周京國

撰寫 | 周京國（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ）

編輯 | 柳海霞 實(shí)習(xí)編輯 |

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高尿酸血癥（HUA）的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，常與高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等傳統(tǒng)的代謝性心血管危險因素伴發(fā)，因此長期以來HUA僅僅被認(rèn)為是代謝異常的一種標(biāo)志。但近年來多個前瞻性大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，HUA是心血管疾病、糖尿病的獨(dú)立危險因素，也是全因死亡、總心血管事件和缺血性卒中的獨(dú)立危險因素。HUA可增加糖尿病腎病的風(fēng)險，是急慢性腎衰竭的強(qiáng)有力的預(yù)測因素。在此背景下，風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿和中醫(yī)科等學(xué)科專家組成的HUA相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組，經(jīng)過充分討論制定出《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》，并于發(fā)布在《中華內(nèi)科雜志》2017年第3期上，該專家共識旨在推動多學(xué)科協(xié)作，指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐。

HUA的定義

HUA 具有兩層含義，一種是理化性質(zhì)上的定義，另一種是流行病學(xué)上的定義。既往 HUA定義的依據(jù)是流行病學(xué)數(shù)據(jù)，即正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性 >420 μmol/L， 女 性 >360 μmol/L。 而 理化性質(zhì)上的定義，也稱為絕對HUA，正常人體血液pH值為7.35~7.45，處于微堿性，而尿酸在這樣的酸堿環(huán)境下，濃度一旦超過 420 μmol/L（不分男女），便會析出尿酸鈉結(jié)晶而沉積在關(guān)節(jié)腔和其他組織中，繼而引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和 / 或其他相關(guān)組織損傷。因此，本共識將血尿酸水平 >420 μmol/L 定義為 HUA，更具有臨床意義。

HUA的流行病學(xué)特征

血尿酸水平受年齡、性別、種族、遺傳、飲食習(xí)慣、藥物、環(huán)境等多種因素影響，我國目前尚缺乏全國范圍的 HUA 流行病學(xué)調(diào)查資料。來自不同時間、地區(qū)的資料顯示，目前我國 HUA 呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)陸的流行趨勢，原因可能與人群飲食結(jié)構(gòu)、平均壽命的延長和醫(yī)療保健水平的不斷提高有關(guān)。

HUA及痛風(fēng)的診斷

共識明確提出，正常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平>420 μmol/L 即可診斷為 HUA。同時指出，年齡 <25 歲、具有痛風(fēng)家族史的 HUA 患者需排查遺傳性嘌呤代謝異常疾病。關(guān)于痛風(fēng)的診斷既往多采用 1977 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。近年來，關(guān)節(jié) B 超檢查和雙能 CT 檢查逐漸普及，共識建議采用 2015 年ACR/ 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的 ACR/EULAR 痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)不僅可用于痛風(fēng)急性發(fā)作期的診斷分類，同時也可應(yīng)用于間歇期痛風(fēng)患者的分類，能夠真正有效地將痛風(fēng)從其他疾病中區(qū)分出來，從而更好地進(jìn)行臨床研究和藥物臨床試驗(yàn)。新的標(biāo)準(zhǔn)將影像學(xué)診斷納入評分體系中，體現(xiàn)了對新的影像技術(shù)的肯定，但由于關(guān)節(jié)超聲檢查易受操作者技術(shù)水平影響，超聲及雙能 CT 的迅速推廣也給痛風(fēng)的診斷帶來新的挑戰(zhàn)。因此，規(guī)范、可靠的影像學(xué)診斷十分必要。

HUA的危害性

尿酸來源部分由人體飲食攝入，部分由體內(nèi)分解代謝的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生，三分之二通過腎臟排泄，其余由消化道、皮膚汗腺等排泄。正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持動態(tài)平衡，凡導(dǎo)致尿酸生成過多和 / 或排泄減少的因素均可導(dǎo)致HUA。

HUA 的危害性越來越受到重視。當(dāng)血尿酸超過飽和濃度，尿酸鹽晶體析出可直接黏附、沉積于關(guān)節(jié)及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，趨化中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；細(xì)胞與晶體相互作用后釋放致炎因子、金屬蛋白酶9、水解酶等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、腎臟以及血管內(nèi)膜等急慢性炎癥損傷，故普遍認(rèn)為 HUA 是多種心血管危險因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2 型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險因素。共識明確指出，HUA 是痛風(fēng)發(fā)生的最重要生化基礎(chǔ)和最直接的病因，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者首先遵循 HUA 管理原則。

HUA和痛風(fēng)的多學(xué)科聯(lián)合診治

本共識特別強(qiáng)調(diào)在HUA 以及痛風(fēng)患者治療過程中必須做到多學(xué)科聯(lián)合治療。（1）應(yīng)關(guān)注高危人群：高齡男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史者、患有心血管疾病、腎臟疾病人群，應(yīng)定期監(jiān)測血清血尿酸（SUA）濃度。同時盡量避免各種危險因素：飲食因素；其他疾病治療過程中的藥物因素如小劑量阿司匹林、利尿劑、環(huán)孢素 A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可抑制尿酸在腎小管的排泄導(dǎo)致 HUA。同時在高危人群中強(qiáng)調(diào)非藥物治療，包括正確生活方式指導(dǎo)。共識指出，健康飲食、戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動和控制體質(zhì)量、大量飲水、適當(dāng)堿化尿液等生活方式改變可預(yù)防HUA，這些需要?？漆t(yī)師、體檢中心、營養(yǎng)師、慢病管理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行。（2）確診的HUA 或痛風(fēng)患者應(yīng)積極篩查并發(fā)癥或合并癥，及時制定多學(xué)科聯(lián)合治療方案：腎病患者須避免使用損害腎臟藥物并定期監(jiān)測腎功能；腎石癥患者須堿化尿液，必要時給予溶石或手術(shù)治療；合并高血糖、血脂紊亂、高血壓者須同時積極降糖、調(diào)脂、降壓治療，盡量選擇有利于尿酸排泄的藥物，如對于高膽固醇血癥或動脈粥樣硬化合并HUA 患者，優(yōu)先考慮阿托伐他?。粚τ诟吒视腿パY合并 HUA 的患者，優(yōu)先選用非諾貝特；高血壓合并 HUA 患者降壓藥物優(yōu)選氯沙坦、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等。

降尿酸治療的起點(diǎn)和目標(biāo)值

共識在總結(jié)國內(nèi)外痛風(fēng)治療指南和大量痛風(fēng)及HUA治療臨床研究的基礎(chǔ)上，對降尿酸藥物治療的指征、SUA控制的目標(biāo)以及藥物的選擇給出了清晰的建議，并強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)治療的長期性和SUA定期復(fù)查的重要性。HUA的治療應(yīng)根據(jù)不同的危險因素進(jìn)行分層管理。共識根據(jù)痛風(fēng)是否發(fā)作、危險因素、SUA濃度等分為三種情況：第一種情況是當(dāng)有痛風(fēng)發(fā)作且發(fā)作頻繁時（≥2次）或者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎只發(fā)作1次，但合并有其他相關(guān)危險因素（年齡＜40歲、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害≥G2期、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、卒中、冠心病、心力衰竭）中的一項(xiàng)，不論尿酸水平如何，都需要進(jìn)行降尿酸治療，尿酸控制目標(biāo)值應(yīng)＜360 μmol/L，如果出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁，患者尿酸控制目標(biāo)值應(yīng)＜300 μmol/L；第二種情況是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎只發(fā)作1次，或者沒有急性發(fā)作但合并有其他相關(guān)危險因素（尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害≥G2期、高血壓、糖尿病、血脂異常、卒中、冠心病、肥胖、心力衰竭），當(dāng)尿酸濃度超過480 μmol/L，應(yīng)啟動降尿酸治療，尿酸控制目標(biāo)值同第一種情況；第三種情況是如果沒有危險因素，也沒有痛風(fēng)發(fā)作，但尿酸＞540 μmol/L，也建議啟動降尿酸治療，尿酸控制目標(biāo)值應(yīng)＜420 μmol/L。共識指出，這三種情況都不應(yīng)將血尿酸降至180 μmol/L以下。共識指出對HUA和痛風(fēng)患者，在尿酸測定之后，必須要針對患者的具體情況進(jìn)行評估，不同的尿酸水平在不同的人群對器官的損害水平是不同的。在治療上遵循個體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理的原則，逐步調(diào)整劑量以避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。共識指出應(yīng)該根據(jù)患者SUA水平的不同和是否合并心血管危險因素或心血管及代謝性疾病的狀態(tài)給予積極的分層治療。在今后的臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用，可有效預(yù)防和降低HUA對機(jī)體各臟器的危害。

降尿酸藥物的選擇

共識分別對目前臨床上使用的兩類降尿酸藥物：抑制尿酸合成的藥物和促進(jìn)尿酸排泄的藥物進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，包括起始劑量、最大劑量以及在腎功能不全患者中的使用情況。特別提到使用過程中需注意藥物不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)亞裔人群使用別嘌呤醇時發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)的風(fēng)險明顯高于白種人。共識還對近年來國外上市的尿酸酶以及降尿酸藥物的聯(lián)合使用等做了簡要述評，給出適用情況及可能的不良反應(yīng)。

HUA在中國呈現(xiàn)高流行、年輕化趨勢，同時HUA也是多種心血管事件危險因素及相關(guān)疾病的獨(dú)立危險因素，本共識是我國首個HUA相關(guān)疾病的多學(xué)科專家共識，強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度全面認(rèn)識該疾病，結(jié)合中國國情和國內(nèi)診療實(shí)踐特點(diǎn)，多學(xué)科協(xié)作、內(nèi)外兼治，連續(xù)、全程、系統(tǒng)地管控HUA及其相關(guān)疾病，對HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥物選擇、控制目標(biāo)及預(yù)防的核心策略均給予明確闡述，對中國HUA的規(guī)范化管理具有積極的推動意義。

【摘自：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報2017年第13期】

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