今天非常高興，我們能在中國的藥都亳州，在華佗的故里，來探討經(jīng)方的應(yīng)用。我今天給大家?guī)淼闹v座主題是《方證相應(yīng)的思路與案例》。因?yàn)闀r(shí)間的關(guān)系，我就以黃芩湯為例，講我臨床的一些體會，大家可以看到我是如何來研究經(jīng)方，如何來抓方證的。其實(shí)經(jīng)方很多都是實(shí)例，《傷寒論》說到底就是一份醫(yī)案集，只不過張仲景的編輯、整理的方式是絕無僅有的。我們要善于從臨床的案例出發(fā)，來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，溫習(xí)經(jīng)典。

黃芩湯是這幾年我摸索得比較多的一張經(jīng)方，在正式講這張方之前，我們先說一個(gè)人物。鄭永齊博士，他是臺灣人，臺灣中研院院士，也是美國耶魯大學(xué)的教授，他創(chuàng)立了“中藥全球化聯(lián)盟”并擔(dān)任主席。他還有一個(gè)大家非常熟悉的身份，就是拉米夫定的發(fā)明人，大家都知道拉米夫定是抗乙肝病毒的一個(gè)重要藥物。那么他今天為什么會出現(xiàn)在我的講座中間呢？因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)了一個(gè)距今1800年前的神奇古方，這張古方能夠有效地減輕結(jié)腸癌化療的一些副反應(yīng)，比如說腹瀉、惡心、嘔吐等，而且它還能夠阻止腸道的損傷繼續(xù)惡化，幫助已經(jīng)被破壞的腸道組織還原，這個(gè)古方就是我們今天要講的黃芩湯。鄭永齊博士又給它起了一個(gè)新的名字，叫PHY906，現(xiàn)在他們的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)入到臨床二期，以后有可能進(jìn)入到美國主流療法的行業(yè)，有興趣的同道可以在網(wǎng)上找一下相關(guān)信息，他的很多論文都在2010年的《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表。

所以今天我們來看看黃芩湯是如何的神奇，來說說黃芩湯的方證和臨床應(yīng)用。黃芩湯在《傷寒論》里是一張很小的方，黃芩三兩，芍藥二兩，甘草二兩，大棗十二枚，四味藥。在有些醫(yī)院里，如果開這四味藥，是會被拒絕配方的，因?yàn)檎J(rèn)為這不是方。但是古方就是如此，兩味藥，三味藥，五味藥，七味藥，就是張好方。張仲景當(dāng)時(shí)用這張方來治療傷寒過程中出現(xiàn)的腹瀉，如何用？條文有兩條，一條是“太陽與少陽合病，自下利者，與黃苓湯”，另一條原文稍微長一點(diǎn)，“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死”。這兩條成為我們研究黃芩湯方證最重要的原始依據(jù)。

研究方證，我首先用的方法是關(guān)鍵詞法，從張仲景的原文中間截取特異性的語詞。

前面講到的自下利、腹中痛、腹熱能食和脈速是我們從經(jīng)典原文抽取出來的關(guān)鍵詞，但還不夠作為我們臨床診斷的根據(jù)。所以我們在研究方證時(shí)還需要第二個(gè)方法，叫做以藥測證。通過藥證我們來進(jìn)一步探討張仲景這個(gè)方的方證，探求張仲景用方的規(guī)律。

所以我們必須要了解這里面的關(guān)鍵藥物黃芩。黃芩在《神農(nóng)本草經(jīng)》上說它“主諸熱，黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍”，這些都是我們研究經(jīng)方的重要依據(jù)。結(jié)合后世文獻(xiàn)、張仲景的用藥經(jīng)驗(yàn)和《神農(nóng)本草經(jīng)》原始記載來看，黃芩這味藥有這么幾個(gè)用藥指征是應(yīng)該引起我們關(guān)注的。

第一，就是《神農(nóng)本草經(jīng)》上講的主諸熱，這個(gè)熱應(yīng)該是一種煩熱，所以黃芩的第一個(gè)功效是除煩熱。李時(shí)珍就有自己的親身體驗(yàn)，他在20歲時(shí)曾經(jīng)骨蒸發(fā)熱，每日吐痰碗許，身上像火療一樣，寢食幾廢，結(jié)果他的父親給他用“黃芩一兩，頓服”，第二天就“身熱盡，痰嗽皆愈”，這個(gè)醫(yī)案記載在《本草綱目》。所以用黃芩時(shí)，很多人有煩熱癥狀。從張仲景的《傷寒論》中我們可以看到有“心中煩，不得臥”時(shí)用黃連阿膠湯，黃芩配上黃連，在這里也是除煩熱。

第二，止血。瀉心湯里有黃芩，它能治療出血、衄血。治療便血的黃土湯里有黃芩。宋代龐安時(shí)的《傷寒總病論》里有一個(gè)方叫一物黃芩湯，單味黃芩，它用來治療鼻衄、吐血、下血、婦人漏下血崩。而且黃芩還善止女人的陰道出血、子宮出血，像許叔微的《普濟(jì)本事方》記錄的單味黃芩碾成粉可治療崩中下血。元代有一本方書叫《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，里面的芩心丸就是單味的黃芩碾成粉做成丸藥，專治49歲以后的女人“天癸卻行或過多不止”的問題。所以黃芩止血，尤其能夠止女人的出血。

第三，黃芩有安胎的作用?！督饏T要略》的當(dāng)歸散里有黃芩，我們知道當(dāng)歸散是用來安胎的。宋代陳志明《婦人大全良方》的白術(shù)散，只有白術(shù)、黃芩兩味藥，也是治療孕婦的胎動不安。還有《萬病回春》的安胎丸里也有黃芩。所以黃芩又是一個(gè)非常好的安胎藥。

第四，黃芩還是止利藥，張仲景原文中已經(jīng)講到這個(gè)問題。還有葛根芩連湯，黃芩、黃連、葛根、甘草同用治療“利遂不止”。特別是宋代的方書《圣濟(jì)總錄》里有黃芩湯，黃芩和黃連兩味藥，用來治療下痢，而且是血痢，“蠱毒痢。如鵝鴨肝，腹痛不可忍”，這個(gè)時(shí)候黃連、黃芩同用。所以黃芩是一個(gè)非常好的止利藥，現(xiàn)在的腹瀉可以用，腸道的疾病可以用。

第五，黃芩還能除熱痞。張仲景治療心下痞，上腹部的不適，經(jīng)常是黃連黃芩同用，比如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、三黃瀉心湯，所以胃不舒服可以用黃芩。

第六，黃芩能治熱痹。熱痹就是人煩熱，同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛。典型的三物黃芩湯，黃芩、生地加苦參，“治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱”，所以黃芩可以用來治療一些熱性的關(guān)節(jié)痛。

黃芩有很多非常重要的作用，所以黃芩湯中黃芩為主藥。芍藥也了不得。芍藥第一個(gè)作用是能解攣急。著名的芍藥甘草湯，兩味藥，就是治療腳攣急的基本方，下肢肌肉的疼痛，下肢關(guān)節(jié)的不靈便，走路困難，都可以用芍藥甘草湯，所以芍藥甘草湯又叫去杖湯，可以把拐杖去掉。芍藥還有止痛的作用，尤其是止腹痛。張仲景在小柴胡湯條文下就有一句加減應(yīng)用叫“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”，為什么加芍藥？因?yàn)樗怪型?。所以芍藥能夠治療腹中痛。小建中湯中重用芍藥，桂芍比例是一比二，它就是治療腹中痛的好方，能用來治療“婦人腹中痛”，“虛勞里疾，悸衄，腹中痛”。芍藥還有通大便的功效，在張仲景看來，芍藥和大黃是一類藥，所以在原文上講到“其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”，就是說這個(gè)人大便不成形，經(jīng)常拉肚子的，這個(gè)時(shí)候你要用大黃的話，要小心，用芍藥也要小心，它們都是瀉藥，所以有人把芍藥叫做小大黃。而且張仲景在真武湯條文下也講到“若下利者，去芍藥”。所以我也是根據(jù)這個(gè)藥證，用黃芩湯來治療便秘。

至于甘草，它的功效非常多，但是我們用最簡單的話來講，不外乎四個(gè)字，解毒增效。甘草能夠保肝，黃芩用不好時(shí)會傷肝的，但是配上甘草以后就好得多了。黃芩、芍藥配上甘草以后，功效大大增強(qiáng)。大棗也不能小看，有些人認(rèn)為姜棗可有可無，但在經(jīng)方人眼中都是非常重要的藥物。大棗的功效也不外乎四個(gè)字，護(hù)胃理虛，保護(hù)胃氣，治虛勞。而且大棗能夠調(diào)味，黃芩有苦味，但是配上了甘草、大棗以后，很多病人都說黃芩湯很好喝。

所以我們歸納黃芩湯的方證，發(fā)現(xiàn)有這么幾個(gè)關(guān)鍵詞在里頭。第一是出血，黃芩湯是個(gè)非常好的止血?jiǎng)坏诙?/span>腹痛腹瀉，痛瀉可以用黃芩湯；第三是關(guān)節(jié)肌肉痛；第四是煩熱，能食；第五是腹皮熱；第六是脈數(shù)才能用。

其實(shí)大家可以看到，前面的三個(gè)關(guān)鍵詞講的是病，后面的四個(gè)關(guān)鍵詞講的是人。并不是說所有的出血都用黃芩湯，一定要煩熱，能食，腹皮熱，脈數(shù)的人才能用。也不是所有的痛瀉都用黃芩湯，葛根芩連湯也能治療痛瀉，理中湯也能治療腹瀉，只有脈數(shù)，腹皮熱，能食的人才能用黃芩湯。所以除了病，還要講人的問題。治療關(guān)節(jié)痛肌肉痛，方子也非常多，也是要有熱的人才能用黃芩湯。這是我們從經(jīng)典原文，以及后期的文獻(xiàn)當(dāng)中歸納出來的一個(gè)比較粗略的黃芩湯的方證。但是講到這里可能大家還不是非常清晰，黃芩湯怎么用？

我還有一個(gè)比較常用的方法，畫人。我們要把平面變成立體，把文字變成形象，把病機(jī)畫成活靈活現(xiàn)人物形象，這個(gè)方法叫繪人法。那么下面我們來看看什么樣的人能用黃芩湯，或者說什么叫黃芩湯人。

這張方確實(shí)是女人用得多，而且是那些漂亮的女人用得比較多。皮膚白，肉緊緊的，身材非常好。這些人大多數(shù)都是中等偏瘦的人，肌肉還比較緊的，肚子不會松垮垮的，體質(zhì)不錯(cuò)，而且膚色白里透紅。但是也有臉色發(fā)黃，又冒油光的，都能用。眼睛要明亮有神，這個(gè)非常重要。望診看神非常重要，可以判斷這個(gè)人的精神狀態(tài)和大腦的功能。眼神比較明亮，說明大腦功能好，如果兩眼無光精神萎靡，你不要亂用，黃芩畢竟是一個(gè)苦寒清熱藥。這張方的應(yīng)用，從年齡來講，年輕人用得多；從性別來講，女人用得多。如果兩眼無光，一臉的疲倦，臉色發(fā)黃，有浮腫貌，嘴唇也暗淡，我們一般就不用黃芩湯。所以這是一個(gè)非常重要的客觀的支撐，這很容易掌握。

那么作為黃芩湯人的一個(gè)特異性的體征是什么？嘴唇。嘴唇飽滿，充血而紅，唇紅如妝，有的人嘴唇紅了以后會腫起來，有的人還會爆皮。紅唇是使用黃芩湯的一個(gè)非常重要的指征。如果嘴唇暗暗的，顏色淡淡的，干癟的，一般不用黃芩湯。唇紅表示里面有熱，這個(gè)熱還能可以從舌頭上反映出來，舌紅如火,舌尖有紅點(diǎn)。這些對于我們安全地使用黃芩湯有至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。

其實(shí)舌頭紅、嘴唇紅提示了一個(gè)問題，病人的黏膜處在一種充血的狀態(tài)。把他的眼瞼拉下來一看，也是通紅的。但是要注意，有些人經(jīng)常出血，已經(jīng)到了貧血狀態(tài)，眼瞼就不會那么紅，但也可以用黃芩湯。我們還可以看看咽喉，咽喉會紅，甚至扁桃體也腫大?；蛘呖纯囱例l，牙齦容易出血，有牙周炎、牙齦炎，或者牙縫經(jīng)常滲血。有的人血小板減少，貧血了但牙縫還在出血，雖然它不那么紅，它也在不斷地出血。這些都是非常重要的客觀依據(jù)。

第三個(gè)客觀依據(jù)，脈滑數(shù)。心跳一定要快，心跳慢不用這個(gè)方。其實(shí)葛根芩連湯也有這個(gè)特征，脈促。病人可能會伴有胸悶、心悸等等不適感，還可以出現(xiàn)身熱、出汗、睡不著覺的癥狀，這都提示里有熱。

第四個(gè)，腹熱能食，這是經(jīng)典的體征，也是我正在研究的。當(dāng)病人來了，看到他嘴唇紅，咽喉炎，舌頭紅，我就懷疑他是黃芩湯人。讓病人平躺，用手摸病人的肚臍，如果腹皮是滾燙的，一般黃芩湯用起來效果就好。當(dāng)然我們這個(gè)研究還沒有成熟，所以還沒有論文發(fā)表，但是我從臨床的經(jīng)驗(yàn)判斷，很多病人的腹皮溫是偏高的，說明他腹部熱。再問食欲如何？一定要能吃的病人才能用這個(gè)方。如果食欲不振，不要亂用黃芩湯，要用就要配上人參、生姜。

第五個(gè)，一定要問他的大便。黃芩湯的熱在腸，可以表現(xiàn)為腹痛腹瀉，經(jīng)常肚子痛，也可以表現(xiàn)為大便粘臭掛盆。這個(gè)我是學(xué)胡希恕先生的弟子陳彥霖先生的，他也經(jīng)常問，大便如何？粘馬桶嗎？屁股擦得干凈嗎？有的人擦不干凈，大便粘，掛盆。也有的人表現(xiàn)為放臭屁，惡臭，大便發(fā)黑，這個(gè)也表示里面有熱。我還經(jīng)常問大便完了以后，肛門口有什么不舒服。有很多人會講肛門癢、肛門痛、肛門出血，或者肛門有灼熱感，特別是大便的時(shí)候。你到重慶吃幾頓火鍋以后，你就會出現(xiàn)黃芩湯證的肛門口不舒服的感覺，這是個(gè)化學(xué)性的腸炎。也有的人會講他有痔瘡，所以經(jīng)常會出現(xiàn)肛門口的疼痛、出血。黃芩湯對于肛腸疾病是有特異性的，很多肛腸疾病都可以用到黃芩湯。而張仲景又把下利作為黃芩湯的主治病癥。

其實(shí)不僅僅是腸熱，同樣處于腹部，尤其是盆腔部的子宮也表現(xiàn)為熱的狀態(tài)，稱為宮熱出血。什么叫宮熱？現(xiàn)在很多人說宮寒，其實(shí)很多人是宮熱的。有的表現(xiàn)為月經(jīng)先期，24天，三個(gè)星期來一次月經(jīng)，甚至一個(gè)月來兩次。經(jīng)血顏色鮮紅或者深紅，粘，有血塊。還有痛經(jīng)，黃芩湯能夠治療腹痛，腹痛不僅是上腹肚臍眼痛，也包括了下腹子宮的疼痛，所以黃芩湯人大多數(shù)有痛經(jīng)，很多人會告訴你她有子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜炎或者子宮內(nèi)膜異位癥等。另外，我們發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量多的女人大多患有子宮肌瘤，所以子宮肌瘤也成為我們判斷是否能用黃芩湯的一個(gè)重要指標(biāo)。所以我說子宮肌瘤很多是熱癥，病人是不能服用一些補(bǔ)品的，甚至用當(dāng)歸、阿膠都要小心。

如果用病機(jī)的概念來描述黃芩湯的適用人群的話，那就是表面宛如常人，但里面就像有活火山一樣，隨時(shí)可能噴發(fā)，內(nèi)熱盛，暗流涌動，熱浪洶涌，這就叫伏熱。伏熱說明病程慢性化，病根很深，不是那么簡單可以治好的，已經(jīng)是一種體質(zhì)狀態(tài)。這種體質(zhì)狀態(tài)可以說是血分有熱，表現(xiàn)在紅紅的嘴唇、眼瞼、舌頭，出血也是鮮紅或者呈暗紅，所以我們用“血紅的黃芩湯”來表達(dá)。記住這個(gè)概念，幫助我們理解、辨識黃芩湯方證。

按照張仲景的用藥比例，黃芩三兩，芍藥二兩，甘草二兩，大棗十二枚。我一般常用的是黃芩15克，白芍10克，生甘草10克。但是黃芩用10克的時(shí)候也不少，白芍用20克甚至30克的也有，當(dāng)然我還在摸索過程。但是如果要做成成藥，做成制劑，我建議還是按照張仲景的比例進(jìn)行比較好，一定要規(guī)范。

 講了黃芩湯人以后，我們必須要研究黃芩湯的適用病證，也就是要繪制一個(gè)黃芩湯的主治疾病譜。目前這個(gè)疾病譜的繪制還比較困難，根據(jù)我臨床應(yīng)用的體會，以下這些疾病目前應(yīng)用得比較多，或者說有一些比較成功的案例。

通過前面的一些病案和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們現(xiàn)在有一些假說。黃芩湯可能是未來的抗腫瘤藥，因?yàn)樗芤种谱訉m肌瘤生長，能抑制囊腫，能夠用來治療結(jié)腸癌、胃癌，還有宮頸癌。我們推測它的機(jī)理可能是抑制了腫瘤的一些新生血管，控制了腫瘤的血液，因?yàn)樗鍩帷Ｈ绻嵱例R博士繼續(xù)研究，能夠把黃芩湯治療腫瘤的機(jī)理搞清楚的話，那黃芩湯就為我們中醫(yī)治療腫瘤打開了一條新路，不要以為光是白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮才是抗腫瘤的藥，黃芩湯可能也是。

黃芩湯可能還是未來的抗病毒藥。SARS以后，黃芩受到關(guān)注，香港大學(xué)有研究證實(shí)黃芩抗SARS病毒的效果強(qiáng)于甘草數(shù)十倍，黃芩、甘草配用效果更好。黃芩湯的抗病毒作用值得我們研究，它是不是我們中醫(yī)的拉米夫定？這都很難說。我還用黃芩湯來治療帶狀皰癥這種病毒性疾病。

還有值得我們重視的，現(xiàn)在自身免疫疾病越來越多，免疫調(diào)節(jié)劑也非常多，黃芩湯算不算其中一個(gè)？這個(gè)要研究。因?yàn)榕R床上用黃芩湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病等自身免疫性疾病都有效，還有慢性肝炎、肝硬化等等，當(dāng)然都是熱性的才可以用。所以黃芩湯有可能成為未來的一個(gè)免疫調(diào)節(jié)劑。

宜加不宜減。這四味藥是一個(gè)非常重要的組合，不能減少，但是可以加，張仲景也加過，“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”。但是不要減，為什么不能減？鄭永齊博士的實(shí)驗(yàn)證明，這四味藥中檢測出來有62種活性化學(xué)成分，而且這四味藥必須要綜合使用時(shí)才能降低化療的副作用。我們學(xué)經(jīng)方時(shí)一定要把原方搞清楚，它是最完美的。當(dāng)然，我們可以加味，可以合方，因?yàn)椴∏榉浅?fù)雜。比如說月經(jīng)量少的加當(dāng)歸；出血量大的加生地；關(guān)節(jié)腫痛的、膿水淋漓的、帶下是黃的，加黃柏；大便干結(jié)的、舌苔黃厚膩的、肚子繃硬的，加大黃；心煩不眠的的，加黃連；往來寒熱的、過敏的、怕冷的，加柴胡。這是我們經(jīng)常用的，就加一味藥，它的作用力就拓寬了。合方也可以，比如很多自身免疫性疾病可以用黃芩湯合小柴胡湯，肌膚甲錯(cuò)的可以用黃芩湯合桂枝茯苓丸。

小劑量，間斷性服用。因?yàn)槎际钦{(diào)理病，三五劑藥解決問題是不大可能的。怎么小劑量呢？每天半劑，每天吃一頓，一副藥吃兩天，或者隔天吃。這一點(diǎn)我要引用鄭永齊博士的一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)。根據(jù)傳統(tǒng)老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，一般三到四天沒有效果就要停用，這是一個(gè)重要用藥原則。他在實(shí)驗(yàn)時(shí)設(shè)計(jì)了兩天、四天、六天的使用時(shí)間，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)四天跟六天效果一樣的，六天以后會出現(xiàn)副作用。所以我們要求一張方子不要連續(xù)吃，不然可能會出現(xiàn)副作用，我經(jīng)常是要病人吃五天停兩天，吃三天停兩天。

嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。凡是苦寒藥不能用的，我們都要注意，比如臉色發(fā)青，眼圈發(fā)黑的。日本有一個(gè)報(bào)道，他們發(fā)現(xiàn)在門診上長期服用黃連解毒湯會導(dǎo)致褐腸綜合征，也就是腸子會發(fā)黑。這個(gè)教訓(xùn)要引起我們的關(guān)注。在長期服用黃芩湯時(shí)，我們要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。其實(shí)我們只要抓住了他有紅紅的嘴唇，熱熱的肛門，那么這種病人用黃芩湯一般是不會有副作用的，因?yàn)樗幵谝环N充血狀態(tài)。

炮制要合理。有報(bào)道稱醋制白芍、蜜炙甘草及微波炮制黃芩可以提高黃芩湯止痛效果。

鄭永齊博士說，如果1000年后還在使用，那么這些東西肯定是正確的，黃芩湯用了1800年還在用，那肯定是正確的。我們的經(jīng)方不僅是1800年，有的是伊尹時(shí)代創(chuàng)制的，3000年的歷史都可能有。這是人類共同的遺產(chǎn)，這是永遠(yuǎn)不朽的。