肺癌已是第一大惡性腫瘤

□趙衛(wèi)

各類腫瘤中，肺癌已成為我國(guó)惡性腫瘤第一殺手，其發(fā)病率約占我國(guó)整體癌癥發(fā)病率的21%，而死亡率占到25%到27%。天津市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的“天津健康白皮書”——《天津市居民慢性非傳染性疾病流行狀況報(bào)告（2014年度）》顯示，天津居民前五位惡性腫瘤構(gòu)成比分別是肺、支氣管癌（23.35%），乳腺癌（8.70%），結(jié)直腸、肛門癌（8.27%），肝癌（6.36%），胃癌（6.02%）。肺癌明顯成為天津市“第一癌”，其發(fā)病率和死亡率均位居居民惡性腫瘤之首。天津市腫瘤醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肺部腫瘤科年手術(shù)例數(shù)已由10年前的300余例上升到去年的3000余例，10年上升了10倍。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員、天津市肺癌診治中心主任、天津市腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、肺部腫瘤科主任王長(zhǎng)利教授表示，我國(guó)肺癌呈現(xiàn)高發(fā)病率、高死亡率特點(diǎn)，如何通過科學(xué)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診療提高肺癌病人治愈率和生存期，已經(jīng)成為全社會(huì)最關(guān)心的抗癌話題之一。值得欣慰的是，在肺癌發(fā)病不斷攀升的數(shù)據(jù)面前，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、腫瘤分子生物學(xué)研究的深入及科技創(chuàng)新的應(yīng)用，使科學(xué)家們對(duì)肺癌預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療均有了新的認(rèn)識(shí)和進(jìn)展，患者5年生存率已由10年前的35%提高到目前的50%以上。對(duì)于市民來(lái)說，現(xiàn)階段最需要重視的是80%以上的肺癌患者長(zhǎng)期大量吸煙，特別是“三個(gè)20”人群，即吸煙20年以上人群、20歲以下就開始吸煙人群、每天吸煙20支以上人群是肺癌高危人群，除需要盡早戒煙外，40歲后就應(yīng)每年做肺部普通或低劑量螺旋CT早期篩查肺癌。而大量二手煙和三手煙被動(dòng)吸煙人群，出現(xiàn)超過3周咳嗽不愈等呼吸道癥狀時(shí)也提倡進(jìn)行胸部CT檢查。

吸煙和不吸煙肺癌不一樣

王長(zhǎng)利說：“吸煙有害健康，吸煙與肺癌關(guān)系密切，這看似老生常談，實(shí)際上還沒有得到足夠重視。因?yàn)?，常常聽到有人這樣說，有的人吸了一輩子煙也沒得肺癌，有的人不吸煙卻患了肺癌?！钡拇_，吸煙不一定得肺癌，不吸煙也可能會(huì)得肺癌。近年來(lái)，臨床也觀察到不吸煙肺癌患病率有上升趨勢(shì)，這一點(diǎn)女性病人尤其明顯。癌癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，吸煙只是肺癌發(fā)生的一個(gè)非常重要的因素，而與環(huán)境污染、肺部慢性疾病等肺癌誘發(fā)因素相比較，拒絕煙草是個(gè)人預(yù)防肺癌最可行可控的因素。大量統(tǒng)計(jì)已經(jīng)證實(shí)，80%以上肺癌被認(rèn)為是因長(zhǎng)期主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸入二手煙甚至三手煙所致，不吸煙女性因丈夫吸煙而患肺癌危險(xiǎn)增加30%。

需要特別關(guān)注的是，吸煙與不吸煙所患肺癌及其治療策略和預(yù)后都有很大差別。首先，腫瘤病理分型不同。肺癌一般分為腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌。不吸煙者所患肺癌主要是腺癌，分子靶向藥物對(duì)不吸煙肺腺癌總體有效率可達(dá)42%。其次，基因突變水平有巨大差異。吸煙者肺癌中基因突變數(shù)目是不吸煙者的10倍還多，基因突變的數(shù)目越多意味著治療難度越大。第三，基因突變類型也不同。吸煙者肺癌中主要是K-RAS基因突變，而不吸煙者肺癌則主要是EGFR和ALK基因突變。目前肺癌分子靶向藥針對(duì)的基因突變類型為EGFR和ALK，這些人即使失去手術(shù)機(jī)會(huì)，也能獲得靶向藥物治療，且發(fā)生耐藥機(jī)會(huì)也小于吸煙者。因此，相對(duì)吸煙患者，不吸煙的中晚期肺癌患者最有希望和癌癥長(zhǎng)期共存、把癌癥變?yōu)槁约膊　?/p>

CT能捕捉到惡性小結(jié)節(jié)

王長(zhǎng)利說，過去說肺癌難治，發(fā)現(xiàn)晚是重要原因之一。15年前，天津市腫瘤醫(yī)院治療肺癌患者中，有50%發(fā)現(xiàn)時(shí)就已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，生存期常常不到1年。但現(xiàn)在早期病人越來(lái)越多，去年天津市腫瘤醫(yī)院近3000例肺癌手術(shù)患者中有近一半為早期病人，他們中大多是通過低劑量螺旋CT或普通胸部CT及定期查體發(fā)現(xiàn)腫瘤。這些病人通過手術(shù)治療，70%左右可以實(shí)現(xiàn)5年生存。

王長(zhǎng)利介紹說，X線胸片檢查對(duì)早期肺癌漏診率高，與之相比，低劑量螺旋CT可通過高速、連續(xù)的數(shù)據(jù)采集，且為橫斷面斷層成像，可以發(fā)現(xiàn)位于解剖學(xué)死角或胸片檢查中因組織結(jié)構(gòu)重疊等原因造成的病灶遺漏，對(duì)直徑小于1厘米的小肺癌，檢出率可達(dá)到80%以上。近年來(lái)，因低劑量螺旋CT檢查日益普及，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)患者也越來(lái)越多。實(shí)際上肺部結(jié)節(jié)良性病變占50%至 65%，惡性腫瘤占35%至50%，即使是惡性腫瘤也是非常早期的病變，有很好的治療效果?？梢哉f，肺部結(jié)節(jié)大量檢出對(duì)降低我國(guó)肺癌死亡率、提高早期發(fā)現(xiàn)率意義重大。

王長(zhǎng)利提醒市民，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)不必過度緊張，但也不能麻痹大意，應(yīng)積極咨詢呼吸科、放射科和胸外科及腫瘤科醫(yī)生，接受正規(guī)的進(jìn)一步檢查和及時(shí)治療。一般來(lái)說，肺小結(jié)節(jié)4毫米以下，大部分屬良性，患者無(wú)須過分擔(dān)心，僅需要定期觀察。8毫米以上肺小結(jié)節(jié)，惡變概率相對(duì)較高，建議在3、12、24個(gè)月分別進(jìn)行一次CT監(jiān)測(cè)；如果發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)“磨玻璃”樣結(jié)節(jié)，則很有可能是早期肺癌信號(hào)，需要進(jìn)一步檢查，必要時(shí)使用PET、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。通過這樣的篩查程序，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是早期肺癌，其5年生存率可達(dá)70%以上。

手術(shù)步入機(jī)器人微創(chuàng)時(shí)代

“我國(guó)肺癌死亡率高，治療欠缺規(guī)范性也是重要原因。”王長(zhǎng)利說。肺癌目前還是主張采取以手術(shù)為主的多學(xué)科、規(guī)范化綜合診治。首次診斷準(zhǔn)確、首次治療規(guī)范、精準(zhǔn)都將對(duì)患者的生存期和生存質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響，也是提高肺癌總體治療效果的唯一途徑。

王長(zhǎng)利特別指出，肺癌患者對(duì)治療主要有三種認(rèn)識(shí)誤區(qū)，首先是肺癌患者和家屬在發(fā)現(xiàn)患病時(shí)往往急于治療，這易發(fā)生診斷不規(guī)范或走進(jìn)治療誤區(qū)?；颊呒凹覍賾?yīng)明確肺癌首次診斷必須有病理才能確診，而不是單純靠影像檢查。醫(yī)生會(huì)通過氣管鏡檢查、頭部核磁共振、ECT、腹部B超等共同確定患者肺癌分期、明確肺癌類型。不同分期不同類型腫瘤將決定患者今后的治療方案。其次，還有些病人和家屬懼怕手術(shù)，使原本有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者放棄治療。隨著微創(chuàng)治療手段不斷創(chuàng)新，如今一半左右肺癌外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)了胸腔鏡微創(chuàng)治療，僅需開三個(gè)約3至4厘米小孔，就可完成腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃，能最大限度減輕手術(shù)對(duì)肋間神經(jīng)影響。很少有病人需要進(jìn)行胸壁上切開15至20厘米大切口手術(shù)。

今年，天津市腫瘤醫(yī)院還引進(jìn)了世界上最先進(jìn)的“達(dá)芬奇”微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，這意味著微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)步入機(jī)器人微創(chuàng)時(shí)代，如今大夫“做手術(shù)”變成“坐手術(shù)”了。在手術(shù)室一角，王長(zhǎng)利將頭深深地埋在“達(dá)芬奇”“肚子”里，雙眼直視著“達(dá)芬奇”3D目鏡，雙手拇指和食指套進(jìn)感應(yīng)指套里，操縱著手術(shù)室另一側(cè)的“達(dá)芬奇”機(jī)器人手臂。手術(shù)正式開始前，他已經(jīng)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員標(biāo)記出機(jī)器人手臂進(jìn)入患者胸腔4個(gè)入路切口，然后將機(jī)器人機(jī)械臂依次放入胸腔。機(jī)器人四只手臂像“八爪魚”一樣相互配合，剝離和清掃腫瘤周圍的淋巴組織和其他組織。王長(zhǎng)利說，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（包括2D和3D腹腔鏡手術(shù)）相比，機(jī)器人手術(shù)操作穩(wěn)定性更好，精細(xì)化程度更高，更有利于保護(hù)神經(jīng)和血管及其他正常組織，患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后身體恢復(fù)更快。而機(jī)器人“智能”系統(tǒng)未來(lái)可能幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)更高難度更精準(zhǔn)的治療，但這也對(duì)醫(yī)生提出更高要求，因?yàn)轳{馭“達(dá)芬奇”需要醫(yī)生具備一定數(shù)量的外科手術(shù)和腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能更好地控制“達(dá)芬奇”的手。

對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肺癌患者，以前生存期一般不超過1年。現(xiàn)在，隨著醫(yī)療水平的提高，通過個(gè)體化治療、靶向治療等手段，患者的生存期已提升到3至5年。但需要避免陷入的第三個(gè)誤區(qū)，即肺癌靶向治療并不適用于所有患者，只有經(jīng)過基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)基因突變患者使用才有效。一期二期早期肺癌患者多數(shù)可通過手術(shù)痊愈，應(yīng)禁止使用靶向藥物，因?yàn)榘邢蛩幬锸褂?年后還可能發(fā)生耐藥性，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這些患者就可能面臨靶向藥物不能使用的窘境。