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作者：美國道森學(xué)院 彼得.道森 翻譯：北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科 柴金友 葛春玲 近幾年來，牙醫(yī)對于垂直距離（vertical dimension of occlusion, VDO）的許多認(rèn)識已經(jīng)發(fā)生了改變。理解VDO的基本概念可以幫助牙醫(yī)合理制訂治療計劃；而對VDO概念理解不足則可能導(dǎo)致診斷失誤、不必要的過度治療甚至治療失敗。 昨天的微信中我們介紹了口頜系統(tǒng)平衡的概念和如何決定改變咬合垂直距離，詳情請戳→【功能修復(fù)】如何利用垂直距離解決好臨床問題——Peter E. Dawson博士，今天我們將繼續(xù)介紹有關(guān)垂直距離的常見錯誤。 有關(guān)垂直距離的常見錯誤 通過“舒適”與否決定VDO 關(guān)于VDO常見的錯誤之一：建議患者戴用抬高垂直距離的牙合墊或者臨時修復(fù)體，通過檢查患者耐受與否來驗證VDO改變是否合理。這種做法沒有必要，而且是錯誤的。VDO與舒適度無關(guān)，只要消除了正中關(guān)系和側(cè)方咬合的牙合干擾，抬高、降低或者回復(fù)到原來VDO對患者的舒適度都沒有影響。這也是為什么可以通過改變VDO來獲得理想牙合關(guān)系。而且，肌肉會讓改變后的VDO回復(fù)到升頜肌群最適的可重復(fù)收縮長度。這個過程中，患者不會產(chǎn)生任何不適。事實上，患者很少感覺到牙槽骨的增高或降低，臨床上可能需要牙醫(yī)進(jìn)行少量的調(diào)牙合，但操作起來并不復(fù)雜。 如果VDO的改變引起不適，即使通過合理戴用診斷性牙合墊（interocclusal appliances）的方式來解決咬合-肌肉不協(xié)調(diào)的問題，也不會立即見效?；蛘呷コ咭Ш系难篮蠅|，直接進(jìn)行咬合平衡的調(diào)整，也不見得能立刻獲得可預(yù)測的結(jié)果。對這類患者，治療成功的關(guān)鍵與VDO改變無關(guān)，但和正中關(guān)系位和咬合位之間的牙合干擾和側(cè)方干擾是否去除有關(guān)。 建議那些依賴牙合墊改善咬合肌肉疼痛的牙醫(yī)多關(guān)注咬合的分析與調(diào)整方法，多關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）的鑒別診斷，明確哪類TMD的癥狀可以通過咬合調(diào)整緩解。 部分牙合墊（segmental appliances） 在牙科治療中有一種危害極大的做法，就是用牙合墊將部分后牙的咬合抬高的方法來治療TMD。這種做法雖然有可能減輕顳下頜關(guān)節(jié)（TMJs）的負(fù)荷，但不可能完全消除。因為所有的升頜肌群都位于磨牙后方，即在牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)之間。 Sicher認(rèn)為，關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)決定關(guān)節(jié)總是要受到負(fù)荷的，因為總有肌肉是跨過關(guān)節(jié)的。增加VDO，是通過髁突旋轉(zhuǎn)伴隨或不伴隨前下移動，但移動總是髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸發(fā)生的，髁突不可能從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫出來。 而且，后牙部分抬高的牙合墊還干擾了升頜肌群的可重復(fù)的收縮長度，也就壓低了牙合墊所覆蓋的牙齒，導(dǎo)致后牙咬合面形成臺階（圖8），造成前牙的不穩(wěn)定（首先是開牙合，然后過萌）。一旦前牙出現(xiàn)開牙合，因為沒有下前牙的對抗，唇肌會將上頜前牙壓向舌側(cè)。  圖8 A：后牙部分墊造成的典型結(jié)果。肌肉和牙受到部分墊的干擾，被覆蓋的牙被阻擋，而未被阻擋的牙和牙槽突萌出，因為部分墊使它們與對頜分開，直到接觸對頜牙，萌出才會停止。  圖8B：典型的后牙墊造成的后牙咬合臺階 因磨耗“喪失了”垂直距離的說法 有不錯的研究恰好辯駁了“垂直距離喪失”這種觀點：在有嚴(yán)重磨損的部位，可以觀察到大量牙槽突增生，這是一種代償性的適應(yīng)，以維持原有的VDO。即使在嚴(yán)重的夜磨牙患者中，牙齒磨耗到牙槽骨水平時，牙槽骨也會隨著磨損逐漸增生。對有嚴(yán)重磨耗的患者，增加VDO也許是唯一可行的修復(fù)方法，因為已經(jīng)沒有足夠的修復(fù)空間。但改變了的VDO最終會適應(yīng)肌肉的最適長度，回到原有的高度。該代償過程是由VDO增加引起肌肉收縮力量增大開始的，增加的肌肉力量作用于牙齒上，牙槽骨進(jìn)一步發(fā)生改建。這些研究結(jié)果表明嚴(yán)重的磨耗也不會影響面部垂直方向上的范圍，牙槽突的增長彌補(bǔ)了因牙齒磨耗而損失的高度（圖9）。  圖9 過度磨耗造成的典型反應(yīng)。在牙體組織喪失后，骨性標(biāo)志點到咬合面的距離（B）不變。骨性標(biāo)志點到釉牙骨質(zhì)界的距離（A）增大了。這些距離顯示了在牙體組織磨耗損失的過程中，距離被牙槽骨的增加代償了 ★ 提示：牙合干擾的消除對于患者的感受至關(guān)重要，但是調(diào)牙合一定要慎重處理。一定要在牙合架上進(jìn)行充分的牙合分析之后，在能明確定位干擾點去除后能夠讓牙合與肌肉更加平衡的條件下慎重進(jìn)行。不正確的調(diào)牙合往往導(dǎo)致患者咬合功能紊亂，且因為調(diào)牙合過程不可逆，常常對患者的生活和心理造成嚴(yán)重?fù)p害，也容易產(chǎn)生醫(yī)患間的矛盾。 ★結(jié)論 ① 上下頜間，下頜與上頜牙弓的接觸關(guān)系是依據(jù)肌肉建立的。 ② 牙齒會一直萌出直至上下頜互相接觸，并與升頜肌的可重復(fù)的收縮長度相協(xié)調(diào)。 ?、?通過改變VDO來達(dá)到穩(wěn)定的頜間關(guān)系是可行的，且常常是有利的，增大或減小VDO時，可以在開閉口弧范圍中調(diào)節(jié)下頜與上頜牙弓間的垂直向和水平向位置關(guān)系（覆牙合覆蓋）。 ?、?如果在正中關(guān)系位建立均勻的咬合接觸，改變的VDO也會回復(fù)到原來的高度，但患者不會產(chǎn)生任何不適。（回復(fù)到原來高度是通過修復(fù)體的磨耗還是牙槽骨的改建，還是二者兼有？） ?、?如果必須要改變VDO，那么應(yīng)該用最保守的方式來達(dá)到美學(xué)和功能修復(fù)效果。（最保守的方式指的是改變最小的方式嗎？） Dawson中國學(xué)院 1979年，道森博士在美國佛羅里達(dá)州創(chuàng)立Dawson學(xué)院（The Dawson Academy），開展“完整牙科學(xué)（Complete Dentistry?）”核心課程教育，在常規(guī)貼面、嵌體及全冠修復(fù)，復(fù)雜的咬合重建修復(fù)，以及美學(xué)修復(fù)、種植修復(fù)等方面幫助醫(yī)生一步步制訂出明確可靠的治療計劃及修復(fù)流程。Dawson中國學(xué)院（ Dawson Academy China）于2016年4月成立，由美國Dawson學(xué)院授權(quán)并直接管理，旨在為中國口腔醫(yī)師搭建系統(tǒng)學(xué)習(xí)和交流平臺。 ▲Dawson中國學(xué)院負(fù)責(zé)人 譯者簡介 葛春玲，博士，副主任醫(yī)師，2003年博士畢業(yè)，2011年在美國加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA美學(xué)修復(fù)中心訪問學(xué)習(xí)15個月，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科工作至今，多年從事修復(fù)的臨床及教學(xué)和科研工作，目前還負(fù)責(zé)Dawson牙科理念在中國的推廣。 柴金友，北京大學(xué)口腔醫(yī)院八年制在讀研究生，口腔修復(fù)專業(yè)。 來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報·今日口腔》 第164期05~07版 ★轉(zhuǎn)載請獲作者及本公眾平臺許可  “發(fā)現(xiàn)口腔人的精彩，滿足口腔人的需要！” ——《中國醫(yī)學(xué)論壇報·今日口腔》 |
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