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心悸心慌、胸痹心痛、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。動(dòng)脈粥樣硬化，中醫(yī)多認(rèn)為是瘀血、痰濁為患，以活血化瘀、化痰等為基本治法。動(dòng)脈粥樣硬化因其病變部位的不同，有多種臨床表現(xiàn)，或胸痛，或心悸心慌，或頭痛，或眩暈，或記憶力減退等等，病機(jī)性質(zhì)有虛有實(shí)，有寒有熱，五藏病位不同，在氣在血差異，內(nèi)生病邪有瘀、痰、濕、積等區(qū)別。 臨床癥狀確認(rèn) 冠心病是通過冠脈造影，看見冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化的器質(zhì)性改變而獲得的形態(tài)學(xué)診斷，自覺癥狀多種多樣，有的心慌，有的疲乏無力，有的胸悶，有的心痛，有的胸脅氣脹竄痛，有的胸痛徹背背痛徹胸，有的胃脘疼痛，有的頸項(xiàng)脹而不舒，還可能是情緒的異常。 動(dòng)脈粥樣硬化是醫(yī)療儀器深入到動(dòng)脈血管內(nèi)看到的器質(zhì)性改變。動(dòng)脈粥樣硬化的病人，有的還有糖尿病、高脂血癥、高血壓等。冠心病臨床確認(rèn)的依據(jù)，隨著醫(yī)療儀器的發(fā)展不斷變化，上世紀(jì)80年代以心電圖為標(biāo)準(zhǔn)，后來是彩超，現(xiàn)在是冠脈造影，今后也許還會(huì)出現(xiàn)更先進(jìn)的確認(rèn)手段。不過，再先進(jìn)，對(duì)于辨證論治而言，也只是癥狀的確認(rèn)。 心跳、胸悶、心痛等是活生生的人感應(yīng)的痛苦。心跳指患者自覺心臟跳動(dòng)的生命感應(yīng)，包括了心悸、怔忡或心慌等癥狀。心悸、怔忡和心慌是中醫(yī)理論對(duì)不同的心跳情況的分別，反映了心跳程度的差異。心悸的心跳感覺較輕，心中悸動(dòng)不安；怔忡的心跳明顯，跳動(dòng)劇烈；心慌不僅有心跳感覺，而且有慌亂不安的反應(yīng)。 有人用驚悸來概括怔忡、心悸和驚，高校教材2002年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》則并稱為心悸：“心悸是指……心中劇烈跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病癥。”“心中劇烈跳動(dòng)”和“驚慌不安”是兩個(gè)不同的疾病現(xiàn)象，和悸動(dòng)不安的心悸不同。驚悸包含了驚和悸兩個(gè)臨床癥狀，驚類似恐，突然感觸而害怕，主要反應(yīng)神志的異常，觸之于外；悸則與心主血脈關(guān)系密切，也影響心神。悸甚則怔忡，有不安寧之反應(yīng)，但怔忡之不安寧，發(fā)之于內(nèi)，不是觸之于外，是惶惶不安，而不是驚恐不安?！毒霸廊珪罚骸罢缰?，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無時(shí)得寧者也。”《證治準(zhǔn)繩》：“或曰驚、悸、怔忡，恐怖之別，曰：悸即怔忡也，怔忡本無所驚，自心動(dòng)不寧，驚者，因外有所觸而卒動(dòng)?！斌@和悸可能同時(shí)發(fā)生，也可能先后出現(xiàn)，也可能只有心跳加快的心悸、怔忡，而沒有驚慌不安的神志異常，也可能只有神志異常的驚，而沒有心跳異常的悸。驚和悸是兩個(gè)不同的癥狀，悸主要在心跳的感應(yīng)，驚主要在神志的反應(yīng)，不能混為一談。 胸痹是具有病病機(jī)規(guī)范的一種內(nèi)傷雜病，有和《傷寒論》太陽病、陽明病等六經(jīng)病相類似的“之為病”的癥狀群和特征，是胸痹病病機(jī)的外在表現(xiàn)?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹之病，喘息咳嗽，胸背痛，短氣，寸口沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之。”胸部悶痛、緊縮壓榨感，痛引背部，短氣喘息，甚則胸痛徹背，背痛徹胸，脅下氣逆沖心，不能平臥，悶窒欲絕等是胸痹特異的群和癥狀。如《醫(yī)宗金鑒》所云：“胸背者，心肺之宮城也。陽氣一虛，諸寒陰邪，得以乘之，則胸背之氣，痹而不通。輕者病滿，重者病痛，理之必然也，喘息、咳唾、短氣癥之必然有也。” 中醫(yī)文獻(xiàn)中的心痛，范圍十分廣泛，以劍突下-心窩及其附近部位的疼痛為基本特征?！恫C(jī)沙篆》：“胃脘痛今呼心痛也，其在蔽骨之下。所謂胃脘當(dāng)心而痛。”古人將心痛分為九種，如《千金要方》：“九種心痛，一蟲心痛，二注心痛，三風(fēng)心痛，四悸心痛，五食心痛，六飲心痛，七冷心痛，八熱心痛，九來去心痛?！惫盼墨I(xiàn)中的心痛，與脅痛、胃痛、腹痛等相關(guān)。應(yīng)該將心痛和胃痛、腹痛、脅痛等區(qū)別開來，即左側(cè)心胸、腋下等部位的陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛者為心痛。心痛的具體特征有不同，或隱痛，或刺痛，或脹痛，或走竄痛等，要注意將古代文獻(xiàn)中的心痛和左側(cè)心胸等的心痛相區(qū)別。 《金匱要略》在“病脈證并治”的題目中，將胸痹和心痛、短氣同列而論，但這并不意味著它們都是可以并列的病，而是指出胸痹的癥狀群和特征-心痛、短氣同時(shí)出現(xiàn)，即只要是胸痹，就具有心痛、短氣的癥狀，如僅僅心痛而沒有胸悶短氣，不是胸痹，只有胸悶短氣沒有心痛，也不是胸痹。胸痹之心痛，是悶痛，有壓榨緊縮之感，痛引背部，短氣不足以息，和單純的心痛有所不同。胸痹必有心痛，心痛不一定就是胸痹，若無胸悶短氣，痛引胸背，心痛就不屬于胸痹。從臨床看，胸痹輕微者，胸中悶窒為主，心背痛不重，短氣不明顯，若心背痛、短氣等明星，胸中悶窒尤甚，就說明病情加重，要注意既病防變。 臨床病機(jī)求證 胸痹的病機(jī)與心悸怔忡、心痛、冠心病，既有病機(jī)關(guān)聯(lián)性，又有自身特殊性。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！薄捌饺藷o寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！毙乇圆〉牟C(jī)，概括起來是上焦陽虛，陰寒上逆，阻痹胸陽所致，以辛溫通陽、破陰寒為治則。 《金匱要略》將胸痹的病機(jī)規(guī)范為“陽微陰弦”。陽微者，心肺之陽不足；陰弦者，濁陰之寒盛于胸中，以陰寒痹阻、胸陽不宣為病機(jī)特征。僅僅心肺之陽不足，不會(huì)發(fā)生胸痹，只有在心肺陽氣不足的同時(shí)，陰寒上乘，閉阻上焦陽氣，才會(huì)發(fā)生胸痹，故陰寒凝滯之實(shí)為胸痹病的關(guān)鍵。陽虛不能勝陰，陰寒上乘痹阻陽氣，導(dǎo)致胸痹發(fā)生，所以仲景特別指出：實(shí)也！仲景在這里“責(zé)其極虛”，不是心肺陽氣本身“極虛”，而是陰寒上逆之后的“極虛”。上焦陽氣不足，遭遇上逆之陰寒，陽不勝陰，虛上加虛，是謂“極虛”。“責(zé)其極虛”，在陰寒上逆更傷胸陽，是清陽不能勝濁陰，只有破陰寒，宣通胸陽，才能挽回“極虛”之陽。 理解胸痹病機(jī)，關(guān)鍵在痹字的語義。何謂痹？痹者，阻塞不通之謂也，具體的病機(jī)性質(zhì)十分復(fù)雜，有寒而痹者，有瘀而痹者，有虛而痹者，有積而痹者，有因?yàn)橥庑叭胫袀髯兌?，或因?yàn)閮?nèi)生病邪阻滯而痹，因?yàn)闅庋Ш投?，五藏六腑、筋骨關(guān)節(jié)皆可為痹。胸痹是痹在胸中，胸居上為清陽之地，喜清虛而惡陰凝，其痹是寒濁之邪上干，陰寒痹阻，心肺陽氣不得宣發(fā)振奮所致，嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)楹宰瓒觥?br> 心肺之陽不同于肝腎之陽，心肺之陽如離照當(dāng)空，如霧露之溉，宣通則助其陽；肝腎之陽如水中之火，是先天之元陽，溫潤才能養(yǎng)其陽。胸痹屬于心肺之陽痹阻不通，證候病機(jī)有輕重之別，輕者有栝樓薤白白酒湯證、栝樓薤白半夏湯證、枳實(shí)薤白桂枝湯證、茯苓杏仁甘草湯證、橘枳姜湯證等的不同，重者有烏頭赤石脂丸。胸痹多實(shí)，但若是心肺陽虛較重，就當(dāng)溫扶陽氣，如人參湯證。 有的冠心病會(huì)出現(xiàn)胸痹的表現(xiàn)，但胸痹不一定就是冠心病。有胸痹的冠心病，要遵循胸痹的病機(jī)理論去“辨癥求機(jī)”，不能簡單地當(dāng)成瘀血論治。胸痹病的病機(jī)是陰寒上乘、胸陽閉阻，初起輕淺，其癥胸部壓榨緊縮樣悶痛，多發(fā)于夜半之后。也有晝夜皆作者，一般白天較輕，夜半后加重，治療的關(guān)鍵在開通和振奮胸陽、破除上乘之陰寒。輕者、緩者可用振胸陽湯；重者、急者，胸痛徹背、背痛徹胸，唇青肢冷，會(huì)因胸陽窒息而亡，急當(dāng)大辛大熱、破陰救陽，如烏頭赤石脂丸。救治胸痹，以破陰振陽為關(guān)鍵，若失治、誤治，很可能胸陽暴亡。 冠心病是冠狀動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生了粥樣硬化的改變，中醫(yī)大多和胸痹劃等號(hào)，卻以活血化瘀為治法，辨證論治是混亂的。《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》認(rèn)為，“對(duì)于冠心病切不可統(tǒng)按‘胸痹’施治。因?yàn)楣谛牟≈饕茄植。乇詫儆跉夥植?。”冠心病和胸痹?duì)號(hào)入座不妥，都活血化瘀也不對(duì)。胸痹是陰乘陽位，用活血化瘀治胸痹，缺乏病機(jī)的邏輯對(duì)應(yīng)。瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血流通不暢，病機(jī)是多樣的，氣虛可以瘀血，血虛可以瘀血，精虧可以瘀血，寒可以瘀血，熱可以瘀血，痰濁可以瘀血，濕熱可以瘀血，是冠心病就等于瘀血，就活血化瘀，背離了病機(jī)的邏輯規(guī)范。 瘀血與心痛關(guān)系密切，但瘀血的形成有在氣、在血的不同，有因虛、因?qū)嵉膮^(qū)別。隱痛者多血虛心脈瘀滯，用四物湯加人參、降香、檀香；悶痛者多氣滯血瘀，四逆散加烏藥、川芎、紅花；刺痛者為瘀血，宜丹參飲加味。脹痛、走竄痛多肝郁氣滯，柴胡疏肝散。氣虛者，不益氣則血不行，宜人參、黃芪；痰濕者，不化痰濕則瘀血不化，宜法半夏、陳皮；精虧者，不養(yǎng)精則血不運(yùn)，宜制黃精、制首烏、肉蓯蓉；寒者用桂枝，熱者用黃芩等等，不能只用活血化瘀之品。 心悸怔忡、心慌的病機(jī)差異很大。有瘀血阻滯者，可予丹參飲加降香、川芎、桃仁等；痰濕內(nèi)阻者，溫膽湯加遠(yuǎn)志、石菖蒲；心氣虧虛者，宜生脈飲加黃芪；心血不足者，宜人參養(yǎng)榮湯；心腎兩虛者，宜還少丹。若兼精神不振，疲乏無力，食欲不振者，多氣血不足，宜歸脾湯。也有內(nèi)有宿積、阻滯心脈者，舌苔板結(jié)厚膩，可用莪術(shù)、檳榔、熟大黃攻積破瘀；還有水停心下，或痰飲上逆，水氣凌心者，可以苓桂術(shù)甘湯加葶藶子、半夏。心悸怔忡、心慌之癥虛者較多，而實(shí)者較少，其虛甚者，或發(fā)生心元欲脫，心氣、心陰將亡之變，汗出如油如珠、呼吸短促難續(xù)，當(dāng)大補(bǔ)元?dú)庖怨堂摚绐?dú)參湯、生脈散、大補(bǔ)元煎。張錫純臨床用大劑量山茱萸治療脫汗，每湊奇功。 另有一種心陽虧虛，心神外越之證，沒有多么明顯的臨床癥狀，也可能檢查不出什么異常，患者不時(shí)有莫名的頻死恐懼感，日久失治，有發(fā)生猝死驟亡之憂。這多與用心操勞過度，耗傷心陽有關(guān)，可用人參四逆湯加生牡蠣、生龍骨護(hù)心陽以涵心神，兼心陰虧虛者，再加制黃精、麥冬等。稍有勞累，此證極易反復(fù)，過勞死、猝死等是否與此有關(guān)？應(yīng)該引起臨床的重視。 再談動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化說到底屬經(jīng)脈阻滯。經(jīng)脈阻滯的病機(jī)復(fù)雜。經(jīng)脈具有運(yùn)行、調(diào)節(jié)氣血的功能。一般40歲前后開始，經(jīng)脈會(huì)隨著年齡的增長，通調(diào)運(yùn)行的功能會(huì)逐漸減退。中老年的疾病，臨床注意維護(hù)經(jīng)脈運(yùn)行和調(diào)節(jié)氣血的功能，是因人制宜的重要內(nèi)容?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉?！薄笆亟?jīng)隧”，目的在于“行血?dú)狻?。氣血之行，基于?jīng)隧之暢，經(jīng)隧不暢影響氣血，就會(huì)累及五藏因應(yīng)調(diào)節(jié)。 經(jīng)隧不暢的基本病機(jī)，同樣是不外寒熱虛實(shí)，寒則收引，熱則弛縱，虛則無力，實(shí)則壅滯。動(dòng)脈粥樣硬化阻礙氣血運(yùn)行，有虛有實(shí)，有寒有熱。虛者，有氣虛推動(dòng)無力，可用黨參、黃芪、白術(shù)；有血虛精虧，可與熟地、制首烏、黃精。實(shí)者，有痰濕阻滯，可用溫膽湯；有氣機(jī)郁滯，輕宜柴胡疏肝散，重者木香流氣飲。熱者，有郁熱有虛熱，郁熱宜梔子、黃連，虛熱宜麥冬、知母。寒者，有寒凝有虛寒，寒凝當(dāng)破陰宜麻黃、桂枝，虛寒宜溫補(bǔ)用附子、人參。 臨床論治宜忌 心為火藏，主血脈，畏寒涼，怕阻滯，血以溫之養(yǎng)之，故臨床宜辛、宜通、宜熱、宜散。《類證治裁》：“胸中之陽氣，如離照當(dāng)空，曠然無外。設(shè)地氣一上，則窒塞有加。故如胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也。然有微甚不同，微者但通其不足之陽于上焦，甚者必驅(qū)其厥逆之陰于下焦。仲景通胸中之陽，以薤白、白酒，或栝樓、半夏、桂枝、枳實(shí)、厚樸、干姜、白術(shù)、人參、甘草、茯苓、杏仁橘皮，選用對(duì)證三四味即成一方，不但苦寒盡屏，即清涼不入，蓋以陽通陽，陰藥不得予也。甚者用附子、烏頭、川椒，大辛熱以驅(qū)下焦之陰，而復(fù)上焦之陽?！?br> 治胸痹振奮胸陽，慎用滋補(bǔ)。如《金匱詮釋》所云：“中醫(yī)治療胸痹心痛，不論治標(biāo)治本，都應(yīng)該辨證論治。大致急則應(yīng)用中成藥芳香宣通，緩則用湯丸調(diào)理，重在于調(diào)而不在于補(bǔ)?！弊萄a(bǔ)礙氣，不利于開通胸陽。 心悸怔忡、心慌和胸痹論治不同，貴在辨明虛實(shí)，虛者有氣血陰精之不足當(dāng)補(bǔ)，實(shí)者有積滯水氣痰飲之不同，或攻以泄之，或溫化以利之。有痰化痰，有瘀化瘀，有熱需清熱，有寒則祛寒。當(dāng)補(bǔ)氣則予黨參、黃芪，當(dāng)補(bǔ)血?jiǎng)t予當(dāng)歸、熟地，當(dāng)補(bǔ)精則予首烏、黃精，無一定之成規(guī)。 生活調(diào)護(hù) 勿過勞，莫熬夜，不要?jiǎng)谛挠媚X過度，順陰陽之規(guī)律，晚上靜養(yǎng)早睡，涵養(yǎng)肝腎之陽，使心肺之陽有所依附；早上莫睡懶覺，宣發(fā)心肺之陽，使肝腎之陽能夠溫運(yùn)?，F(xiàn)代人們，靜多而動(dòng)少，丑時(shí)不眠，午時(shí)不起，陰陽顛倒，氣血壅滯，水谷精微難以氣化平衡，疾病較多，虛實(shí)錯(cuò)雜。 活動(dòng)以早上為佳，有利于陽氣生發(fā)，遠(yuǎn)比晚上健身的益處大得多。不少人很重視健身活動(dòng)，晚上到健身房一通大汗，但沒有達(dá)到強(qiáng)身的效果。身體健康以“陰陽和”為基礎(chǔ)，陰陽的根在天地日月及其氣化運(yùn)行，太陽落山休息了，生命陽氣該入陰潛藏了，卻劇烈活動(dòng)，使陽氣不得安寧，健康怎么得到保證？ 活動(dòng)要適度，既不能太過劇烈，也不能時(shí)間過長，適可而止?；顒?dòng)方式根據(jù)自己的工作特點(diǎn)和身體狀況確定，或散步，或慢跑，或登山，或拍胸。拍胸活動(dòng)簡便易行，胸為清陽之地，宜清虛不宜壅滯，宜宣散不宜內(nèi)凝，堅(jiān)持雙手拍胸，以維護(hù)胸陽清虛宣散之態(tài)，對(duì)于胸痹、肺脹等心肺疾病大有好處。方法：用手掌拍胸，左手拍右胸，右手拍左胸，或者半握雙拳，捶擊胸部，右擊左，左擊右，一般60次左右。次數(shù)可多可少，力度以胸中微感振動(dòng)即可，拍擊后胸中有舒暢感，可振奮心肺陽氣，疏通心脈、促使肺氣宣降。 用方（略） 驗(yàn)案舉例（略） ——病機(jī)與臨床·74 |
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