生理性頜位的保持

在咬合重建過程中，一般根據(jù)患者的下頜位是處于生理狀態(tài)還是病理狀態(tài)，決定是否需要改善頜位。

如患者的習(xí)慣閉口位可以順暢一次達(dá)到最大牙尖交錯位而無下頜進(jìn)一步的滑動、偏斜等異常表現(xiàn)，現(xiàn)有下頜位能滿足正常咀嚼功能而無咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的不適癥狀，則應(yīng)該維持原有頜位關(guān)系，在原有頜位上進(jìn)行咬合重建而不做過大的改變，以免患者適應(yīng)困難。

最適下頜位的確立

如果原有頜位處于病理性狀態(tài)，則需要調(diào)整并尋求患者的最適下頜位，在新的滿足正常功能的位置上重建咬合支持關(guān)系。

最舒適下頜位是處于無顳下頜關(guān)節(jié)及口頜面咀嚼肌系統(tǒng)癥狀、比較美觀、比較舒適、可以滿足口頜面生理功能的位置。最適下頜位的摸索和建立可通過在原有牙列上戴用穩(wěn)定（牙合）墊、調(diào)位（牙合）墊或暫時修復(fù)體，對下頜位進(jìn)行診斷性調(diào)整。例如，如果因?yàn)槟パ赖闹囟饶ズ某霈F(xiàn)咬合垂直距離降低及下頜退后狀態(tài)，在將下頜向前引導(dǎo)至前牙淺覆（牙合）淺覆蓋后，往往后牙咬合面之間離開，需要抬高后牙的咬合垂直距離。臨床觀察關(guān)節(jié)及肌肉的癥狀2~3個月后，影像學(xué)檢查顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)改善或未發(fā)生不良變化，患者感覺舒適，在新的頜位上可以無障礙地完成功能，各項(xiàng)口頜面功能檢查無明顯異常，則可以在此位建立新的最大牙尖交錯咬合（圖1~4）。

圖1 A、B、C患者I初診時自覺咬合無力，上下頜后牙冠修復(fù)，咬合面有明顯磨耗；D、E、F閉口位側(cè)面照可見下頜后縮，前牙覆蓋大于10mm，后牙咬合垂直距離下降；G、H、I當(dāng)下頜前移至前牙淺覆牙合淺覆蓋時，患者自覺肌肉放松舒適，這時后牙咬合面之間出現(xiàn)明顯間隙

圖2 患者I下頜前移至前牙呈淺覆（牙合）淺覆蓋關(guān)系，后牙的咬合面間隙內(nèi)注入咬合記錄硅橡膠材料進(jìn)行頜位關(guān)系記錄

圖3 患者I下頜前移調(diào)位后戴用后牙調(diào)位（牙合）墊，在（牙合）墊上精細(xì)調(diào)整下頜位并穩(wěn)定在患者的最適下頜位。待患者適應(yīng)此位并無任何顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌系統(tǒng)不適癥狀，并且各項(xiàng)檢查無異常后，再進(jìn)行后牙冠修復(fù)抬高后牙垂直距離，達(dá)到咬合重建

圖4 患者I后牙咬合垂直距離抬高，下頜調(diào)位前后的雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位X線影像，雙側(cè)髁突從后移位調(diào)整到中央位。A、B頜位調(diào)整前髁突位置略偏后；C、D調(diào)整后髁突位置基本在關(guān)節(jié)窩中央

頜位的確定和面弓轉(zhuǎn)移

如果患者原有咬合關(guān)系穩(wěn)定，可直接對合石膏模型后上牙合架；若咬合關(guān)系不穩(wěn)定，則需要通過咬合記錄基托、咬合記錄材料等記錄患者口內(nèi)的頜位及咬合關(guān)系。

根據(jù)艾希納（Eichner）咬合支持區(qū)分類，有三個咬合支持區(qū)存在時，口內(nèi)和模型上的咬合關(guān)系均穩(wěn)定，無需咬合記錄材料記錄上下頜間咬合關(guān)系；有兩個咬合支持區(qū)時，由于有顳下頜關(guān)節(jié)的支持，口內(nèi)咬合狀態(tài)穩(wěn)定而模型上不穩(wěn)定，需要咬合記錄基托和咬合記錄材料記錄咬合關(guān)系；僅有一個或沒有咬合支持時，無論是口內(nèi)還是模型上均無穩(wěn)定的咬合關(guān)系，需要穩(wěn)定的全牙列咬合記錄基托和精確咬合記錄材料記錄頜位關(guān)系（圖5）。

圖5 需要采取頜位或咬合記錄的情況。A、B有三個咬合支持區(qū)，在口內(nèi)及模型上都有穩(wěn)定的咬合支持，無需采取頜位記錄；C有兩個咬合支持區(qū)，在口內(nèi)穩(wěn)定，在模型上不穩(wěn)定，需要采取頜位記錄；D無咬合支持區(qū)，在口內(nèi)及模型上均不穩(wěn)定，需要采取頜位記錄

需要改變或再建下頜位時，先在暫時修復(fù)體上建立穩(wěn)定的頜位關(guān)系，調(diào)整咬合接觸位置和強(qiáng)度，通過精確的咬合記錄材料進(jìn)行分段或交叉咬合記錄。再通過面弓，轉(zhuǎn)移牙列和顳下頜關(guān)節(jié)的空間位置關(guān)系，通過咬合記錄材料轉(zhuǎn)移上下頜牙列的咬合接觸關(guān)系。有關(guān)頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移請參照《全口咬合重建》相關(guān)章節(jié)。

如果患者頜位不穩(wěn)定，無法通過單純咬合記錄取得正中關(guān)系位時的頜位記錄，則需要患者達(dá)到肌松弛狀態(tài)（通過疲勞性肌松弛、肌松弛儀等方式）后再行頜位引導(dǎo)，或通過哥德式弓描記的方法獲得頜位記錄。

對于現(xiàn)存垂直距離的評價

垂直距離的降低一般發(fā)生在牙齒缺失、重度磨耗等情況后。其中，后牙的支持對于維持垂直距離十分重要。

如果后牙無明顯磨耗、移位、傾斜、缺失，與對牙合牙保持咬合關(guān)系，則提示無垂直距離的降低；反之，如果后牙出現(xiàn)嚴(yán)重的上述表現(xiàn)，則可能存在垂直距離的降低。

如果后牙沒有嚴(yán)重磨耗而前牙磨耗明顯并出現(xiàn)臨床牙冠縮短的表現(xiàn)，容易產(chǎn)生垂直距離降低的假象，這種情況很可能是由于患者有不良的下頜前伸習(xí)慣或解剖形態(tài)上顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)較高，表現(xiàn)為髁導(dǎo)斜度大，形成前牙接觸過重造成。前牙區(qū)磨耗后為了維持牙齒的接觸，如果牙槽突代償性增生，則表現(xiàn)為前牙區(qū)牙齦緣線低于后方牙齦緣線。

如果僅發(fā)生前牙磨耗，很難單純用牙冠等方式修復(fù)前牙，因?yàn)闉榱双@得足夠的修復(fù)間隙，在抬高前牙的同時也必須抬高后牙，而后牙如果健全，則將帶來不必要的牙體組織損傷。這時較好的方法是進(jìn)行前牙的冠延長手術(shù)或通過正畸的方式壓低前牙。如果后牙也發(fā)生了明顯的磨耗，則需要對前后牙同時抬高，對全牙列進(jìn)行修復(fù)重建。

垂直距離的確定方法

利用姿勢位時上下牙之間息止間隙確定法 在姿勢位時通常上下牙之間有約1~3mm的間隙。如果這個間隙大于3mm，則可抬高多出息止牙合間隙的高度，如果小于3mm，則不能輕易增加垂直距離。

有學(xué)者認(rèn)為姿勢位時的息止牙合間隙本身隨著姿勢、頭位、時間等因素的變化在不斷變化，也有研究并不支持這一說法；但是通過皮膚測量點(diǎn)確定垂直距離的方法有一定誤差，所以根據(jù)姿勢位時的息止牙合間隙來確定垂直距離的方法并不是理想的方法。

利用面部解剖標(biāo)志測量法 利用面中1/3高度（眼角到口角）約等于面下1/3高度（鼻底到頦底）的規(guī)律確定面下1/3的高度。但是，由于鼻底和頦底并沒有明確的點(diǎn)狀解剖標(biāo)志，測量點(diǎn)的標(biāo)出會出現(xiàn)一定范圍的差異；老年人面下1/3會因?yàn)楣羌败浗M織的退縮而短于面中1/3，面部比例也會受到臉型及發(fā)育的影響。因此，這種方法確定的垂直距離也有局限性，需要參考其他標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校正。

利用發(fā)音確認(rèn)法 正常狀態(tài)下當(dāng)發(fā)“S”音時上下前牙之間有一定的微小間隙，稱之為“最窄發(fā)音間隙（closest speaking space）”。

利用舊義齒尋找抬高咬合的高度 在舊義齒的咬合面上直接添加自凝樹脂抬高咬合，調(diào)磨成形后讓患者繼續(xù)戴用觀察顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）的癥狀體征變化，通過添加或磨除樹脂達(dá)到減輕癥狀的目的后，記錄新的垂直距離，在新的高度上制作義齒。

利用肌電監(jiān)控尋找理想垂直距離 利用表面電極監(jiān)控咀嚼肌群的電生理活動情況，從而尋找肌電活動最小狀態(tài)，即肌最松弛狀態(tài)時的垂直距離。

從理論上看，這時的垂直距離應(yīng)該是最理想的下頜高度，但在實(shí)際應(yīng)用中及臨床意義上存在問題。該方法受肌電監(jiān)測操作者主觀判斷的偏差、操作上的差異、時間的差異等影響，使得測定結(jié)果的重復(fù)性不能得到保證。有文獻(xiàn)報(bào)告，肌電監(jiān)控下肌最松弛狀態(tài)時的垂直距離需要抬高6~10mm，這樣大的抬高量往往脫離臨床要求，容易超出患者對于舒適和美觀要求的可適應(yīng)范圍。