苓桂術(shù)甘湯醫(yī)案一則

患者：

黎某，女，75歲，2019-7-23首診。

主訴：

近幾天晨起頭暈，眼前可見蚊子等黃色小動物飛舞，伴胸悶心慌，時有惡心，納可，二便調(diào)。

既往史：

2年前因甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺部分切除術(shù)。

體查：

消瘦，面色稍暗欠澤。舌淡有齒印，脈弦滑。

輔助檢查：

上個月某市屬醫(yī)院彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后復發(fā)。

中醫(yī)診斷：

眩暈

中醫(yī)辨證：

心脾陽虛，寒飲上沖

治法：

溫陽化飲，利水降沖

方藥：

苓桂術(shù)甘湯加減

茯苓20g白術(shù)15g桂枝10g

炙甘草5g 生姜15g懷牛膝15g

黑順片5g

煎服法：

七劑，每天一劑，水煎服。

2019-8-6二診：

晨起頭暈胸悶心慌及眼前可見黃色小動物飛舞明顯減輕，無惡心，納好，二便調(diào)。守上方七劑以善后。

分析

本案屬中醫(yī)的水氣病，辨為心脾陽虛、寒飲上沖不難。水飲上犯清竅則晨起頭暈，眼前可見蚊子等黃色小動物飛舞；水氣凌心則胸悶心慌；水停胃腑，胃氣上逆則時有惡心；舌淡有齒印為陽虛，脈弦滑為水飲盈脈。治療用苓桂術(shù)甘湯加減溫陽化飲，利水降沖。

水氣病的顯著臨床特點就是“水氣上沖”。水氣病的治療，主要采用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。

張仲景用苓桂術(shù)甘湯治療兩方面的病證。一方面是《傷寒論》所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。這兩方面病證都是人體陽氣虛弱，氣不化水，水飲內(nèi)停為患，中醫(yī)稱之為“水氣病”。這里所講的“水氣”，既指有形的水飲，也包括無形的水寒之氣。

茯苓在苓桂術(shù)甘湯中是主藥，共有四方面的治療作用：一是甘淡利水以消陰液，二是寧心安神以定心悸，三是行肺治節(jié)之令而通利三焦，四是補益脾土以防水氣上沖。

桂枝的治療作用則有三方面：一是益心陽以制水，二是通陽以消陰，三是下氣以降沖。

炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補心陽之力；二可合白術(shù)益氣健脾，崇土以制水；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。

苓、桂相配為溫陽化氣、利水平?jīng)_之常用組合。白術(shù)味苦甘，性溫燥，功能健脾燥濕，苓、術(shù)相須，為健脾祛濕的常用配伍；桂、術(shù)同用，也是溫陽健脾的常用搭配。

懷牛膝有補、利、引三種作用?！把a”為補肝腎，強筋骨；“利”為利水活血；“引”為引藥引水下行。方中用生姜，一可利水消飲，二可和胃止嘔。少佐制附子溫陽以助氣化，暗合“少火生氣”之意。

本案用藥似也可看作是真武湯加減。但真武湯證為少陰陽虛，寒水泛濫，有溫陽利水之功，但無降沖鎮(zhèn)逆之效。

溫馨提示：本公眾號文章旨在學術(shù)探討與交流，不建議患者直接使用，如需使用應咨詢醫(yī)生為好。