MRI幫你解密“可怕的”子宮瘢痕！

李敏

醫(yī)學(xué)影像科磁共振室

近期媒體報(bào)道了多例因瘢痕子宮再次妊娠造成大出血休克的產(chǎn)婦，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后已經(jīng)懷孕或計(jì)劃懷孕的女性朋友們心中充滿了恐慌。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是剖宮產(chǎn)術(shù)后二次妊娠出現(xiàn)各種并發(fā)癥的幾率明顯高于頭胎自然分娩的產(chǎn)婦，特別是部分二胎產(chǎn)婦已進(jìn)入高齡，更增加了發(fā)病幾率。

子宮本身是一個(gè)具有彈性伸縮的器官，但由于瘢痕的存在，纖維組織替代了正常的肌纖維，使其彈性減退，無法隨著胎兒的生長(zhǎng)充分的延展，造成子宮壁張力增加，甚至破裂大出血。盡管如此，并不代表剖宮產(chǎn)術(shù)后二次妊娠就如定時(shí)炸彈般恐怖，要人人自危。首先，并非所有的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕組織異常增生或萎縮；其次，瘢痕子宮于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、人工流產(chǎn)等術(shù)后均可發(fā)生，以剖宮產(chǎn)最常見。雖然瘢痕的形成會(huì)影響子宮在妊娠期的擴(kuò)張，但只要胎囊并未著床于瘢痕，再次妊娠延長(zhǎng)與前次剖宮產(chǎn)的間隔（大于2-3年為宜）、嚴(yán)格產(chǎn)前檢查、合理的管理飲食及體重，避免巨大胎兒，均可以有效的防止妊娠期子宮破裂。

臨床導(dǎo)致子宮破裂的元兇往往是子宮瘢痕處妊娠，它屬于異位妊娠的一種，由于胎囊著床在瘢痕處，顧名思義，就是指胚胎著床在剖宮產(chǎn)或其它子宮手術(shù)的舊瘢痕處。女性懷孕后子宮會(huì)不斷增大，子宮肌纖維被伸展拉長(zhǎng)至數(shù)百倍，臨產(chǎn)時(shí)通過子宮的強(qiáng)烈收縮來娩出胎兒。如果子宮正常，完全能夠承擔(dān)起這樣的先極度擴(kuò)張后強(qiáng)力收縮的“重任”。但子宮瘢痕處屬于缺乏彈性的薄弱區(qū)域，在胚胎不斷增長(zhǎng)、宮腔增大的過程中有可能發(fā)生破裂，特別是修復(fù)不良的瘢痕，破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，所以建議計(jì)劃二次妊娠的女性朋友們盡量延長(zhǎng)與前次剖宮產(chǎn)之間的間隔。

對(duì)于剖宮產(chǎn)二次妊娠的孕婦，如超聲檢查難以明確診斷瘢痕情況，則建議行MRI檢查來精準(zhǔn)的評(píng)估子宮情況。目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）有2 種形式：①孕囊位于子宮切口瘢痕處，植入肌層較淺，主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，可發(fā)展至孕晚期，但發(fā)生子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)增高；②孕囊位于剖切口瘢痕深處，并向子宮肌層深部生長(zhǎng)，胎盤植入并與局部肌層粘連較嚴(yán)重，早期即可發(fā)生子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，嚴(yán)格的孕期檢查是必不可少的，需要在早期確定胎囊的著床位置及與瘢痕的關(guān)系；中孕期需要明確評(píng)估瘢痕位置、厚度、性質(zhì)、周圍肌層的情況，與胎盤的關(guān)系，有無胎盤植入，有無合并其它情況，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、帶環(huán)懷孕等。

陰道彩超及MRI均可對(duì)CSP作出診斷，但MRI還可進(jìn)一步明確子宮腔內(nèi)、孕囊內(nèi)是否存在出血情況，觀察子宮肌層的厚度及是否有絨毛侵入，是理想的早期診斷子宮瘢痕妊娠的手段。目前國內(nèi)外均認(rèn)為妊娠三個(gè)月后行MRI檢查是安全的，其軟組織分辨率高，可任意多平面成像，且無創(chuàng)，無電離輻射；可以清晰的顯示及區(qū)分子宮的四層結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層、漿膜層），亦可顯示正常胎盤與子宮交界處的3層結(jié)構(gòu)：最內(nèi)層為連續(xù)、線樣低信號(hào)的蛻膜層，中間為相對(duì)高信號(hào)的子宮肌層，外層漿膜呈低信號(hào)。在DWI序列上，胎盤呈高信號(hào)，子宮肌層呈相對(duì)低信號(hào)，較T2WI信號(hào)對(duì)比更顯著。

MRI顯示懷孕5周子宮圖像：子宮內(nèi)膜顯著增厚，其內(nèi)可見一厚壁孕囊（箭頭所示），屬于正常所見。

MRI顯示子宮肌層局限性變薄提示為子宮瘢痕處，并見瘢痕處孕囊附著（箭頭所示）。

瘢痕子宮由于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口周圍內(nèi)膜生長(zhǎng)欠佳，肌層比較薄弱，肌層瘢痕部位纖維化，彈性差，底蛻膜形成不佳，是最容易發(fā)生胎盤植入的。MRI檢查可以確定胎盤植入的分級(jí)：0級(jí)-子宮肌層厚度和信號(hào)正常；I級(jí)-子宮肌層變薄，但未被胎盤穿透；II級(jí)-胎盤絨毛侵入深部肌層；III級(jí)-胎盤穿透，指胎盤絨毛達(dá)到或穿透子宮漿膜層、甚至累及膀胱直腸，侵犯周圍臟器。按植入面積可不同分為完全性胎盤植入和部分性胎盤植入。胎盤粘連可引起胎盤剝離障礙，需人工剝離，且剝離后影響子宮復(fù)舊，收縮不良；而胎盤植入通常會(huì)導(dǎo)致子宮破裂、穿孔、大出血，甚至休克、死亡。

瘢痕鄰近處是否存在胎盤植入的征象：在T2WI中低信號(hào)的子宮肌層局部變薄、中斷，并可見相對(duì)高信號(hào)的胎盤組織侵入或穿透肌層，甚至累及鄰近臟器；子宮肌層局限性變薄或缺失；胎盤與子宮交界處呈結(jié)節(jié)樣、三角形或蘑菇傘狀混雜信號(hào)；胎盤植入的占位效應(yīng)使子宮局限性外凸，邊緣凹凸不平、外緣正常的光滑弧線消失；胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)不均；T2WI中胎盤內(nèi)出現(xiàn)粗細(xì)不等的低信號(hào)條索影：胎盤與膀胱交界面消失等。

準(zhǔn)媽媽和計(jì)劃懷孕的媽媽們，如果既往有剖宮產(chǎn)史或其它子宮手術(shù)史，請(qǐng)認(rèn)真地咨詢產(chǎn)科醫(yī)生，嚴(yán)格孕期檢查，如果有可疑的瘢痕問題，可以通過MRI檢查來幫您分析評(píng)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，做出準(zhǔn)確的判斷和正確的干預(yù)，減少瘢痕子宮妊娠可能存在的多種并發(fā)癥。