前日進(jìn)修生提建議了：“王老師近期公眾號(hào)內(nèi)容有些復(fù)雜，基層醫(yī)院很難遇到。希望能發(fā)些實(shí)用而對(duì)基層日常工作有指導(dǎo)意義的文章，比如胎盤植入”。本公眾號(hào)目的之一就是提高區(qū)域產(chǎn)科診斷水平，得接受建議，寫寫胎盤植入。

概念

     胎盤植入是胎盤絨毛因子宮內(nèi)膜發(fā)育不良而侵入子宮肌層，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。近年發(fā)病率高達(dá)1/500，較以往提升20倍，根本在于剖宮產(chǎn)率的增高。

       根據(jù)胎盤植入深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為：

1、胎盤粘連（侵入淺肌層）。

2、胎盤植入（侵入深肌層）。

3、穿透性胎盤植入（達(dá)漿膜層甚至毗鄰器官）。

     超聲應(yīng)注意觀察胎盤后間隙的有無、肌層的厚度以及子宮漿膜層連續(xù)性，這是分型的關(guān)鍵。

   依據(jù)植入面積分為

1、完全性植入：少見，整個(gè)胎盤母體面絨毛都植入子宮肌層。

2、部分性植入：多見，部分絨毛植入子宮肌層，如子宮瘢痕處植入。

危險(xiǎn)因素

      胎盤植入絨毛組織侵襲力大于蛻膜組織反應(yīng)時(shí)發(fā)生，常見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性或炎性損傷或瘢痕形成之后。所以好發(fā)于有人流手術(shù)史、清宮史、剖宮產(chǎn)、徒手胎盤剝離史、既往胎盤植入或前置胎盤病史者、子宮內(nèi)膜炎、粘膜下子宮肌瘤局部粘膜萎縮者、經(jīng)產(chǎn)婦、妊娠年齡≥35歲的初產(chǎn)婦、放療后等。目前認(rèn)為人流術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤植入的重要原因。

      剖宮產(chǎn)次數(shù)1、2、3、4，對(duì)應(yīng)前置胎盤患者胎盤植入發(fā)生率3.3%、11%、40%、60%。

      了解危險(xiǎn)因素能讓我們?cè)谥涝袐D妊娠史后，有清晰的思路可指導(dǎo)超聲掃查時(shí)一一排除可能出現(xiàn)的疾病。

超聲診斷

       胎盤增厚、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮-膀胱交界處血管豐富，預(yù)測(cè)胎盤植入敏感性83%、特異性95%。

                          共同征象

   1、胎盤增厚，厚度＞4.5cm。

   2、胎盤“腔隙樣”血流：也稱“胎盤陷窩”、多發(fā)稱“瑞士奶酪征”，為胎盤內(nèi)形態(tài)大小不一的血池，內(nèi)血流顯示呈“云霧狀”。是由于胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動(dòng)脈，動(dòng)脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動(dòng)而形成。

   3、胎盤后間隙消失：病變處胎盤后方靜脈叢低回聲消失，無基蛻膜。

   4、CDFI：病變處血管增多。

                      不同征象（主要和分型不同有關(guān)）

   1、胎盤粘連：胎盤后間隙消失，病變處血流增多；其它共同征象可有可無；產(chǎn)前診斷較難。

   2、胎盤植入：共同征象都有；子宮肌層變薄＜2mm，隨胎盤侵入深度而不同；子宮漿膜層尚連續(xù)；病變處血流明顯增多（子宮肌層探及胎盤低阻力血流信號(hào)RI＜0.6），宮旁血管擴(kuò)張。

    3、胎盤穿透：共同征象都有；病變處子宮肌層消失，漿膜呈不連續(xù)呈外凸?fàn)?；病變處子宮膀胱交界處血管迂曲擴(kuò)張、血供極為豐富。