脾經從足走腹，所以說“脾主大腹”，凡是腹部的疼痛、脹滿的證候，如果不屬于陽明病的話，那就都歸屬于太陰。為什么歸屬于太陰呢？因為太陰經脈行于腹部，當太陰經脈有邪的時候，“氣不利則滿，血不利則痛”，所以腹?jié)M腹痛不屬于陽明病，那就屬于太陰病。 足陽明胃經絡脾屬胃，足太陰脾經絡胃屬脾。由于經絡的相互聯絡，加上臟腑的衣膜相連，就溝通了“陽明”和“太陰”的互為表里關系（脾、胃互為表里）。我們在講陽明病的時候，提到了： 陽明主受納，太陰主運化，……二者“納化相依”； 陽明主燥，太陰主濕，…………二者“燥濕相濟”； 陽明主降，太陰主升，…………二者“升降相依”。 （2）、太陰脾臟。 太陰脾臟，主運化。運化什么，一個是運化水谷精微，一個是運化水濕。這是在《傷寒論》中涉及到太陰病的很重要的一個生理功能。當脾陽虛，脾氣虛的時候，運化失司，它就導致了水濕不運，寒濕內盛。
太陰脾主統(tǒng)血。但是在《傷寒論》中的太陰病篇沒有涉及到脾主統(tǒng)血的證候。 生理我們就介紹這么多，我們在這里不再談陽氣的問題，那么要不要談陰氣呢？從生理的角度來說： 太陰是主運化的，所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾來運化，所以它所主管的陰液的量是最大的，因此《黃帝內經》把它叫做三陰。 少陰是主水的，它也主藏精，但是水液的量是僅次于脾所主的水谷精微和水濕，少陰它所管的陰液的量屬于二等，因此它是二陰。 厥陰是主藏血的，血是人體陰液中最精華的部分，厥陰是一陰。 三陰、二陰、一陰，是根據五臟中它主管陰液的量的多少來劃分的。但是我們這里的講的是傷寒病，傷寒病是寒邪傷人陽氣為主的，所以我們在三陽病中強調了陽氣和邪氣作斗爭的這種狀況。因為它不是傷陰液為主，所以我們在三陰病中不強調陰液和邪氣之間的關系。所以我們不再談它的陽氣或陰氣的問題了。 對于三陰病來說，都是陽氣偏虛，而陰寒內盛的證候。不過太陰病僅僅是脾陽的虛衰；而少陰病涉及到心腎真陽的虛衰，陽虛就更加嚴重；至于厥陰病的情況更為特殊一些，我們到厥陰病篇再談。 4、太陰病的證候特點與分類。 如果我們用一句話來概括太陰病的證候特點的話，我們可以說太陰病是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注的證候。這是我們講它的主要證候。太陰病是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，因為他本身陽虛，外來的邪氣它不會化熱，邪從寒化，寒濕下注的證候，這是我們從總體角度來講太陰病的特點。 太陰臟虛寒證的基本病機：就是我們上面寫的這句話：脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注。見于我們傷寒論的原文 273 條，277 條。273 條，也就是太陰病的提綱證，277 條是講太陰臟虛寒證的具體治療原則。 因為它是脾陽虛，脾氣虛，對于太陰臟虛寒證，在治療上，就象 277 條所說，“當溫之”，應當用溫補的方法，用什么子呢？宜服“四逆輩”，用【四逆湯】一類的方子。 經脈是行血氣，營陰陽的，這是《黃帝內經》的話。所以當太陰經脈受邪的時候，經脈氣血失和，就會出現腹?jié)M時痛，肚子脹，肚子一陣陣疼，因為氣不利則滿，血不和則痛，肚子脹，肚子疼，這個時候用【桂枝加芍藥湯】來疏通經脈，和里緩急。你看邪在經脈，他不再用理中、四逆這類的方子，而是用【桂枝加芍藥湯】來疏通經脈，和里緩急。如果氣血不和，進一步發(fā)展到氣滯血瘀的程度，那就在【桂枝加芍藥湯】疏通經脈和里緩急的基礎上，再加一味大黃， 大黃的量不要用的太多，加大黃在這里干什么呢？是為了化瘀止痛。也就是說，太陰經脈受邪之后，經脈氣血失和的用【桂枝加芍藥湯】，太陰經脈氣滯血瘀的用【桂枝加大黃湯】，就是【枝加芍藥湯】再加一味大黃。 這個證候在《傷寒論》中也叫“太陰中風證”，它指的是四肢被風寒邪氣所傷，表現了四肢劇烈的疼痛。這個證候沒有全身性的發(fā)熱、發(fā)燒，你不能把它歸屬于陽證；沒有頭項強痛，你不能說它是太陽病；沒有額頭疼，你不能說是陽明?。粵]有頭疼、目赤、偏頭疼，你不能說是少陽病。四肢誰所主啊，太陰所主，又沒有全身的發(fā)熱，所以張仲景把四肢為風寒邪氣所傷表現的劇烈疼痛歸屬為太陰中風。這應當是最合理的一種分類。這種情況用什么方子來治療呢？用【桂枝湯】來治療。 太陰病就這三種證候，其中以太陰臟虛寒證為太陰病的主證。 5、太陰病的預后。有三種情況 太陰脾虛寒，下利越來越重，因為越拉，脾陽越虛，脾氣越虛。最后由單純的脾陽虛導致了腎陽的虛衰，最后發(fā)展到脾腎兩虛，就由太陰病發(fā)展成少陰病，這是一種情況。（詳見P13） 這里“薄”字在這里作“迫”字來講，就是少陰之邪可以“外迫陽明”。什么情況下可以外薄陽明呢？并不是說太陰臟虛寒證，開始時是腹?jié)M時痛，下利越來越重，過了幾天就不大便了，不是這個情況。而是太陰濕濁不化，濕濁在腸道郁積過久以后，太陰脾陽也逐漸逐漸恢復了，然后濕濁不運，日久從陽明燥化出現了大便干燥，這就叫“太陰外薄陽明證”，不是臟虛寒證外薄陽明，而是太陰濕濁不化外薄陽明。這個問題如果我們現在沒有理解的話，我講原文的時候我們再進一步講解。（詳見P13） ※ 第三種情況，太陰病的自愈證。有兩種情況 什么情況可以自愈？一個是邪在四肢末梢的四肢煩疼證，仲景把它叫做太陰中風。這個病可以自愈，因為邪傷的比較表淺，人體的陽氣驅邪外出的時候，把四肢末梢的風寒邪氣驅除出體外，可以自愈。還有一種是太陰濕濁內盛，當人體脾陽、脾氣恢復的時候，驅除濕濁之邪，濕濁之邪外瀉可以自愈。（詳見P13） 而那種“太陰臟虛寒證”是不能自愈的，必須治療。 我們在講三陽病的時候，沒有專門講預后這一項，而講到三陰證的時候，就開始講預后了。因為三陰證，特別是少陰病，它有預后不良的問題。 一、太陰病辨證綱要 現在看原文，太陰病的提綱，第273 條。
這條作為太陰病的提綱，它以“太陰臟虛寒證”的臨床表現來說明太陰病的主要證候。癥狀雖多，我們可以分成兩類， 運化失司以后，就會導致寒濕阻滯，氣機不暢，所以，它既可以有肚子脹，也可以有肚子痛。但是這種腹?jié)M和腹痛，它的特點是時輕時重，隱隱作痛，喜溫喜按，這證明它是寒證，是虛證。得溫得按以后，脹滿和疼痛可以得到緩解。 我們前面學過【厚姜半甘參湯證】，原文是說 “發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸干姜半夏甘草人參湯主之?！边@是一個虛中夾實的腹?jié)M。 我們在陽明病篇，也學過“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯》?！边@是一個純實證的腹?jié)M。 以上這三種“腹?jié)M”，嚴格地說，它都可以看成是雜病的范疇。太陰病也可以看成是雜病的范疇，它以脾陽虛，脾氣虛為主，這不就是個雜病嗎？ 這三種“腹?jié)M”如何鑒別： №1：實證的腹?jié)M。二十四小時持續(xù)存在這種腹?jié)M腹痛，而且是拒按的?！案?jié)M不減，減不足言”，伴有腹痛，拒按的，這是實證。 №2：虛中夾實的腹?jié)M。那就是我們在【厚姜半甘參湯】中所提到的脾氣虛，運化失司，水濕內留，濕聚為痰，痰濕阻滯，已經有了有形的痰邪阻滯。上午輕，下午重，這符合時輕時重的特點。等他下午腹?jié)M重的時候，不喜溫按，你按壓他他更疼，你用熱水袋去捂他，他也不能夠緩解。 №3：以虛為主的的腹?jié)M。而在這里寒濕阻滯僅僅是個寒濕之氣。得溫得按以后，寒濕之氣得以溫運，腹脹腹痛減輕了。因此這是以虛為本。這是第 273 條的第一組證候。 我們應當特別注意的是 “自利益甚”這四個字，它的意思是： 第一個意思是：下利越來越重。如果你不去治療，它就會越來越重。因為越拉，脾陽越虛，脾氣越虛，脾陽脾氣越虛，它就會越拉，所以你不去治療的話，它會越拉越重。 第二個意思是：吐和利相比較，以下利為重。因為它畢竟是太陰病，下利責之于脾，嘔吐責之于胃， 如果是少陰病的【吳茱萸湯】證，它可以有吐，也有下利。這種下利是以嘔吐為主，它以胃寒為主，當然是吐了。而太陰病的吐利是以下利為主，因此它說“自利益甚”。嘔吐和下利相比較，以下利更為嚴重一些，這正體現了這是太陰病的特點。 第三個意思是：包括“腹?jié)M而吐，食不下，時腹自痛”等這些其他癥狀，都伴隨著下利的加重而加重。隨著下利的加重脾陽、脾氣越虛，這些癥狀也隨著加重。 我講到這兒的時候，以往班的同學就問我了，說老師當初張仲景就隨意的寫了一個“自利益甚”，他想到了這么多深刻的意思嗎？我說，他想到沒想到，我們今天研究的人盡可能想的寬一些。實際上，張仲景想到沒想到這么多，我們也真的不知道。但是我寫了一篇文章，有好多同學看完了之后，他分析那個意思，原來我根本沒想到，所以這種情況是有的。 這個在古代，有一個郢[yǐng]國的人給燕國的宰相寫了一封信，寫信的過程中，天逐漸逐漸黑了，他就喊那個書童，舉燭，說你把燈給點上，舉起來。他說這句話的同時呢，他就在這信里頭就把這兩個字也寫進去了。燕國的宰相接到這封信以后，讀到這里，哎呀這里一個舉燭什么意思啊？舉燭那就把燈高高的舉起來，高燈則下明，這就暗示我執(zhí)行良好的愛民的政策，然后好好的治理國家。于是乎，他就改變了自己治國的方針，治國的策略，從此燕國就興旺發(fā)達起來了。 所以我們在研究古人的著作內容的時候，我把”自利益甚”分析了這么多的內容，很有可能我們是分析的太多了，但是我們分析是符合這個病病機的特點，也符合它的臨床特征的。確實是太陰臟虛寒的下利它是越來越重的，也確實是對太陰脾病來說，嘔吐和下利相比較，它這個下利是比嘔吐更重的，也確實是隨著下利的加重，脾陽虛，脾氣虛的加重，其他癥狀包括“腹?jié)M而吐，食不下，腹?jié)M時痛”的癥狀也是越來越重的。因為這個證候是純虛寒的，你不要看到它有腹?jié)M和時腹自痛，把它當作一個實證的來治療。如果把它當作一個實證，用了苦寒瀉下的話，“必胸下結硬”。 “胸下結硬”這個證候，類似于我們過去所學過的什么證候?。績扰K陽衰，陰寒內凝，不就是類似于我們過去所學過的臟結嗎？臟結這個病，正衰邪實，攻補兩難。我們在太陽病篇，學邪胸臟結心下痞的時候，不是提到過嗎？內臟陽衰，陰寒內凝，胸肋下結硬疼痛，和結胸證相類似。正衰邪實，攻補兩難，預后不良。所以：對太陰脾虛證來說，絕對禁用下法。 太陰的提綱證，我們就談完了。從提綱證這一條我們可以體會到，太陰病是以臟虛寒為主的一組證候。 二、太陰臟虛寒證（太陰病本證） 第 277 條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！?/b> 這個“自利”的病機就是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注所造成的（這里加一句“寒濕下注”）。對于脾陽虛這種“自利”的大便性狀是大便稀溏。它沒有發(fā)展到“下利清谷，完谷不化”的地步，它是大便稀溏，因為它命火不衰，腎陽不衰。 “自利不渴”這個“不渴”是個鑒別癥狀： 第一個除外了熱證的“下利”——熱利。熱利，熱甚傷津，“下利”伴有“口渴”。現在“不渴”，說明他不是個熱性的下利。 第二個它除外了少陰下利，少陰腎陽虛衰，“火不暖土，腐熟無權”，可有“下利”。這種少陰的“下利”是“下利清谷，完谷不化”。這里所說的“火不暖土”，不是指的是心火，而是指少陰的腎火，指的命火。中醫(yī)把下焦腎的陽氣比喻做火，把中焦比做是鍋，你把糧食和水放進去，底下不開火，那當然是做不成飯了，所以拉出來的還是不消化的食物。少陰下利是“下利清谷，完谷不化”。這種下利大便的性狀和太陰下利大便稀溏它是不同的。少陰下利還有一個表現，就是“自利而渴”。這個少陰下利，他也是虛寒證，他怎么會有“口渴”呢？那是因為腎陽虛，氣化失司。整個水液代謝是靠腎陽的蒸騰和氣化，這個腎陽虛，氣化失司，津液不能化生和輸布，因此就表現了“口渴”，但是這種“口渴”畢竟是虛寒證，它是喜熱飲，不多飲。 所以 就三陰病來說，自利不渴者，屬太陰，自利而渴者，屬少陰。因此第 277 條，開頭所說的“自利不渴”，既除外了熱利，也除外了虛寒下利的少陰下利。這樣的話，仲景就可以確定屬太陰。 為什么有“下利”呢？“以其臟有寒故也”，因為脾陽虛，脾氣虛，太陰有寒，所以就出現了“寒濕下注”的下利。 “太陰臟虛寒證”怎么治療，仲景說，“當溫之”，用溫補的方法，“宜服四逆輩”。 “四逆輩”應當包括哪些方子，從《傷寒論》的原書來看，我們很難理解，是不是【四逆湯】，【通脈四逆湯】、【白通湯】這類的方子??？因為太陰脾病，應當用【理中湯】啊，所以后世的醫(yī)家說，“四逆輩”應當包括【附子理中湯】，【四逆湯】這類的方子。 我們曾經提到過一本書，叫桂林古本《傷寒雜病論》，我們說那是自稱是張仲景第 46 代的孫子張韶祖保留了據說是張仲景親自修改過的第十二稿的《傷寒雜病論》十六卷。后來為清代桂林左盛德藏書、桂林已故老中醫(yī)羅哲初手抄。一九五六年其子中醫(yī)羅繼壽獻出。這就是我們所謂的桂林古本《傷寒雜病論》。 桂林古本《傷寒雜病論》把這一條修改成：“當溫之，宜服理中四逆輩”。這么一改就非常完善了，知道四逆輩包括【理中湯】。 單純的脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕下注的下利用【理中湯】就可以了； 如果“自利益甚”，拉著拉著腎陽就有點不足了，那【理中湯】里加附子； 如果壓不下去，到后來不僅是“大便溏薄”，而且又“完谷不化”了，那完全是脾腎兩虛，已經由太陰病發(fā)展到少陰病了，那就直接用【四逆湯】。嚴重的用【通脈四逆湯】。甚至【真武湯】、【附子湯】，這一類的以“附子”為主要藥物的方劑來治療。 所以“宜服理中四逆輩”，那就是這樣一個意思。在其他許多條文中，仲景都是說“某某湯主之”，從來沒說用一類方子，為什么他這里說“宜服理中四逆輩”呢？這是因為太陰下利，自利益甚，拉著拉著就發(fā)展到了脾腎兩虛，所以在用方子上讓你根據情況來靈活變通，而不直接固定用“某某湯主之”。所以這就提示太陰病容易傳少陰，也提示你在治療上應當隨證治之。 小結： 對于太陰病來說：它的病變部位涉及到了足太陰脾臟，足太陰脾經，以及太陰所主的四肢。 太陰病的主要證候，是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，升降紊亂，這樣一組以消化系統(tǒng)機能低下的證候為主，把它叫做“太陰臟虛寒證”。 第 273條是太陰病篇的提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結鞕”。結合第 277 條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。在這兩條里“太陰臟虛寒證”的臨床表現，講得非常清楚了。 由于脾陽虛，脾氣虛，寒濕內盛，外邪也從陰化寒，所以就出現了消化系統(tǒng)的一組寒濕內盛，機能低下的證候，并且伴有升降紊亂。太陰病的這種“腹?jié)M”和“時腹自痛”，是寒濕壅滯氣機的表現，它的病機本身是個虛證，因此這種腹?jié)M腹痛是喜溫喜按，得溫得按則減，它和實證的，它和虛中夾實的那種腹?jié)M的臨床表現是不同的。 太陰病的“吐利”，是以“下利”為主，這種“下利”是越來越重，因為越拉脾陽越虛，脾陽越虛，“下利”就越嚴重。太陰“下利”，其大便的特征是“大便稀溏”并伴有“口不渴”，“自利不渴屬太陰”，這是辨太陰下利的一個很關鍵的地方。 “不渴”，這就排除了陽熱性的“下利”。 “自利不渴”，也可以區(qū)別少陰病的“自利而渴者，屬少陰”。少陰“下利”，是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權。少陰“下利”的特征是“下利清谷，完谷不化，自利而渴”。少陰是個虛寒證候，為什么口渴呢，那是因為少陰陽虛，氣化失司，津液不能化生，津液不能輸布所造成的，但這種口渴，和熱盛傷津的口渴是不同的，這種少陰虛寒的口渴，是喜熱飲而不多飲的。 所以太陰下利以“大便溏稀，自利不渴”為主要特征，可以伴有“腹?jié)M，腹中隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，得溫得按則解”，這樣的一些臨床特征。 在治療上，用理中、四逆輩來溫中補虛。 為什么不說“某某湯主之”，而說理中、四逆輩？這是因為太陰下利，自利益甚，隨著下利的加重，就由單純的脾陽虛發(fā)展到脾腎兩虛，最后就轉為了少陰下利。所以在臨床治療的時候，仲景用“宜服理中、四逆輩”這樣的話，來提示治療太陰病的時候，你應當根據具體的臨床表現，也許是先用【理中湯】，從脾來著手，進一步就需要在【理中湯】加附子，如果真正已經發(fā)展到腎陽虛了，那就恐怕要用【四逆湯】，【通脈四逆湯】，甚至【真武湯】、【附子湯】，這一類的以“附子”為主要藥物的方劑來治療。 三、太陰經脈氣血失和證 （太陰病兼變證 -- 太陰病腹痛證） 下面我們講太陰病證治的太陰經脈氣血失和證。這個證候，見原文 279 條和 280 條。先看第 279 條： “本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/b> 這個病的來路是太陽，“本太陽病”就是原本是個太陽病。太陽病應當發(fā)汗解表，醫(yī)生誤用了下法，這是錯誤的治療，因此原文說，“醫(yī)反下之”，“反”是指的一種反常的、不適當的治療方法。 “因爾腹?jié)M實痛者”，結果導致太陽表邪內陷。陷到哪里了呢？肚子脹，肚子痛，脾主大腹，所以這是進入太陰脾的這個系統(tǒng)。是進入脾臟呢還是進入脾經呢，那只能看他的臨床表現。如果是進入脾臟的話，它應當有“下利”，有“自利不渴”。在這個條文里，只有“腹?jié)M時痛”而沒有“下利”，說明邪不在臟，只在經。這是太陽病誤下以后，邪陷太陰脾經，邪氣在太陰脾經，脾經的氣血失和。“氣不利則滿，血不和則痛”，因此出現了“腹?jié)M時痛”的這種臨床表現。 出現“腹?jié)M時痛”時，邪在經還是邪在臟，區(qū)別的關鍵是： 有“吐利”的那是邪在臟，那是“太陰臟虛寒證”； 沒有“吐利”而只有“腹?jié)M時痛”，那是邪在經，是經氣不利。 邪在經，“氣不利則滿，血不和則痛”，這種情況下，我們還能在治療上用溫中補虛的理中、四逆輩嗎？那就沒有必要了，所以治療用【桂枝加芍藥湯】來疏通經脈，和里緩急。 這個證候，如果往虛的方面發(fā)展，怎么往虛的方面發(fā)展呢？氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，那么就可以導致“腹中急痛”，腹部的經脈由于氣血不足，經脈失養(yǎng)以后，出現了腹中經脈的拘急，痙攣，出現了“腹中急痛”。出現這種情況用什么方子治療？用【小建中湯】，就是【桂枝加芍藥湯】再加飴糖。所以【小建中湯】證，實際上是【桂枝加芍藥湯】證往虛的方面發(fā)展，明顯出現了氣血兩虛，腹部經脈的失養(yǎng)而導致的腹部經脈的拘攣性的疼痛。那就在【桂枝加芍藥湯】的基礎上，加一味飴糖，就可以解決這個問題。 這個證候，如果往實的方向發(fā)展，怎么往實的方向發(fā)展呢？它不在腑，也不在臟，在經絡的這種實證，只有血瘀，那就是“氣滯血瘀”，因為經脈是運行氣血的，經脈的實證只有瘀血內留的時候，這才是經脈的實證。往實的方面發(fā)展，由氣血不和，而發(fā)展到“氣滯血瘀”，出現什么情況呢？大實痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，這和虛有什么不同？【小建中湯】的適應證，雖然有腹中拘急疼痛，可是你用溫的方法，用輕緩的按壓的方法，它可能使疼痛得到緩解，而經脈氣滯血瘀的時候，出現了“大實痛”，那就是疼痛有拒按，這個時候，治療用【桂枝加大黃湯】，這就是我們講義的第 279 條所說的，“大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。 【桂枝加大黃湯】 是什么樣的藥物組成的呢，它就是【桂枝加芍藥湯】，再加一味大黃，加大黃在這里不是為了通腑，不是為了導濁，而是活血化瘀，為了化瘀止痛。大黃是個很好的活血藥，當然用了大黃之后肯定會促進腸蠕動，由于腸蠕動的增加，也肯定會改善腸壁周圍的血液循環(huán)，那實際上，在客觀上就改善了太陰脾經的血液循環(huán)，因此就可以對這種太陰脾經受邪，氣血失和，氣滯血瘀的大實痛的這種證候，能夠得到治療。 太陰經脈受邪之后“腹痛”的三種不同情況及治法： 1、一般的氣血失和，“腹?jié)M時痛”，用【桂枝加芍藥湯】； 2、偏虛的，氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，“腹中急痛”，用【小建中湯】； 3、偏實的，氣滯血瘀，腹痛而拒按，用【桂枝加大黃湯】。 虛實是對偶統(tǒng)一的，而【桂枝加芍藥湯】（【桂枝湯】芍藥加倍）屬于一種中間狀態(tài)，沒有嚴重的實象，也沒有明顯的虛象，只是經脈氣血失和而已。所以在加減上只是一味藥之差：加上飴糖（【小建中湯】）治虛證，加上大黃（【桂枝加大黃湯】）治實證。 太陰經證和太陰臟證最大的區(qū)別是有沒有“下利”?？墒钱斘覀冇龅教幗浢}氣血不和的這種證候的時候，這個病人又有點中氣偏虛，脾胃不足，那你在用芍藥的時候，在用大黃的時候，會不會是不太放心呢？不放心怎么辦？ 所以張仲景在 280 條就談到了這個問題?，F在看 280 條： “太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣虛，易動故也?！?/b> 這個“太陰為病”是接著第 279 條說的，就是那個太陰經脈受邪，太陰經脈氣血失和的證候。一摸脈，“脈弱”，脈比較弱，提示了中氣虛，這個人如果病情繼續(xù)發(fā)展下去的話，就可能會出現“下利”，他現在還沒有出現“下利”，這叫“其人續(xù)自便利”。而且又有太陰經脈氣血失和的“腹?jié)M時痛”或者“大實痛”，所以“設當行大黃、芍藥者，”假如你對這個病人，還想用【桂枝加大黃湯】，或者【桂枝加芍藥湯】來疏通經脈，治療經脈氣血失和的這種“腹?jié)M時痛”或者“大實痛”的話，“宜減之”，要適當減少“芍藥”和“大黃”的用量。為什么呢？“以其人胃氣虛，易動故也”，因為這個人“脈弱”，他的中氣有點虛，為了使大家不要和那個“太陰臟寒虛證”相混淆，他在這里沒有用脾虛，而用了一個“胃氣虛”，說這個中氣“脈弱”，你用“芍藥”這樣酸斂陰柔的藥，你用“大黃”這樣的苦寒通里的藥，它容易傷動胃氣，因此在用量上，適當的減少。那么用量上適當的減少，不是說把這兩個藥去掉，去掉的話，成了【桂枝去芍藥湯】了，它不治肚子痛，它治胸滿的。量減少到什么程度，首先是“芍藥”的量不能減少到三兩以下，減少到三兩以下你還是不能把它叫做【桂枝加芍藥湯】，就是適當的減少一點，在三兩以上，在六兩以下。而“大黃”，你也不能把它去掉，去掉大黃的話，它就不叫【桂枝加大黃湯】了，那也只能是減少它的用量。 這樣的話，第 279 條和 280 條結合起來，就談了太陰經脈受邪的臨床特征，治療方法和在治療過程中的注意事項。 如果我們今天結合臨床的話，這象一個什么證候，或者說，我們在臨床上遇到什么樣的病可以考慮用【桂枝加芍藥湯】或【桂枝加大黃湯】？比方說“腸痙攣”的病人，比方說“腸系膜淋巴結炎”的病人，有腹痛，有腹脹，但是他一定不應當有“下利”，辯證是邪在經而不在臟。當然后世醫(yī)家也有用它來治療大便偏干燥的，或者大便偏稀，大便失調的，那是后世的運用?！秱摗返脑闹?u>經證和臟證區(qū)別的得很清楚，經證的特點就是沒有“下利”。 四、太陰中風證 （太陰病欲愈候 -- 太陰四肢煩疼證） 太陰病的第三個證候，叫做太陰四肢煩疼證。我的分類和我們講義上的說法有些不一樣，“太陰四肢煩疼證”，由于脾主四肢，所以在《傷寒論》就把四肢被風寒邪氣所傷而出現的四肢煩疼叫做“太陰中風”，所以“太陰四肢煩疼證”也叫“太陰中風證”，條文見 274 條和 276 條。先看第 274 條： “太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈。” 這條實際上講的“太陰中風”可以自愈的一個證候。
為什么不說是太陽呢？因為它沒有“頭項強痛”，沒有全身的“發(fā)熱惡寒”。 為什么不說是陽明病呢？陽明也主四肢，因為他沒有“額頭疼痛”，“緣緣面赤”，“目痛鼻干”，“夜臥不寧”，他也沒有全身的“發(fā)熱”，所以這不是陽明病。 為什么不說他是少陽?。?/b>因為他沒有“偏頭痛”，沒有“目赤耳聾”，“胸脅煩悶”這樣少陽經脈受邪的證候，更何況少陽和太陽都不主四肢，主四肢的只有陽明和太陰。 我們在講陽明病的時候，提到“手足溫而渴”的屬陽明，在講少陽病三陽同病的時候，也提到“手足溫而渴”的屬陽。現在出現了四肢的癥狀，沒有全身的發(fā)熱，只能屬于陰證，那就把它叫做“太陰中風”。 四肢畢竟是表，偏于外，當四肢被風寒邪氣所傷的時候，正氣抗邪于外，氣血浮盛于外，因此脈象應當是“浮”的?，F在“陽微”，是指的輕取，脈由“浮”而變“微”，那提示了邪氣退。“陰澀”是沉取“脈澀”，這提示了里氣不足，正氣不足。“而長”，這個“而”是表轉折的，由澀脈轉成長脈，這提示了正氣的充實，正氣的恢復。脈由“浮”而“不浮”轉“微”了，這提示了邪氣退，由沉取“澀”而轉“長”了，這提示了正氣復，所以這種太陰表證——太陰中風，它可以自愈。 這是太陰病，太陰四肢煩疼它的臨床表現，憑脈可以判斷正復邪退這個病將要好了，不用治療。 第 276 條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/b> 這條原文有許多注家是說，這是太陰里（臟）虛寒證又兼有太陽表證，如果是太陰里（臟）虛寒證兼有太陽表證的話，按照我們過去講的原則，按照張仲景的慣例，應當“虛人傷寒建其中”，先補里后解表，可是在這里為什么直接用【桂枝湯】呢？如果說里虛不嚴重，脈象還能夠浮得起來的話，那應當用【桂枝人參湯】，溫中補虛，兼以解表，而不應當直接用【桂枝湯】。所以這里所講的太陰病，不是太陰臟虛寒證。 那么這個“太陰病”應當是第 274 條所說的“太陰中風”。所以這條原文，我們要把它補充完全的話，應當這樣來說“太陰中風，四肢煩疼，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。因為 脈持續(xù)在浮，提示了四肢末梢的風寒邪氣沒有解除的跡象，當然要用藥物來治療。用什么方子好，用【桂枝湯】來祛除四肢末梢的風寒邪氣，這就使【桂枝湯】的適應證又得到了擴充，它可以治療“太陰中風”，四肢煩疼，自己不能好，我們就用【桂枝湯】。 上面我曾經提到了，用【芍藥干草湯】、【桂枝湯】或者【柴胡桂枝湯】來治療“不安腿綜合征”，其依據之一就是 276 條和 274 條這兩條原文合起來看的。 我們講【柴胡桂枝湯】是【小柴胡湯】和【桂枝湯】的合方，劑量又減少，所以它的適應證是太陽病也輕，少陽病也輕。但我當時特別強調了【柴胡桂枝湯】的適應證中有一個“支節(jié)煩疼”，這個“支節(jié)煩疼”它不屬于太陽病而屬于“太陰中風”，當時我提了吧？所以【柴胡桂枝湯】的適應證，實際上應當是太陽有表邪，少陽有邪氣，但這兩個證候都不重，唯獨“太陰中風”的“支節(jié)煩疼”這個癥狀是比較重的，在這種情況下，你光用【小柴胡湯】和解少陽，想通過上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈汗出而解的這種方式，來解除太陽表邪是不行的，必須配合【桂枝湯】。【桂枝湯】在【柴胡桂枝湯】適應證的這個證候中，它不單純是解太陽表邪，最主要的是它祛除太陰四肢的風寒邪氣來治療那個“支節(jié)煩疼”，所以【桂枝湯】我們也可以單獨的用于治療“不安腿綜合征”。 上述這三個證候，太陰四肢煩疼證是風邪侵襲四肢末梢，是太陰病最淺的，可以把它叫做“太陰表證”。 有人說，三陰病都是里證，哪能有表證，其實表和里是相對而言的，四肢末梢對脾臟來說，那不就是外嗎？是外我們就可以把它叫做表，所以我們可以把四肢末梢被風寒邪氣所傷而表現為四肢煩疼，脈浮的，看成是“太陰表證”。 太陰經脈氣血失和，而出現“腹?jié)M時痛”的，我們把它叫做“太陰經證”，是在經脈受邪，經脈循行部位所表現的一組證候，我們當然可以把它叫做“太陰經證”。 把那個“脹滿而吐”，“食不下”，“自利益甚”，“時腹自痛”和“自利不渴者，屬太陰”，叫做“太陰臟證”，臟虛寒證。 大家看看太陰病這三個層次，由四肢末梢到經脈到內臟，非常清楚，這就是太陰病的三個層次。 五、太陰病的預后 （一）太陰病轉愈
第 274 條，剛講過：“太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。太陰中風證可以自愈。人體的正氣充實了，四肢末梢的邪氣可以自然的祛除出體外。怎么知道他要好呢？從脈象觀察，脈由浮而變得弱了，提示了邪氣退，脈由沉澀而變得端直以長，提示了正氣復，那就是可以自愈的表現，不用再用【桂枝湯】治療。
第 278 條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也?！?/b> “傷寒”是人體體表感受的寒邪，或者說就是太陽傷寒。太陽傷寒應當脈浮緊，現在“脈浮而緩”，說明表邪已經有入里的傾向。邪在表，那是脈緊，現在由緊而變得松弛柔軟了，那提示了在表的寒邪已經入里了。入哪經了呢？“手足自溫者，系在太陰”，出現了手腳的癥狀，提示了邪氣內傳太陰。 為什么說邪氣內傳太陰？脾也主四肢，陽明也主四肢，怎么不說邪氣內傳陽明呢？因為它沒有“口渴”的癥狀，沒有全身的“發(fā)熱”。太陰陽氣抗邪的能力比較低下，不能夠表現全身的“發(fā)熱”，充其量只能表現了手腳發(fā)熱，所以“手足溫而渴”的，手中溫而全身“發(fā)熱”的，那是陽明?！?u>手足溫而不渴”的，手足溫而沒有全身“發(fā)熱”的，這就是太陰病。 為什么在表的寒邪入里可以入太陰，那一定是太陰原來陽氣就不足，太陰陽氣不足，運化失司，體內肯定有濕邪不化。這是他的身體素質，太陰陽氣不足，運化失司，體內可能就有濕邪不化，進入體內的寒邪和太陰的濕邪相合，寒濕郁滯氣機，這就可能會造成發(fā)黃，所以原文說“太陰當發(fā)身黃”，寒邪入太陰，和濕相合，寒濕郁阻氣機，影響肝膽疏泄，或者說迫使脾之本色外露，這就可能出現發(fā)黃。 “若小便自利者，則不能發(fā)黃”，但是所好的是，這個人的祛除濕邪的機能發(fā)揮了作用，“小便自利”就是小便量多，這是濕有出路的表現。濕有出路，當然就不會形成寒濕郁滯于體內，影響肝膽疏泄，或者迫使脾之本色，外露造成發(fā)黃，他就不會形成這樣的結果，所以“小便自利者，則不能發(fā)黃”。 “至七八日”然后病情再拖延七八天，這個七八天，又是一個外感病的自然病程，一般是七天，又是一個七天的周期，這個時候病證又要發(fā)生變化，你看濕邪祛除體外了，寒濕的濁邪還存留在體內。“雖暴煩下利，日十余行”。突然，“暴”就是突然，突然出現了心煩下利，甚至一天有十多次的下利。這是怎么回事呢？這不是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的表現，而是“脾家實”，而是脾陽脾氣恢復，祛除體內的腐穢邪氣的一種表現，所以說是“脾家實，腐穢當去故也”。 我過去讀這條原文的時候，我說這樣一個寒濕濁邪，沒有出現發(fā)黃，原來也沒有下利，突然出現了下利，這是正氣祛除寒濕邪氣的一種表現。這種情況在臨床上是什么樣的病證，我們會遇到這種情況嗎？我就不太能夠理解。1976年，唐山地震前3個月，我們中醫(yī)學院，那個時候叫做中醫(yī)學院，有8個班的同學分赴唐山地區(qū)的周圍各個縣醫(yī)院，那個時候叫“開門辦學”。當然我們那個時候并不知道3個月以后會發(fā)生震驚世界的唐山大地震。我和劉渡舟老師帶著一個班的學生，我們在河北省的撫寧縣醫(yī)院，我頭一天先走，到天津下車，看看我們孩子的姥姥，天津的人有個特點，特別會說話，待人也特別熱情，給我做了好多好吃的東西，熱情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撐很撐，吃完了還帶著。我這個人有個毛病，坐火車也罷，坐汽車也罷，只要一顛簸，我這胃腸就不蠕動，結果吃了那么多東西，上了火車到了唐山以后，又換了汽車，我們到了撫寧，你想想，這一路的顛簸，外界顛，身體顛簸了，胃腸它不動了。到了撫寧，我們住在一個縣醫(yī)院，它是剛剛蓋好，房間的里面的墻還沒抹，你想是不是很潮很濕呀，我們就住在這樣的一個地方。第二天早上我就發(fā)燒，整個從胸部到腹部滿滿的不動，舌苔白白的，厚厚的布滿了舌面，一試體溫表，38 度左右，身上特別的難受。劉老師說，你瞧瞧，你來主要是帶學生實習來的，你這一來自己先病了。我說，老師您看看，您給我開付藥怎么樣呀，吐嗎？不吐，惡心嗎？不惡心，拉肚子嗎？不拉，我說上下不通氣，老師開了一付【三仁湯】。然后我就讓學生到中藥房，熬好藥給我拿來了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹瀉不止，拉了二三次，我把這個同學找來，我以為同學給我放了瀉藥了，惡作劇，我那個時候是怕學生有惡作劇啊。我說是你去送的方子嗎？他說是，我說是照著方抓藥的嗎？他說我看藥房的師傅，我在旁邊看著就是照方抓藥，我說，誰給熬的藥??？他說，就是藥房熬的藥。我說，他們沒有往里加瀉藥嗎？他說沒有，當然這事我也不敢告訴劉老師。第二天早晨，我就把第二天的藥倒了，我不敢喝了，我怕別人給我加瀉藥?？墒堑诙焐衔鐩]有拉，身上還是上下不通氣，一點勁兒都沒有，體溫還是在38度左右，第二付藥晚上同學又拿來兩瓶，我想還是喝吧，沒想到晚上喝完了又去拉，這時我沉不住氣了，拉了三四次以后，我說老師，您昨天給我開的方子不就是【三仁湯】嗎？怎么我吃完就拉，我今天早晨嚇得沒敢吃，你說藥房可能惡作劇給我往里加瀉藥嗎？劉老師一聽，說“此脾家實，腐穢當去故也”，這是好事啊，你拉完了覺得沒勁嗎？我說，這倒和過去的腸炎腹瀉不一樣，拉完了不覺得沒勁，他說，拉完了不覺得沒勁，他說，拉完了你覺得肚子有點松快嗎？我說，倒是覺得有點松快。他說再接著吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了兩次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的時候，不拉了，發(fā)燒也退了，上下也通暢了，又有了食欲了，舌苔也退了，我這才體會這是怎么回事。 寒濕濁邪郁在腸道，它原本沒有腹瀉，等機體祛除這種寒濕濁氣的時候，脾陽脾氣振作恢復的時候，這個邪氣怎么祛除啊，不能通過汗，不能通過尿，水邪濕邪能通過尿，腸道的這種腐濁邪氣，只有通過下利才能夠排出體外。 再返回頭看《傷寒論》第 278 條所說的，“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也?！蹦俏揖兔靼琢?，這個脾病，這個太陰病，它不是以正虛為主，而是以邪盛為主。所以邪盛為主，當正氣恢復以后，祛除體內的濕濁腐穢邪氣外出，它就以“下利”的這種方式，來達到自愈的結果，這就是“太陰下利自愈證”，這個“下利”是指排出邪氣的方式，而不是說原來這個病就有“下利”。 （二）太陰病轉屬陽明的辨證 （太陰外薄陽明證）。 第 187 條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰，太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，大便鞭者，為陽明病也?！?/b> 這個和剛才的第 278 條的前半段癥狀描述幾乎是一樣的，邪氣的來路相同，是傷寒邪氣入里，出現了“手足自溫”，是入太陰，太陰如果有濕，寒濕相合，就容易出現寒濕發(fā)黃，如果機體能夠祛除濕邪外出，小便多，這個時候呢，他就不能發(fā)黃，但是畢竟寒濁存留體內，如果象 278 條能夠把寒濁腐穢邪氣通過“下利”的方式祛除出體外的話，這個病就好了，如果這些寒濁濕濁邪氣，腐穢邪氣沒有排除出體外，存留腸道，日久從陽明燥化，于是乎就出現了“大便硬”。就象我 76 年的那次，如果說，沒有用【三仁湯】這樣暢達氣機，調動人體正氣祛邪外出的治療過程的話，過上幾天我想發(fā)燒也會退，這些東西排不去，最后肯定是大便干燥，那只好最后還得用一次瀉下的藥，這就叫做“太陰外薄陽明證”。 “太陰外薄陽明證”是在什么情況下，才能夠由太陰外出陽明呢？那絕不是“太陰臟虛寒證”，最后就變成“陽明腑實證”了，這是不可能的。只有那種以濕濁邪氣盛為主的這種太陰病，濕濁、腐穢邪氣沒有排出體外，日久從陽明燥化，出現了“大便硬”，一旦從陽明燥化，出現了“大便硬”，那你就可以按照治療陽明病的方法來治療。陽明和太陰，臟腑相連，經脈相互絡屬，相為表里，當陽明病過用瀉下，傷了脾陽、傷了脾氣，病證可以由陽明轉入太陰；當太陰邪氣盛，腐濁不化，在腸道存留日久，從陽明燥化，就可以出現“太陰外薄陽明證”。這種證候，我們把它叫做“陰病出陽，臟邪還腑”，是病情向好的方面轉化的一種臨床表現。 （三）邪傳少陰 此外，關于太陰病的預后，還有第四點，那就是邪傳少陰。哪一條提示了太陰病的邪氣可以傳少陰呢？實際上，就是第 273 條和第 277 條。這兩條從文字表面上看，沒有說太陰病可以傳少陰。 但是，第 273 條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬?！庇小白岳嫔酢钡脑?，你想想，越拉脾陽越虛，腹瀉也越嚴重，最后不就由脾陽虛影響到了腎陽嗎。 第 277 條在治療太陰病的時候，“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，他這里說的“四逆輩”，我們給它解釋成“理中四逆輩”，這就包含著太陰脾陽虛的臟虛寒證，隨著它的進一步的發(fā)展和加重，可以傳入少陰，最后出現脾腎兩虛的少陰病，這就是我們講的太陰病的預后。 太陰病篇，原文不多，通過我們這樣的講解，我想，無論是在辯證分型上，還是在它的預后判斷上，我們都已經很清楚了。 小 一、太陰臟虛寒證（太陰病本證） 就三陰病來說：自利不渴者，屬太陰，自利而渴者，屬少陰。 太陰“下利”以“大便溏稀，自利不渴”為主要特征，可以伴有“腹?jié)M，腹中隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，得溫得按則解”，這樣的一些臨床特征。在治療上，用理中、四逆輩來溫中補虛。 二、太陰經脈氣血失和證（太陰病兼變證--太陰病腹痛證） 太陰經脈受邪之后的三種不同情況： 一種是一般的氣血失和，我們就用【桂枝加芍藥湯】； 一種是偏虛的，我們用【小建中湯】； 一種是偏實的，氣滯血瘀，我們用【桂枝加大黃湯】。 虛實是對偶統(tǒng)一的，而【桂枝加芍藥湯】屬于一種中間狀態(tài)，沒有嚴重的實象，也沒有明顯的虛象，只是經脈氣血失和而已，所以在加減上只是一味藥之差，加飴“糖治”虛證，加“大黃”治實證。 三、太陰中風證（太陰病欲愈候--太陰四肢煩疼證） 他的臨床表現，只是四肢煩疼，是風邪侵襲四肢末梢，是太陰病最淺的，可以把它叫做“太陰表證”。 太陰經脈氣血失和，而出現“腹?jié)M時痛”的，我們把它叫做“太陰經證”。 把“脹滿而吐”，“食不下”，“自利益甚”，“時腹自痛”和“自利不渴者，屬太陰”，叫做“太陰臟證”，（太陰臟虛寒證）。 四、太陰病的預后 （一）太陰病轉愈 1、太陰中風，可以自愈（太陰四肢煩疼證）。 2、太陰下利自愈證（太陰腐濁不化證）。 （二）太陰病轉屬陽明的“太陰外薄陽明證”。
（三）太陰病邪傳少陰（由脾陽虛影響到了腎陽） |
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來自： johnney908 > 《破解傷寒論（秘密）》
