咬合重建修復(fù) (occlusal rehabilitation, occlusal reconstruction) 是指用修復(fù)方法對牙列的咬合狀態(tài)進(jìn)行改造和重新建立, 包括全牙弓牙合面的再造、頜位的改正、合適垂直距離的恢復(fù)及正常牙合關(guān)系的重建[1]。咬合重建修復(fù)通常指患者存在不良的牙列咬合狀態(tài), 需要進(jìn)行改造和重新建立, 不包括無牙頜的全口義齒修復(fù)。

咬合重建修復(fù)的目標(biāo): (1) 去除病理性牙合因素, 改善咬合功能以及緩解顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌功能障礙; (2) 改變咬合垂直距離 (occlusal vertical dimension, OVD) 過低引起的衰老面容; (3) 牙合向開辟修復(fù)間隙等。咬合重建修復(fù)通常涉及OVD的升高。

咬合重建修復(fù)的基本過程包括修復(fù)前檢查與修復(fù)方案的制定、修復(fù)前治療、新頜位關(guān)系的確定、暫時(shí)性牙合墊的戴用、過渡修復(fù)體和永久修復(fù)體的制作等。

1 修復(fù)前評估及治療計(jì)劃的擬定

修復(fù)前對現(xiàn)有口腔修復(fù)條件的評估對制訂修復(fù)計(jì)劃至關(guān)重要。包括對余留牙的評估、美學(xué)評估和咬合功能評估。對單個(gè)余留牙的評估是通過臨床和X線片檢查, 了解現(xiàn)有口腔條件對修復(fù)預(yù)后的影響。其中要特別關(guān)注那些易引起修復(fù)失敗的因素, 如擬選基牙有無如齲壞、牙折、牙周病;是否存在薄弱的修復(fù)界面, 如固定橋、樁、充填物交界處;修復(fù)體自身有無缺陷, 如塑料、陶瓷、金屬連接體部分等。美學(xué)評估內(nèi)容包括牙合平面、笑線、休息時(shí)唇線等, 診斷性蠟型和臨時(shí)修復(fù)體是美學(xué)評估的有效手段。咬合功能評估包括OVD有無降低、修復(fù)間隙是否足夠、牙合平面有無傾斜以及有無后牙功能尖的缺損或磨耗等。功能評估方法包括臨床咬合檢查及分析、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡分析及研究模型在可調(diào)牙合架的分析, 另外磁共振成像 (MRI) 可用于觀察髁狀突的位置[2]。

通過對患者的要求及各項(xiàng)評估結(jié)果的綜合分析, 為患者擬定可供選擇的治療方案。比如對余留牙的修復(fù)可以設(shè)計(jì)普通冠橋或高嵌體修復(fù)[3], 或作為基牙參與缺隙區(qū)固定橋、套筒冠、附著體固位的可摘義齒或種植義齒等修復(fù), 同時(shí)修復(fù)材料的選擇也多種多樣。應(yīng)將每種方案所涉及的步驟、時(shí)間、費(fèi)用及可能的風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者, 讓患者選擇并最終確定合適的個(gè)性化治療計(jì)劃, 最后常規(guī)簽署知情同意書。

2 咬合重建修復(fù)的過程

咬合重建修復(fù)由于涉及整個(gè)牙列牙體形態(tài)、咬合關(guān)系、頜位、咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)位置等的改變, 通常需要多個(gè)臨床學(xué)科的通力合作, 如牙體牙髓科、牙周科、頜面外科、種植科、正畸科等, 充分體現(xiàn)了口腔修復(fù)的整體觀、精品意識、團(tuán)隊(duì)合作等理念。咬合重建修復(fù)實(shí)施過程對修復(fù)醫(yī)生及修復(fù)技師的專業(yè)技能均有較高要求。盡管每個(gè)患者的口腔條件及治療計(jì)劃各不相同, 但基本過程有一定共性, 一般分為4個(gè)階段完成修復(fù)。

第一階段為頜位調(diào)整階段, 包括基礎(chǔ)治療與咬合升高。如口腔健康教育, 全口潔治, 牙周科、牙體牙髓科、頜面外科等治療, 咬合板的戴入, 頭影測量分析, 種植體植入等。第二階段為臨時(shí)冠橋過渡階段, 即基礎(chǔ)修復(fù)及牙合平面調(diào)整階段。包括面弓轉(zhuǎn)移現(xiàn)有頜位關(guān)系, 上可調(diào)牙合架, 蠟型堆塑, 在牙合架上調(diào)整牙合平面, 樁核修復(fù), 牙體預(yù)備, 制作臨時(shí)冠橋等。第三階段為永久性義齒完成階段。包括固定義齒、可摘義齒、固定-活動(dòng)聯(lián)合義齒及種植義齒的完成。第四階段為修復(fù)后維護(hù)階段。如夜磨牙保護(hù)墊的制作, 可以避免因磨牙引起的崩瓷或修復(fù)體磨耗;頭影測量分析可追蹤新建頜位的穩(wěn)定性等。

3 咬合重建修復(fù)過程中需要注意的臨床問題

3.1 OVD的升高

OVD為天然牙列最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)面下1/3的高度。OVD是由下頜升支的生長與牙齒萌出取得平衡的結(jié)果, 是由升頜肌群重復(fù)收縮所決定的牙萌出空間。肌力作用導(dǎo)致牙列的磨耗與繼萌, 以維持正常的OVD, 而肌力的大小由中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制。當(dāng)各種原因?qū)е录埩υ龃筮M(jìn)而導(dǎo)致牙列萌出不足或異常磨耗, 磨耗速度超過繼萌速度時(shí), 都會(huì)表現(xiàn)出OVD的降低。參照文獻(xiàn)[4], 臨床上OVD降低的原因主要有: (1) 多數(shù)牙缺失導(dǎo)致余留牙長期承受過大牙合力而快速磨耗; (2) 不自主的非功能性咬合導(dǎo)致全口牙快速磨耗, 如磨牙癥; (3) 發(fā)育異常, 如下頜升支發(fā)育不足或牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)發(fā)育不良等, 導(dǎo)致OVD先天不足或牙萌出后快速磨耗; (4) 不良的全牙列修復(fù)導(dǎo)致醫(yī)源性O(shè)VD恢復(fù)不足。

臨床上升高OVD的理由并不僅限于恢復(fù)降低了的OVD。修復(fù)醫(yī)生通常應(yīng)將注意力集中在現(xiàn)有修復(fù)條件是否需要升高OVD和患者是否能適應(yīng)新建立的OVD兩個(gè)方面。在修復(fù)科需要升高OVD的理由主要有: (1) 修復(fù)間隙不足, 需要通過升高OVD牙合向開辟修復(fù)間隙。 (2) 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 (TMD) 患者已經(jīng)咬合板治療緩解肌張力, 需通過咬合重建修復(fù)維持升高的OVD。 (3) OVD降低導(dǎo)致面下1/3過短, 需要升高OVD改善面部比例等。

在咬合重建修復(fù)的第一階段中, 基礎(chǔ)治療的同時(shí)可戴用咬合板或過渡義齒升高OVD, 可視咬合升高空間大小和上下牙列牙合平面情況及缺牙位置將咬合板戴在上頜、下頜或雙頜。其作用:一是相當(dāng)于功能矯治器, 用于調(diào)整肌張力, 使升頜肌群收縮長度適應(yīng)新的OVD[5];二是使下頜再定位于前伸位, 作為診斷性咬合設(shè)計(jì)裝置;三是可以修復(fù)缺失牙, 盡快恢復(fù)咀嚼功能。下頜再定位咬合板 (mandibular orthopedic repositioning appliance, MORA) 在咬合重建中較常用[2]。對于TMD患者, MORA定位于消除關(guān)節(jié)彈響和疼痛的位置;對于牙列磨耗的患者, MORA定位于可開辟修復(fù)間隙, 恢復(fù)前牙切導(dǎo)所需升高的位置。

OVD升高的量根據(jù)不同的個(gè)體而有所不同, 以開辟修復(fù)間隙為目的的患者以在息止頜間隙內(nèi)提供修復(fù)體材料所需最小空間為原則;TMD治療者以能維持治療性咬合板所提供的空間為宜;改善面部外觀者則需要根據(jù)患者意愿, 兼顧面部外觀和口腔條件決定OVD升高的距離。咬合板戴用時(shí)間通常是3個(gè)月左右, 在OVD升高距離超過息止頜間隙范圍時(shí)需要更長的適應(yīng)期, 有時(shí)達(dá)6~9個(gè)月。此期間戴用具有咀嚼功能的咬合板、過渡義齒或臨時(shí)冠橋。待咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)改建適應(yīng)后繼續(xù)下一步修復(fù)治療。

3.2 過渡義齒及臨時(shí)冠橋

過渡義齒在咬合重建修復(fù)過程中有著不可忽視的作用。咬合重建過程中用到的過渡性修復(fù)體包括咬合板、牙合墊式可摘局部義齒 (removable partial denture, RPD) 、過渡性樹脂覆蓋以及臨時(shí)冠橋。主要遵循可調(diào)性、可逆性、可操作性的原則選用。

對于牙列完整的病例, 可直接調(diào)整咬合板, 達(dá)到恢復(fù)咬合接觸的目的。對于牙列缺損的患者, 可采用牙合墊式RPD修復(fù)缺失牙, 同時(shí)覆蓋磨耗的余留牙, 特點(diǎn)是升高裝置為一個(gè)整體, 適應(yīng)期間不造成余留牙的創(chuàng)傷。也可采用過渡性樹脂覆蓋余留牙和RPD聯(lián)合, 即固定-活動(dòng)聯(lián)合升高OVD, 但應(yīng)注意2種修復(fù)體使用的先后順序。當(dāng)余留牙為少數(shù)孤立牙時(shí), 常規(guī)是先用牙合墊式RPD升高OVD, 待咬合適應(yīng)后將牙合墊部分換為過渡性樹脂覆蓋充填, 恢復(fù)咬合接觸, 優(yōu)點(diǎn)是可以避免適應(yīng)期個(gè)別余留牙的咬合創(chuàng)傷;當(dāng)余留牙數(shù)量多、連續(xù)及牙周條件好時(shí), 可先用過渡性樹脂覆蓋升高OVD, 再在此高度行過渡性RPD修復(fù), 優(yōu)點(diǎn)是可以縮短對新OVD的適應(yīng)期, 修復(fù)間隙的開辟較明確, 但樹脂覆蓋物易脫落, 增加復(fù)診次數(shù)。

臨時(shí)冠橋是在適應(yīng)了前期過渡義齒修復(fù)的基礎(chǔ)上用以進(jìn)一步維持OVD升高后開辟的間隙。特別是全牙列固定修復(fù)的病例, 臨時(shí)冠橋是永久修復(fù)的前身, 具有良好的牙弓形態(tài)和穩(wěn)定的咬合關(guān)系, 患者可以進(jìn)一步適應(yīng)已升高的OVD, 咀嚼肌張力可以持續(xù)維持在恒定的狀態(tài), 為永久修復(fù)后頜位的穩(wěn)定作準(zhǔn)備。具體制作方法:對現(xiàn)有咬合板作精細(xì)調(diào)整, 如牙合平面的左右對稱性、前牙切導(dǎo)的設(shè)計(jì)等;然后轉(zhuǎn)移至可調(diào)牙合架上, 上蠟恢復(fù)上下牙列外形, 包括前牙覆牙合覆蓋、牙合平面、后牙牙尖高度等;用硅橡膠或聚酯壓模形成牙列陰模備用, 在口內(nèi)作牙體預(yù)備, 完成上下牙列臨時(shí)冠橋;在口內(nèi)調(diào)牙合達(dá)到正中牙合廣泛接觸, 前伸牙合有前牙切導(dǎo), 側(cè)方牙合根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié) (TMJ) 、肌張力和牙周條件設(shè)計(jì)為尖牙保護(hù)或組牙功能牙合。臨時(shí)冠橋戴用時(shí)間, 在牙合墊依賴性 (24 h或吃飯時(shí)均戴用牙合墊) 患者通常為2~4周, 2~4個(gè)月后完成永久修復(fù)。

3.3 咬合設(shè)計(jì)

對于牙列完整或固定式咬合重建修復(fù)患者, 咬合設(shè)計(jì)為正常牙合, 即牙尖交錯(cuò)位前牙輕接觸, 后牙多點(diǎn)接觸;前伸牙合前牙接觸, 后牙脫離接觸。側(cè)向牙合多設(shè)計(jì)為組牙功能牙合, 即工作側(cè)上下頜多個(gè)后牙頰尖接觸, 平衡側(cè)不接觸。應(yīng)注意:如果患者原為水平型磨耗, 則前牙切導(dǎo)斜度應(yīng)盡量減小, 以前伸咬合時(shí)后牙剛好能脫離接觸為原則, 避免前牙崩瓷;垂直型磨耗 (vertical bruxism) 者應(yīng)在切牙舌面設(shè)計(jì)水平止點(diǎn) (stop) , 避免修復(fù)后下切牙沿舌斜面繼萌[6]。

如果前牙區(qū)為固定修復(fù), 后牙區(qū)為活動(dòng)修復(fù), 咬合設(shè)計(jì)參照全牙列咬合重建修復(fù)者, 即設(shè)計(jì)為正常牙合。而如果前牙區(qū)為活動(dòng)修復(fù)或種植義齒修復(fù), 則前伸牙合可參照全口義齒設(shè)計(jì)為平衡牙合。

3.4 維持新建頜位的穩(wěn)定

咬合重建修復(fù)過程從戴咬合板升高OVD開始到修復(fù)完成通常需要半年或更長的時(shí)間, 其間患者需要經(jīng)歷咬合板或過渡義齒調(diào)整頜位階段、臨時(shí)冠橋階段和永久修復(fù)體制作階段, 在此過程中牙周膜、咀嚼肌和TMJ都處在適應(yīng)性改建過程中。很多因素會(huì)影響新建頜位的穩(wěn)定性, 因此修復(fù)過程中如何維持新建頜位是修復(fù)醫(yī)生和修復(fù)技師應(yīng)該密切關(guān)注的問題。

頜位調(diào)整階段應(yīng)定期復(fù)診, 及時(shí)調(diào)整咬合板和過渡義齒, 避免因咬合過高、疼痛不適、咬合接觸不良導(dǎo)致患者不愿佩戴, 從而縮短過渡適應(yīng)期。固定式臨時(shí)冠橋制作時(shí)可直接用咬合板作為頜位關(guān)系記錄轉(zhuǎn)移至可調(diào)牙合架上, 其空間位置用于臨時(shí)冠橋蠟型的堆塑。定期檢查臨時(shí)冠橋有無破損或磨耗等, 以便及時(shí)修理。對于適應(yīng)期較長的患者需要中途更換過渡義齒。適應(yīng)期咀嚼功能的良好恢復(fù)是保證新建頜位穩(wěn)定的前提。

永久修復(fù)體制作過程中準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移現(xiàn)有咬合關(guān)系和較高的制作技術(shù)水平對維持新建頜位的穩(wěn)定至關(guān)重要。通?？刹捎梅侄沃谱骰蛘w制作2種方法完成。分段制作即是逐段印模將臨時(shí)修復(fù)體換為永久修復(fù)體, 基本為臨時(shí)修復(fù)體咬合關(guān)系的復(fù)制, 優(yōu)點(diǎn)是可以避免醫(yī)技配合不良導(dǎo)致的誤差, 但其咬合設(shè)計(jì)、牙合面形態(tài)等有賴于臨時(shí)冠橋的完美制作。整體制作則是一次完成印模, 全牙列修復(fù)體同時(shí)完成。此法要求修復(fù)醫(yī)生有嫻熟的印模、記錄咬合關(guān)系、運(yùn)用面弓準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移現(xiàn)有頜位關(guān)系、上可調(diào)牙合架的技術(shù), 以及技師除對單個(gè)牙體外形、顏色能準(zhǔn)確再現(xiàn)外, 還能熟練運(yùn)用可調(diào)頜架建立全牙列靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的咬合接觸關(guān)系。如果具備良好的修復(fù)技工室條件則整體制作可獲得更理想的修復(fù)效果。

總之, 咬合重建修復(fù)因涉及頜位的改變而牽涉整個(gè)口頜系統(tǒng)的改變, 因此需要充分評估患者的現(xiàn)有口腔條件, 制訂周密的修復(fù)計(jì)劃, 修復(fù)過程中合理選用過渡性修復(fù)體以維持所升高的OVD及頜位的穩(wěn)定, 永久修復(fù)體制作更需要修復(fù)醫(yī)生和技師良好的技能和默契的配合。另外, 修復(fù)后的維護(hù)也是保證咬合重建修復(fù)成功的必要條件之一。