作者丨王胤，程大偉，張洪領(lǐng)（安徽省亳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科）

來源丨醫(yī)學界消化頻道

胃鏡知識缺失——令人哭笑不得的患者

筆者在門診值班時常遇到這兩類患者，對于第一類患者，他們由于缺乏專業(yè)知識，胃鏡檢查痛苦說一直根深蒂固，甚至到了“談胃鏡色變”的程度（為了驗證眾多病人的恐懼，筆者親身體驗普通胃鏡感覺，連續(xù)做了兩次普通胃鏡，確實不怎么好受），無論怎么勸說胃鏡的優(yōu)點都無濟于事，由于胃鏡畢竟是一種有創(chuàng)操作，需要患者和內(nèi)鏡師高度配合才能完成，即使在醫(yī)師勸說下勉強行胃鏡檢查，但胃鏡檢查效果也會大打折扣（俗話說“己所不欲勿施于人”，連自己都感覺做普通胃鏡難受，所以勸說病人時，哪有那么理直氣壯呢），此外由于無痛胃鏡牽涉到麻醉，風險相對較大，費用較高，因此臨床運用相對有限。而對于另一類患者，當出現(xiàn)胃部不適時，首先想到的是“度娘”，經(jīng)過網(wǎng)頁上的洗腦，感覺自己所有的癥狀有符合胃癌（筆者也曾經(jīng)被“度娘”誤導好幾次），見到這種病人，真是讓人啼笑皆非，哭笑不得。

根據(jù)2015年國家癌癥中心數(shù)據(jù)報告顯示，我國癌癥發(fā)病率和死亡率都在上升，2015年我國新發(fā)胃癌人數(shù)67.91萬，平均46秒就有一人新發(fā)胃癌，死亡人數(shù)為49.8萬，平均63秒就有一人因胃癌死亡。世界衛(wèi)生組織指出約1/3的疾病可通過有效的預(yù)防保健避免，1/3的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以有效防控，早期發(fā)現(xiàn)胃癌對提高患者生存率、降低死亡率及改善生活質(zhì)量具有極其重要的意義，有研究表明，內(nèi)鏡下行早期胃癌微創(chuàng)治療，其5年生存率高達91%。在日本和韓國，早期胃癌檢出率高達50%，然而我國早期胃癌檢出率僅占胃癌的10%左右。

胃癌預(yù)防——篩查手段是關(guān)鍵

不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期胃癌的癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層。早期胃癌具有兩種特殊類型，其中微小胃癌（microgastric cancer）為病灶最大徑≤5 mm 的早期胃癌，而小胃癌（small gastric cancer）為病灶最大徑大于5-10 mm 的早期胃癌；胃癌前狀態(tài)（precancerous condition）包括癌前疾?。╬recancerous discases）和癌前病變（precancerous lesions）兩個概念。前者指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝┑?，后者指已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生或上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia），為病理學概念。

上皮內(nèi)瘤變是一種形態(tài)學上以細胞學和結(jié)構(gòu)學異常，遺傳學上以基因克隆性改變，生物學行為上以易進展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌為特征的癌前病變。上皮內(nèi)瘤變分為二級，即低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。LGIN相當于輕度和中度異型增生，HGIN相當于重度異型增生和原位癌。

我們都知道，胃癌發(fā)生分為五部曲，如下圖所示：

而不同的狀態(tài)其治療方案不同，根據(jù)1998年維也納胃腸上皮腫瘤病理分型標準，見下表，根據(jù)不同內(nèi)鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式。

如果我們把疾病控制在早期胃癌之前的任何一個狀態(tài)，并加以干預(yù)，定期復(fù)查，就可以很好的預(yù)防胃癌的發(fā)生。而我國胃癌患者確診時多數(shù)已為中晚期，早診斷、早治療對患者預(yù)后尤為重要。目前，胃鏡結(jié)合胃黏膜活檢是診斷胃癌的金標準，但檢查為侵入性，不適用于普查和篩查。因此迫切需要簡便、快速、重復(fù)性好、非介入性、便于動態(tài)監(jiān)測的檢查方法作為胃癌篩查手段，以及在萎縮性胃炎階段予以診斷并監(jiān)測病變發(fā)展變化。

胃功能三項檢查——準確診斷早期胃癌的利器

血清胃功能檢測是一種通過抽取人靜脈血2～3ml（空腹），測定其中胃泌素17（G-17）、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、Ⅱ），并加以綜合分析從而輔助診斷胃黏膜疾病的方法，其核心指標為G-17，是一項無創(chuàng)、無痛、安全、經(jīng)濟的胃病檢測方法。

血清胃泌素是由主要由胃竇和十二指腸G細胞分泌的胃腸激素，對調(diào)節(jié)消化道功能有重要作用。人體中95%以上具有生物活性的胃泌素是α-酰胺化胃泌素，其中80%～90%為G-17，5%～10%為G-34。在以胃竇萎縮為主的萎縮性胃炎中，胃竇黏膜萎縮可導致G細胞數(shù)量減少，G-17分泌減少，從而使血液循環(huán)中G-17含量降低，因此血清G-17水平可作為胃竇萎縮性胃炎的血清標記物，研究表明G-17診斷萎縮性胃炎的最佳臨界值為5.1 pmol /L。G-17與胃竇萎縮嚴重程度呈負相關(guān)。

PG （胃蛋白酶原）為胃黏膜分泌的一種天冬氨酸蛋白酶前體，主要分為PGⅠ和PGⅡ，PGⅠ主要由主細胞和胃底腺黏液頸細胞分泌；PGⅡ除由主細胞分泌外，亦可由泌酸腺黏液頸細胞、賁門腺和幽門腺黏液細胞以及十二指腸上段Brunner 腺產(chǎn)生。PG 不僅有助于判斷胃黏膜是否萎縮，亦可明確萎縮累及部位以及嚴重程度。研究表明，PGⅠ和PGⅡ水平與胃竇、胃體慢性炎癥的活動和程度呈正相關(guān)，PGR（PG I/ PG II）與后兩者呈負相關(guān)。以下曲線圖顯示胃蛋白酶原與胃病的關(guān)系。

2014 年《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》指出，PGⅠ濃度和（或）PGR 下降對萎縮性胃炎具有提示作用，通常將PGⅠ≤70 μg /L 且PGR≤3.0 作為診斷萎縮性胃炎的臨界值，國內(nèi)高發(fā)地區(qū)胃癌篩查采用血清PGⅠ≤70μg /L 且PGR≤7.0。研究表明，血清PGⅠ水平、PGR低下是胃體萎縮的生物學標志，且血清PG I水平隨黏膜萎縮嚴重性增加而逐漸降低，PGR尤為顯著。

因此為了進一步減少早期胃癌的漏診率，臨床上可根據(jù)行“ABC法加內(nèi)鏡檢查”進行早期胃癌診斷，如胃功能三項有明顯異常，可進一步行內(nèi)鏡精細檢查，包括窄帶成像技術(shù)（NBI）、智能電子分光技術(shù)（FICE）、智能電子染色內(nèi)鏡（I-SCAN），這樣不僅可減少病人痛苦、醫(yī)療資源浪費，更能提高早期胃癌診斷率。

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