新醫(yī)改啟動(dòng)以來，人事薪酬制度改革被視為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的杠桿。迄今為止，如何建立一套符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，仍然處于探索階段。

6月18日，在2017年健康界峰會上，與其他由演講者各自闡述觀點(diǎn)的論壇不同，在以“醫(yī)院績效管理案例解析”為主題的分論壇上，南華大學(xué)醫(yī)院管理研究所研究生導(dǎo)師陳亞光一人用兩個(gè)小時(shí)撐起全場，將醫(yī)院績效管理講深說透。

演講一開始，陳亞光就直抒胸臆地闡述了進(jìn)行績效方案改革的原因。“公立醫(yī)院之所以要進(jìn)行績效方案改革，源于公立醫(yī)院正面臨著一個(gè)新形勢?！标悂喒庹f，一方面，公立醫(yī)院“蛋糕”難以繼續(xù)做大；另一方面，與公立醫(yī)院分“蛋糕”的人和機(jī)構(gòu)已經(jīng)越來越多。

國家衛(wèi)計(jì)委“九不準(zhǔn)”中的一條規(guī)定是醫(yī)務(wù)人員薪酬不準(zhǔn)與公立醫(yī)院收入掛鉤?！斑@一強(qiáng)調(diào)分配制度的規(guī)定出來之后，很多院長就開始采取各種針對性的舉措?！标悂喒鈴?qiáng)調(diào)，任何一個(gè)文件出臺之后，公立醫(yī)院首先需要想的是如何才能夠在新政下生存下來。

新形勢下 績效分配制度改革迫在眉睫

在公立醫(yī)院改革過程中，人事薪酬制度改革是一項(xiàng)重點(diǎn)工作。2017年，國家出臺了《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》?！胺峙渲贫戎孕枰母?，是因?yàn)獒t(yī)院自身生存和發(fā)展的需要。”陳亞光認(rèn)為，目前，公立醫(yī)院運(yùn)行面臨巨大壓力。

第一重壓力主要來自改革指標(biāo)和市場變化。例如，國家明確要求2017年公立醫(yī)院藥占比需降到30%以下；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生質(zhì)料降到20元以下；2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下等。

陳亞光認(rèn)為，這些指標(biāo)要想落實(shí)到位，非常艱難，主要阻力來源于醫(yī)務(wù)人員?！拔以胶弦患夜⑨t(yī)院講課，這家醫(yī)院分管醫(yī)療的院長每每談及材料比例控制就會提出反對意見。”陳亞光說，這位院長的理由就是醫(yī)院為了引領(lǐng)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平發(fā)展，就必須開展新技術(shù)與新項(xiàng)目，勢必就需要使用昂貴材料。在陳亞光的印象中，因?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)的思維方式?jīng)]有改變，導(dǎo)致改革寸步難行的例子比比皆是。

“改革就是要對過去落后的思想觀念、價(jià)值體系、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改正?！标悂喒馀e例說，湖南某大學(xué)附屬醫(yī)院院長為了醫(yī)院的快速發(fā)展，買了一臺360排螺旋CT。一段時(shí)間后，購買CT的科室收入有所增長，但醫(yī)務(wù)人員的績效工資卻減少了。于是，醫(yī)務(wù)人員與院長進(jìn)行交涉，得到的回復(fù)是，“購買的CT已經(jīng)入賬了，設(shè)備折舊掉多少錢，你們的績效工資就會減少多少錢?！?/p>

陳亞光認(rèn)為，這個(gè)案例說明了兩個(gè)問題。一是過去那種醫(yī)院發(fā)展就要蓋房子、買設(shè)備的思維模式已經(jīng)過時(shí)了；二是醫(yī)院過去的分配方法已經(jīng)難以適應(yīng)新時(shí)代。

陳亞光表示，目前公立醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀是，醫(yī)院收入幾乎一半以上都支付給了藥廠和經(jīng)銷商。微觀到每一個(gè)科室，其材料與藥品使用情況不同，收入結(jié)構(gòu)也不盡相同?！暗洪L更多時(shí)候在關(guān)注科室給醫(yī)院創(chuàng)造的收入情況，忽略了科室收入結(jié)構(gòu)對醫(yī)院的影響?！标悂喒鈴?qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院管理者應(yīng)改變這一思維模式。

針對這一管理弊端，陳亞光建議，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理應(yīng)該從當(dāng)前的刺激收入增長轉(zhuǎn)移到調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，從總費(fèi)用控制轉(zhuǎn)為選擇性費(fèi)用控制，從成本核算轉(zhuǎn)為成本管控?！斑^去，醫(yī)院對每個(gè)科室都要控制費(fèi)用?，F(xiàn)在，醫(yī)院應(yīng)該將無效收入占比高的費(fèi)用加以控制。針對收入結(jié)構(gòu)較為合理的科室，醫(yī)院應(yīng)該鼓勵(lì)加快發(fā)展。”

如今，公立醫(yī)院已經(jīng)從資源擴(kuò)張型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y源整合型發(fā)展模式，保生存求發(fā)展成為公立醫(yī)院管理者需要考慮的首要問題。改革的難點(diǎn)在哪里？第一是價(jià)值體系，第二個(gè)才是改革方法。“很多院長為了尋求一個(gè)好的績效方法，到處去聽課，但首先思想觀念要轉(zhuǎn)變過來，其次才是方法。”

解決績效分配難題 還需技術(shù)手段

在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“事前確定待遇”作為一種新的績效分配方式正在逐步推行。具體來講，這種方式是事前由政府部門確定醫(yī)務(wù)人員的基本工資與績效工資，并由其全額包干。“這雖然解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的待遇問題，但犧牲了效率。”陳亞光補(bǔ)充道，這種方案既不符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)，也難以測量醫(yī)務(wù)人員的具體工作量。

陳亞光介紹的第一個(gè)方法是計(jì)件工資，不管按經(jīng)濟(jì)收入確定績效，還是按工作量確定績效，都可以視為計(jì)件工資?！坝?jì)件工資的本質(zhì)與開單提成一樣，醫(yī)生開一個(gè)檢查就可以按照相應(yīng)比例獲得提成?！标悂喒庋a(bǔ)充道，計(jì)件工資最大的優(yōu)勢是激勵(lì)性最強(qiáng)，其缺點(diǎn)是容易激勵(lì)過度，由此導(dǎo)致過度醫(yī)療?！岸覈乙呀?jīng)明確不準(zhǔn)開單提成?！?/p>

第二個(gè)問題是要弄清績效工資分配的層級性。陳亞光建議，醫(yī)院首先應(yīng)將績效工資分配到科室，由科主任根據(jù)科室績效考核方案分配給個(gè)人。“針對一些小型醫(yī)院或者小型診所，可以直接將績效分配給個(gè)人，實(shí)行層級扁平化管理。但針對大型醫(yī)院，如果醫(yī)院直接將績效分配給個(gè)人，科主任就會被架空，醫(yī)生是不會對科室負(fù)責(zé)的。”陳亞光強(qiáng)調(diào)，層級性一定要搞清楚。

陳亞光強(qiáng)調(diào)，無論績效工資如何產(chǎn)生，醫(yī)院一定要根據(jù)績效指標(biāo)給醫(yī)務(wù)人員發(fā)績效。“績效指標(biāo)可以分為業(yè)績指標(biāo)與考核指標(biāo)?！标悂喒饨忉屨f，業(yè)績指標(biāo)主要指能夠直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)，如手術(shù)臺數(shù)、出院人次等；考核指標(biāo)指患者滿意度、藥占比、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等一些約束性指標(biāo)。

“醫(yī)務(wù)人員除了產(chǎn)生價(jià)值、以價(jià)值分配之外，醫(yī)院管理者還應(yīng)分析醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的價(jià)值空間，讓價(jià)值空間參與分配。”陳亞光舉例稱，一位醫(yī)生可以將一位患者帶到一家民營醫(yī)院做手術(shù)，患者交了6萬塊錢，民營醫(yī)院給醫(yī)生支付了1萬塊錢?！斑@6萬塊錢就是價(jià)值空間，如果醫(yī)院管理者不能弄清楚這個(gè)問題，別人就會利用這個(gè)空間來挖墻腳?！标悂喒庋a(bǔ)充道。

此外，陳亞光認(rèn)為，醫(yī)院管理者還應(yīng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入之間的關(guān)系。例如，此前國家文件規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不能與藥品、檢查掛鉤。現(xiàn)在，國家的說法是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不能與藥品、檢查等掛鉤?！耙?yàn)檫€有一個(gè)‘等’字，醫(yī)院就會理解成醫(yī)務(wù)人員收入還可能與別的收入掛鉤?！标悂喒庹J(rèn)為，盡管個(gè)人收入不能與經(jīng)濟(jì)管理掛鉤，但是科室獎(jiǎng)金可以與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。

陳亞光建議，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)預(yù)算管理原則、組織機(jī)構(gòu)原則、功能需求原則、簡單方便原則、增量原則等選擇績效工資考核與分配方法。在眾多分配方式中，預(yù)算比例法是一種操作起來較為簡單的方法。