(一)茯苓桂枝甘草大棗湯證

    心陽(yáng)虛欲作奔豚的證治。

    心在上位主火，以其陽(yáng)氣鎮(zhèn)攝腎水而不致泛濫。今發(fā)汗，損傷心陽(yáng)，心火衰則不能制水于下。若水寒發(fā)動(dòng)，表現(xiàn)為氣從少腹上沖心胸至咽喉，則發(fā)為奔豚。今為臍下悸，是奔豚病發(fā)作的前驅(qū)癥狀，故稱“欲作奔豚”。此是水與氣相搏于臍下，欲上沖而未上沖之證。治用茯苓桂枝甘草大棗湯，以溫陽(yáng)伐水降沖，防患于未然。

    苓桂甘棗湯，取桂枝、甘草，辛甘化合為陽(yáng)，以補(bǔ)汗后心陽(yáng)之虛，故兩藥相伍，溫心陽(yáng)，降沖逆，泄奔豚。茯苓一味，《本草綱目》載“利小便，伐腎邪”。王好古曰：“瀉膀胱，益脾胃，治腎積奔豚。”本方重用茯苓，且又先煎，目的在于利水寧心，以制水邪上逆。茯苓配桂枝，溫陽(yáng)利水，專伐腎邪。大棗健脾補(bǔ)中，使中焦氣壯，以防水氣泛濫于上。炙甘草溫中扶虛。四藥同用，共奏培土制水、溫助心陽(yáng)之效。甘瀾水，又稱“勞水”，用甘瀾水煎藥，意在不助水邪。

    欲作奔豚與奔豚證應(yīng)加區(qū)別。前者為心陽(yáng)虛，下焦水飲欲動(dòng)，病者僅臍下悸，無(wú)奔豚氣上沖之典型證候，故“欲作奔豚，治法重在化氣行水，宜苓桂甘棗湯；后者亦為心陽(yáng)虛，但下焦水寒之氣已上沖，有奔豚之典型證候，故為已發(fā)“奔豚”，治法重在平?jīng)_降逆。

    醫(yī)案選錄

    欲作奔豚證

    胡某，男34歲，工人，1987年10月初診。自覺(jué)臍下跳動(dòng)，有上沖之勢(shì)，臍上有水聲，坐臥難安，伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之較舒，口不渴，素體較瘦，脈沉弦略細(xì)，舌苔薄白潤(rùn)滑，曾服中西藥物不愈，病已兩月有余。中醫(yī)辨證為心陽(yáng)不足，水邪上凌而致。擬溫通心陽(yáng)、化氣行水之法。處方：茯苓30g，桂枝12g，炙甘草6g，大棗10枚，生姜10g，水煎服。服藥三劑，諸證銳減，繼服六劑而愈。(《聶惠民醫(yī)案》)

    (二)茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證

    論誤吐下后，脾虛水氣上沖的證治。

    本條為倒裝句法，應(yīng)把“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”一句接在“脈沉緊”之后。傷寒用吐或下法，是為誤治?！靶南履鏉M，氣上沖胸”，為誤用吐下，損傷脾胃之陽(yáng)，中虛水氣上逆所致；“起則頭?！保岁?yáng)虛不能升于上，清竅反被水氣蒙蔽而致；“脈沉緊”，沉主里，又主水，正如《金匱要略·水氣病脈證并治》記載，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，”之意；緊脈主寒，寒凝則水飲不化，故沉緊之脈，為水氣為患的脈象。以上脈證分析，可知屬脾陽(yáng)虛水停證?！鞍l(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖”，說(shuō)明本證不可用汗法治療。因陽(yáng)虛水氣為患，當(dāng)以溫經(jīng)回陽(yáng)利水法治之。若發(fā)汗則外動(dòng)經(jīng)絡(luò)，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣外虛，則不能主持諸脈，故身為振振搖。

    本方以茯苓為主藥，作用有四：①利水滲濕以消陰翳；②養(yǎng)心安神而止悸動(dòng)；③健脾培土而防水泛；④甘平入肺，行治節(jié)之令而利水道。桂枝作用有三：①通陽(yáng)化氣而滲濕；②下氣平?jīng)_而降逆；③入心補(bǔ)中而制水。桂枝配茯苓，通陽(yáng)化氣，淡滲利水。白術(shù)健脾燥濕，脾健則水去，桂枝配白術(shù)，健脾利濕，化氣行水。甘草和中，得白術(shù)則補(bǔ)土之力增。溫能化氣，甘能健脾，燥能勝濕，淡能利水，故用苓桂術(shù)甘合而成方，溫脾陽(yáng)而利水氣，則脾土健旺，運(yùn)化速行，使水濕之邪，但有下行之勢(shì)，而無(wú)上凌之患。

    本證的病機(jī)為脾陽(yáng)虛，水氣上逆，證見(jiàn)心下逆滿，氣上沖胸，心悸，頭眩，腹部有振水音，額、頰、鼻、口角等處有水斑，苔白滑，舌質(zhì)淡，脈沉弦緊。

筆者臨床應(yīng)用

    (1)慢性氣管炎：以咳清稀痰、苔白薄、舌淡、脈滑作為投藥指征?？勺眉迂惸浮⒆显返然抵箍戎?。痰濕特盛者，可合入二陳湯。

    (2)眩暈：屬脾陽(yáng)虛弱，痰濕中阻者，以心下逆滿、頭眩暈、欲吐耳鳴作為用藥指征?？勺眉影胂摹⑥曹尤?、葛根等品。眩暈重者，可加澤瀉。

    (3)心功能衰竭：心臟病屬心脾兩虛，水飲停聚者，可加人參、麥冬、五味子、丹參、附子等；若水腫明顯者，可加澤瀉、豬苓、澤蘭葉等強(qiáng)心利濕之品。

    (4)喘證：喘咳為重，脈沉弦、苔白水滑，可酌加蘇子、薏苡仁、款冬花、白果等化痰平喘之品。

    (5)老年性氣管炎：慢性咳嗽，痰稀且多，心脾虛濕盛為主者，可增入黨參、半夏、陳皮等。

    (6)慢性腸炎：屬脾虛瀉泄者，可加大白術(shù)、茯苓的用量，并可增入薏苡仁、山藥等，健脾利濕之品；若陽(yáng)虛寒盛者，可酌加干姜、附子等，溫中散寒之品；若兼腹痛為重者，可加煨木香、白芍等。

    (7)帶下：屬脾虛寒濕為重者，可加山藥、炮姜、芡實(shí)等健脾利濕散寒之品。

    (8)胃脘痛：屬脾虛濕重者可用。若痛甚，可加元胡、香附、高良姜散寒止痛；若嘔逆，可加法半夏、生姜、陳皮、竹茹等，降逆止嘔；若脾氣虛甚，可加黨參、黃芪等益氣補(bǔ)脾。

    (9)胃下垂：以心下逆滿，胃內(nèi)有振水聲為用藥指征，可加升麻、柴胡、枳殼等升陽(yáng)益胃之品。

    本方偏于辛溫，適用于陽(yáng)虛所致的痰飲證，若陰虛火旺者應(yīng)慎用。同時(shí)中滿、苔膩，或有水腫者，甘草的用量宜減少或不用，因“甘令中滿”。兼有高血壓者，可加牛膝、紅花、茜草；兼見(jiàn)脈結(jié)代者，去白術(shù)加五味子；兼見(jiàn)面熱、心煩者，為陽(yáng)氣與水氣相持的虛熱表現(xiàn)，可加白薇。本方據(jù)藥理及臨床研究，具有健胃、利水、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛等作用。

    醫(yī)案選錄

    醫(yī)案一：耳源性眩暈

    吳某，女，46歲，1985年9月初診。眩暈二月，陣發(fā)加重，甚則天旋地轉(zhuǎn)，不能坐立，泛嘔欲吐，倦怠困乏，耳中蟬鳴，納谷尚可，大便溏薄，形體略胖，顏面虛浮，脈沉滑，舌質(zhì)略淡，苔薄白而潤(rùn)滑。西醫(yī)診斷：耳源性眩暈。中醫(yī)辨證：脾陽(yáng)虛弱，痰濕內(nèi)阻，水氣上擾而致眩暈。治法：溫健脾陽(yáng)，化濕止眩。宗苓桂術(shù)甘湯合橘皮竹茹湯化裁。處方：茯苓20g，白術(shù)12g，桂枝10g，炙甘草6g，陳皮10g，竹茹10g，澤瀉12g，生姜三片，大棗7枚，水煎溫服，進(jìn)藥七劑，諸證皆減，守方化裁，調(diào)治月余而愈。(《聶惠民醫(yī)案》)

    醫(yī)案二：水氣上沖證(心脾陽(yáng)虛)

    陳某，女，52歲。大便秘結(jié)，五六日一行，堅(jiān)如羊屎，伴有口渴，但又不能飲。自覺(jué)有氣上沖、頭暈、心悸、胸滿，每到夜晚隨上沖之勢(shì)加重，而頭目昏眩更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質(zhì)淡，苔水滑。辨證：此屬心脾陽(yáng)虛，水氣上乘陽(yáng)位，水氣不化，津液不行，則大便秘結(jié)而小便不利。水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，故心悸、胸滿、目眩。水邪流溢，則面目浮腫。治法：溫通陽(yáng)氣，伐水降沖。處方：茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g。服兩劑頭暈、心悸與氣沖等癥狀均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃于上方更加肉桂3g，助陽(yáng)以消陰；澤瀉12g，利水以行津。服二劑，口干止，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣又進(jìn)一步減輕。三診轉(zhuǎn)方用苓桂術(shù)甘湯與真武湯合方……服至三劑，諸證皆除，面色亦轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，從此獲愈。(《傷寒論詮解》)

    醫(yī)案三：慢性胃炎

    牛某，女，51歲，工人，1986年3月初診?；嘉鸽渫磾?shù)年，中脘疼痛，脹滿不適，自覺(jué)有氣上沖逆，胸中堵悶，時(shí)有噯氣，口干不欲飲，稍飲則停于胃中，納谷不佳，兩下肢腫脹，小便短少，面色晦暗無(wú)華，兩目周圍呈環(huán)狀黧黑，舌苔白而厚膩，舌面水滑，兩脈沉弦有力。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)辨證：脾胃陽(yáng)虛，水氣不化，水濕內(nèi)停。治以溫陽(yáng)健脾，平?jīng)_和胃。宗苓桂術(shù)甘湯化裁，方用茯苓15g，桂枝10g，炒白術(shù)10g，炙甘草6g，炒薏仁12g，黨參10g，砂仁6g，水煎溫服。進(jìn)藥六劑，胃痛與氣上沖逆皆減，下肢腫脹亦減。以后按前方化裁，進(jìn)藥月余，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，兩目黧黑消失，諸癥狀皆除，二年未復(fù)發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)

    醫(yī)案四：慢性氣管炎

    王某，女，45歲，1988年12月初診?；悸詺夤苎姿摹⑽迥?，每入冬季則發(fā)。近日病情加重咳嗽頻作，月余不愈，咳痰稀白，胸悶不適，晨起咳重，面部虛浮，目下色暗，大便溏薄。脈沉弦細(xì)，舌質(zhì)淡，苔薄白水滑。證屬水氣內(nèi)停，肺失肅降而致咳嗽。治以溫陽(yáng)化飲止咳。宗苓桂術(shù)甘湯化裁。處方：茯苓20g，炒白術(shù)12g，桂枝10g，炙甘草6g，杏仁10g，炒薏仁30g，川貝10g。水煎溫服，進(jìn)藥七劑，咳嗽銳減。守方調(diào)理月余而愈。三年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)

    醫(yī)案五：咳嗽

    黨某，女，64歲，1989年9月15日初診。咳嗽時(shí)輕時(shí)重，已一年余，服藥效不佳，近日咳嗽加重，夜臥亦咳，痰多稀薄色白，喉中痰鳴，心下滿逆，不欲進(jìn)食，二便尚可。脈沉弦，苔薄淡黃，中間剝脫，舌尖略紅。證屬脾虛停飲，久咳不愈。擬溫陽(yáng)化飲止咳，少佐清熱法，取苓桂術(shù)甘湯加金銀花、浙貝母、桔梗。水煎溫服，進(jìn)藥七劑，咳嗽銳減，夜臥轉(zhuǎn)安，守方繼進(jìn)10劑，咳止病愈。(《聶惠民醫(yī)案》)

    醫(yī)案六：奔豚氣(慢性胃炎)

    董某，男，33歲，1997年5月9日初診?；颊呤鲎杂X(jué)間斷有氣從少腹上沖心胸，時(shí)有一周，發(fā)作胸悶不適，脘腹發(fā)脹，時(shí)有噯氣，納食不佳，二便尚可。面色晦暗，舌質(zhì)略暗，苔薄白、脈沉弦。胃鏡提示慢性淺表性胃炎。證屬脾陽(yáng)虛弱，水氣上沖，而致奔豚氣。治宜平?jīng)_降逆兼以理氣。處方：茯苓15g，桂枝10g，炒白術(shù)10g，炙甘草4g，旋覆花10g，大棗7枚，白梅花12g，炒三仙各12g。水煎溫服，七劑藥后，沖逆氣平而愈。 (《聶惠民醫(yī)案》)

    (三) 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證

    水氣內(nèi)停致太陽(yáng)經(jīng)氣不利的證治。

    本條于“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿，微痛，小便不利”等癥之前冠以“仍”字，說(shuō)明在未服桂枝湯或下之前已有這些證候，經(jīng)服桂枝湯或下之，這些證候表現(xiàn)未有解除，說(shuō)明本證非太陽(yáng)中風(fēng)，亦非里實(shí)。那么，這是什么證呢?根據(jù)“小便不利”一癥和本方方后注云：“溫服一升，小便利則愈”，推斷此證乃水氣內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣不利而成。

    夫病在內(nèi)者，可以反映于外；病在腑者，可以外應(yīng)于經(jīng)。此“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”為經(jīng)氣不利；“心下滿微痛，小便不利”為太陽(yáng)之腑有水結(jié)，如不利小便則經(jīng)腑之證皆不能除，故用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯利其小便則愈。

    桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，因證無(wú)表邪，故減去桂枝；因水飲內(nèi)停，故加茯苓、白術(shù)以健脾利水；生姜健胃化飲，以散心下之滿；芍藥助疏泄，以解心下之痛；甘草、大棗培脾治水。

    歷代注家對(duì)本證病機(jī)的解釋不同，大致歸納為二種：其一，多數(shù)注家認(rèn)為本證病機(jī)既有表邪，又有水飲停蓄；其二，章虛谷認(rèn)為本證病機(jī)非表邪，亦非停飲，而是三焦邪阻，脾胃之氣不能行于營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)。這二種見(jiàn)解皆欠妥，有悖于經(jīng)旨。依筆者之見(jiàn)，本證病機(jī)，為水氣內(nèi)停致太陽(yáng)腑氣不利之證。其辨證要點(diǎn)是“小便不利”一癥。

    本條所論方證，歷來(lái)爭(zhēng)論紛紜。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，一則在于表證的有無(wú)；二則在于本方是桂枝湯去桂枝，還是去芍藥的問(wèn)題。大致有以下幾種意見(jiàn)：①以柯韻伯等為代表，認(rèn)為原文為是當(dāng)以桂枝去桂加茯苓白術(shù)；②以《醫(yī)宗金鑒》為代表，認(rèn)為去桂當(dāng)是去芍之誤，所以本方應(yīng)是桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯；③以成無(wú)己為代表，不提去桂還是去芍，而主張用桂枝湯加茯苓白術(shù)而成。三種說(shuō)法各持己見(jiàn)。筆者認(rèn)為第一種意見(jiàn)較為切合機(jī)理。臨床用此方治療“水悸”和“水痞”等，證見(jiàn)心下悸，或心下痞、小便不利、脈沉弦、苔白水滑等，療效較佳。

    本方重在利水，待里竅通，水邪去，則經(jīng)脈自和，是利水以和外之法。既然重在利水，為何不用五苓散?對(duì)此道理的解釋，唐容川深得要領(lǐng)地指出：“五苓散是太陽(yáng)之氣不外達(dá)，故用桂枝，以宣太陽(yáng)之氣，氣外達(dá)則水下行，而小便利矣。此方是太陽(yáng)之氣不下行，故去桂枝，重加苓、術(shù)，以行太陽(yáng)之水，水下行，則氣外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無(wú)汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓、術(shù)利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右有?！?/font>