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高尿酸血癥作為一種常見并具有廣泛危害的代謝性疾病，越來越受到廣大內(nèi)分泌科醫(yī)生的關(guān)注。本文基于近期頒布的由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》，對(duì)高尿酸血癥從危害、分型診斷、治療路徑及其不同情況下的治療進(jìn)行論述。
隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，高尿酸血癥和痛風(fēng)的患病率逐年增加。據(jù)估計(jì)，我國(guó)普通人群高尿酸血癥的患病率大約為10%，與糖尿病患率相當(dāng)；估計(jì)我國(guó)沿海和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)高尿酸血癥的患病率在20%以上，已經(jīng)達(dá)到或接近歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平。高尿酸血癥和痛風(fēng)總體呈現(xiàn)出高發(fā)生率、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)陸的流行趨勢(shì)。作為一種常見并具有廣泛危害的代謝性疾病，高尿酸血癥和痛風(fēng)應(yīng)得到廣大內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生的足夠重視，使得患者能得到有效的管理。
為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管與內(nèi)分泌代謝科分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)先后組織部分專家制定了《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》，以指導(dǎo)和規(guī)范專業(yè)人員正確處理該疾病。而近期頒布的由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的《高尿酸血癥(HUA)和痛風(fēng)治療的專家共識(shí)》，集中體現(xiàn)了當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)于HUA和痛風(fēng)危害與防治相關(guān)性研究的新成果和新認(rèn)識(shí)，為臨床上HUA和痛風(fēng)的規(guī)范性治療提供了有益的借鑒和指導(dǎo)。
高尿酸血癥具有多臟器危害的相關(guān)性特點(diǎn)
高尿酸血癥對(duì)多個(gè)組織器官具有危害作用，這一結(jié)論得越來越得到臨床的認(rèn)識(shí)和重視。普遍認(rèn)為，HUA是多種代謝相關(guān)性疾病和心血管危險(xiǎn)因素(代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等)發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿酸升高伴發(fā)的相關(guān)危害的廣泛性使高尿酸血癥被看成是繼高血壓、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四個(gè)重要的危險(xiǎn)因素?！豆沧R(shí)》強(qiáng)調(diào)，在治療方案確定時(shí)應(yīng)積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素，積極控制肥胖、代謝綜合征、2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等，而二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度地降低尿酸的作用，可優(yōu)先使用。
《共識(shí)》指出，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的致病因素。痛風(fēng)是否發(fā)生以及發(fā)作的頻率與血尿酸水平的直接相關(guān)。唯有有效而長(zhǎng)期地控制血尿酸水平，才可能從根本上避免痛風(fēng)的發(fā)生與復(fù)發(fā)。
對(duì)高尿酸血癥分型診斷以進(jìn)行更有針對(duì)性的治療
《共識(shí)》明確指出了國(guó)際上對(duì)于高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L， 女性>360μmol/L即可診斷為高尿酸血癥。HUA患者低嘌呤飲食5d后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為尿酸排泄不良型(尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2 ml/min)；尿酸生成過多型(尿酸排泄>0.51 mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min)；混合型(尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min)?？紤]到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率(Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型，<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。
臨床研究結(jié)果顯示，約90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型[2,3]。完善相關(guān)檢查以明確高尿酸血癥的類型對(duì)于臨床上準(zhǔn)確合理地選擇降尿酸藥物具有指導(dǎo)作用。
高尿酸血癥的治療應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層管理《共識(shí)》根據(jù)高尿酸血癥是否發(fā)生痛風(fēng)或者合并其他相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素，提出了分層管理的觀點(diǎn)。一是當(dāng)有痛風(fēng)發(fā)作且發(fā)作頻繁時(shí)，即使尿酸正常范圍(男性SUA＜420μmol/L，女性SUA＜360μmol/L，也需進(jìn)行降尿酸治療，控制靶目標(biāo)值為SUA＜300μmol/L；二是當(dāng)合并糖尿病、心血管危險(xiǎn)因素或慢性腎病時(shí)，尿酸超過正常范圍，應(yīng)啟動(dòng)降尿酸治療，控制目標(biāo)值應(yīng)為SUA＜360μmol/L；三是沒有上述相關(guān)危險(xiǎn)因素，也沒有痛風(fēng)發(fā)作，但SUA＞520μmol/L，也應(yīng)啟動(dòng)降尿酸治療。
應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，高尿酸血癥引起痛風(fēng)發(fā)作和關(guān)節(jié)損害只是其一個(gè)顯性的臨床表現(xiàn)而已，而高尿酸可引起血管內(nèi)皮損傷和腎臟的慢性損害，加重胰島素抵抗，增加糖尿病和代謝綜合征以及高血壓、冠心病、腦卒中等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提示我們應(yīng)該把高尿酸作為一個(gè)全面的心血管危險(xiǎn)因素來綜合對(duì)待?？傊?，我們應(yīng)該全面看待高尿酸血癥的危害，不論是否有急慢性關(guān)節(jié)損害，高尿酸血癥絕對(duì)不是一個(gè)臨床上可以忽視、不予管理的狀態(tài)。
高尿酸血癥患者血尿酸的起始治療與控制目標(biāo)鑒于成人男性和女性正常血尿酸水平的差異和高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，共識(shí)提出對(duì)于高尿酸血癥合并代謝性疾病、心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)把男性SUA>420μmol/L，女性SUA>360μmol/L作為干預(yù)治療的起始點(diǎn)(切點(diǎn))?！豆沧R(shí)》在總結(jié)大量臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，建議對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將血尿酸長(zhǎng)期控制在300μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作?！豆沧R(shí)》明確指出了HUA和痛風(fēng)患者的血尿酸的控制目標(biāo)，將為臨床上規(guī)范治療提供指導(dǎo)作用。強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行生活方式轉(zhuǎn)換及藥物降尿酸治療，使SUA長(zhǎng)期控制在<360μmol/L，也成為本共識(shí)的亮點(diǎn)之一。
痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療路徑
1.《共識(shí)》的作用在總結(jié)國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)治療指南和大量高尿酸血癥和痛風(fēng)治療臨床研究的基礎(chǔ)上，制定了簡(jiǎn)潔而清晰的痛風(fēng)和高尿酸血癥治療路徑，將為臨床上的規(guī)范治療提供了指導(dǎo)。
2.痛風(fēng)急性期的治療
目前仍采用24h內(nèi)服用NSAIDs、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物等進(jìn)行抗炎治療；而對(duì)于降尿酸藥物的治療，傳統(tǒng)的方法是在急性期癥狀緩解(≥2周)開始，但是2012年美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南首次提出在抗炎治療的基礎(chǔ)上，可以立即開始降尿酸治療。本《共識(shí)》將其納入，以便臨床上選擇使用，并在今后的實(shí)踐中加以驗(yàn)證。
3.痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防
《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)了對(duì)部分患者小劑量抗炎藥連續(xù)使用6個(gè)月的必要性，同時(shí)配合持續(xù)的降尿酸治療6個(gè)月以上。有利于促進(jìn)體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的溶解和清除，使擴(kuò)大的體內(nèi)尿酸池逐漸恢復(fù)正常，控制痛風(fēng)的慢性發(fā)展和多次復(fù)發(fā)；共識(shí)強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)治療的長(zhǎng)期性和定期復(fù)查血尿酸的重要性。
4.正確理解生活方式指導(dǎo)在HUA和痛風(fēng)防治中的作用應(yīng)加強(qiáng)患者的宣傳教育，包括健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等預(yù)防高尿酸血癥的重要措施。每日尿量1500ml以上和適當(dāng)堿化尿液(尿pH6.2～6.9)有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。但是也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，即使是很嚴(yán)格的嘌呤飲食控制，多數(shù)患者血尿酸水平的下降也只是大約 10%～18%[4]或70～90μmol/L[5]。因此，單純的飲食控制對(duì)血尿酸的降低作用雖然有效，但影響有限。
5.合理選擇降尿酸藥物《共識(shí)》對(duì)目前臨床上使用的兩類降尿酸藥物：抑制尿酸合成的藥物(別嘌醇為代表)和增加尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆和丙磺舒)進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。別嘌醇需小劑量起始，逐漸加量。腎功能不全患者應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用?！豆沧R(shí)》特別指出，別嘌呤醇亞裔人群包括中國(guó)漢族人使用時(shí)發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高于白人，此類反應(yīng)與白細(xì)胞抗原HLA-B*5801等位基因的陽性率直接相關(guān)。中國(guó)漢族人為此基因陽性率為6%～8%，而白人僅為2%。建議亞裔人群在使用別嘌醇前如有條件應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801基因快速PCR檢測(cè)[6,7]。而2008年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)對(duì)于準(zhǔn)備使用別嘌醇的患者實(shí)施該基因的檢測(cè)，對(duì)于結(jié)果陽性者不予使用。在藥物安全性越來越受到人們重視的環(huán)境下，用藥前先進(jìn)行該基因的檢測(cè)，可以減少和規(guī)避藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另一藥物非布索坦(Febuxostat)，為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日1次。苯溴馬隆是一種增加尿酸排泄的藥物，常用劑量下，具有良好的降尿酸達(dá)標(biāo)率，長(zhǎng)期應(yīng)用還可以部分溶解痛風(fēng)石。該藥也適用于Ccr>20ml/min的腎功能不全的痛風(fēng)和高尿酸血癥患者使用。近年來無論是歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)還是英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(BSR)，無論是日本、菲律賓，還是中國(guó)大陸及臺(tái)灣地區(qū)的痛風(fēng)和HUA治療指南或共識(shí)，都對(duì)該藥的良好療效和安全性給予充分的肯定。在不具有條件進(jìn)行高尿酸血癥病因分型的情況下，促尿酸排泄藥可能具有更
為廣泛的適用人群。治療期間每日飲水量不得少于1500～2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄，在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑。不良反應(yīng)主要是胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見，罕見肝功能損害。對(duì)本品過敏、嚴(yán)重腎功能損、嚴(yán)重腎結(jié)石患者禁用。丙磺舒0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次，以后可給予最小有效量維持。肝腎功能不全、伴有腫瘤、放化療患者均不宜使用本品，不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，但目前在中國(guó)尚未上市。
《共識(shí)》建議，如果單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，可以審慎考慮聯(lián)合治療。降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用以有效控制痛風(fēng)發(fā)作，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)。在中藥治療方面共識(shí)認(rèn)為仍需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)。高尿酸血癥和痛風(fēng)的高患病率已經(jīng)是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，且已被證實(shí)與多種心腦血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，并可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，早期正確的處理有利于減少相關(guān)并發(fā)癥或伴發(fā)病?！陡吣蛩嵫Y和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)》的頒布將有利于提高的廣大臨床工作者對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)危害的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范其臨床診治，改善患者預(yù)后，提高患者生命質(zhì)量。 | 
