【一】 糖尿病中醫(yī)認(rèn)識(shí)
中國(guó)歷代醫(yī)學(xué)典籍中所述的消渴癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病的癥狀相類同。消渴癥的癥
狀、病因、并發(fā)癥、治療原則，有生活方式到藥物治療皆有豐富的論證．早在《素問· 奇病論》中，關(guān)于“ 消渴” 有如下記載：此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，
肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴” ．漢代張仲景所著《金匱要略》中述及“ 男子消渴小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之” ，“ 渴欲飲水，口干舌燥” ，。消谷飲食，大便必堅(jiān)，小便必?cái)?shù)” ．唐· 王燾在《外臺(tái)秘要》中引《古今錄驗(yàn)》云：“ 渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也” 是論及消渴病。依據(jù)不同的病因，病機(jī)及臨床癥狀有“ 脾癉” 、“ 消渴” 、“ 消癉” 、“ 脾消” 、“ 隔消” 、“ 消中” 之名。
《內(nèi)經(jīng)》作為中國(guó)最早的一部醫(yī)學(xué)巨著，不僅明確提出了。消渴” 病名，對(duì)消渴病病因病機(jī)、辨證治療以及預(yù)后等方面也有大量的記載，其論述雖散在于各篇，然而頗為詳盡，對(duì)后世醫(yī)家辨治消渴病具有重要的指導(dǎo)意義。
糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)的。消渴”范疇。在二陽(yáng)結(jié)謂之消，大腸移熱于胃，善食而瘦，又謂之食亦” 的論述，提示消渴病有胃腸熱結(jié)的表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》以。消渴” 、。肺消” 、“ 鬲消” 、風(fēng)消” ，消中” 、“ 熱中” 、。脾瘴” 、“ 食亦” 、“ 腎熱病” 等名稱，從不同角度對(duì)消渴病作了定義和描述。

脾癉、消渴：《素問· 奇病論》云：。有病口甘者，病名為何?……此五氣之
溢也，名目脾癉……．故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴” ．時(shí)天士日：“ 舌上自苔黏膩，吐
出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相搏，土有余也?！?消渴病的臨床表現(xiàn)之一是口中發(fā)甜，屬脾濕熱證。‘《靈樞· 經(jīng)脈》云：“ 脾足太陰之脈……連舌本，散舌下” ，濕熱邪氣隨經(jīng)脈上溢，故口中甜膩。

肺消、膈消、食亦：《素問· 氣厥論》云：“ 心移寒于肺，肺消……．心移熱于肺，傳為膊消……．大腸移熱于胃，善食而瘦人，謂之食亦。胃移熱于膽，亦日食亦” 。心火不足，陰寒內(nèi)生，乃傳肺金，肺氣虛冷，律液不化故日。肺消’．心熱入肺，膈以上俱熱，津液消亡，故名“ 膈消” ．張介賓《類經(jīng)》云：“ 膈消者，膈上焦煩。飲水多而善消也” ．肺消屬寒，膈消屬熱，但均屬后世所謂上消，以口渴多飲為特點(diǎn)。胃、腸、膽均為消化器官，熱入胃、腸或膽腑，消化功能亢進(jìn)，人雖能食而消瘦故曰，食亦。

風(fēng)消：《素問· 陰陽(yáng)別論》云：。二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月．其傳為風(fēng)渭，……二陽(yáng)結(jié)，謂之消” ．王冰注日：二陽(yáng)，謂陽(yáng)明大腸及胃之脈也……．腸胃發(fā)病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化” 。心主血脈，脾主運(yùn)化，胃腸有病，累及心脾，放血為之瘀，谷不能消，表現(xiàn)為經(jīng)閉，納呆。

消中、熱中：《素問· 脈要精微論》云：“ 癉成為消中” 。又言：“ 陰不足，陽(yáng)有余，為熱中也” 。《靈樞· 五邪》日：“ 邪在脾胃，陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！?《靈樞· 大惑論》日：“ 人之善饑而不嗜食者，何氣使然?岐伯日：精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑” 。此即后世所謂之中消，以消谷善饑為特點(diǎn)。

腎熱?。骸端貑枴?刺熱》云：“ 腎熱病者……苦渴，數(shù)飲，身熱” ．《靈樞· 經(jīng)
脈》云：“ 腎足少陰之脈……．循喉嚨，挾舌本” ，腎陰不足，虛火灼津或腎陽(yáng)虧虛，氣不化津，則口渴引飲，其發(fā)熱當(dāng)以低熱為主或表現(xiàn)為五心煩熱。此即后世所謂下消，屬腎陰虛或陰陽(yáng)兩虛。
唐代著名醫(yī)家孫思邈在其著作《千金方》之《千金要方· 卷第二十一· 消渴第一》篇及《千金翼方· 卷十九· 消渴第一》篇中對(duì)消渴病做了深刻的論述。
《千金方》( 以下未點(diǎn)出處之引文均引自《千金方》) 云：“ 酒性酷熱，物無以加。脯炙鹽成，此昧酒客耽嗜，不離其口……積年長(zhǎng)夜，酣性解，遂使三焦猛熱，五臟干燥。木石尤且焦枯，在人何能不渴?” 。未有不成消渴” 也。飲食不節(jié)，過食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃失于運(yùn)化，積于胃中，釀成內(nèi)熱，消谷耗津。津液不足，臟腑經(jīng)絡(luò)矢于濡養(yǎng)，發(fā)為消渴正如《素問.奇病論》所言：“ 肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。
張仲景在《金匱要略》消渴篇中更詳細(xì)記載：“ 跌陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即
消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴” 。消渴病以陰虛為本。燥熱為標(biāo)。消渴病早期，燥熱熾盛，傷津、灼血，血脈澀滯，且血受熱灼易于壅塞，使血脈運(yùn)行不利而形成瘀血；消渴病遷延日久，氣陰兩虛，氣虛無力推動(dòng)血行，陰虛脈道補(bǔ)充，則更易導(dǎo)致瘀血阻滯。
近年來，對(duì)糖尿病的發(fā)病原因的看法較為一致，認(rèn)為主要與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、
素體陰虛、勞累過度、房事不節(jié)等因素有關(guān)。對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要有以下幾種：
①陰虛燥熱學(xué)說認(rèn)為其本在陰虛，燥熱為標(biāo)：②氣虛學(xué)說認(rèn)為脾虛是發(fā)病的關(guān)鍵，脾虛為本，津液虧虛、痰濁、瘀血為標(biāo)，反之，又可影響脾之運(yùn)化，形成惡性循環(huán)：③氣陰兩虛學(xué)說目前最具有廣泛的代表性，認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)理是燥熱傷陰，陰損氣耗，日久致氣陰兩虛；④瘀血學(xué)說認(rèn)為血瘀既是疾病的產(chǎn)物，又是發(fā)病的重要因素，是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)；⑤肝郁肝火學(xué)說；⑥老年糖尿病病機(jī)以腎虛、血瘀為其特點(diǎn)。
【二】冠心病中醫(yī)認(rèn)識(shí)
冠心病屬中醫(yī)。胸痹” 、“ 心痛” 范疇。本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特
征．胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。。心痛”之病名最早見于馬王堆漢墓出土的《五十二病方》。其后《靈樞· 五邪》也有心痛之 病名，又有。卒心痛” 、“ 厥心痛《素問· 謬刺論》、“ 真心痛” 《素問· 厥論》之稱。
“ 胸痹” 首見于‘金匱要略· 胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)。
后世醫(yī)家或以心痛、或以胸痹稱本病。均指以左胸膺或中部發(fā)作性憋悶或疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的病因、臨床表現(xiàn)均有記載．《素問· 藏氣法對(duì)論篇》；“ 心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛” ．《素問· 厥論》：。真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死” ?！鹅`樞· 厥病篇》有：“ 痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也” ，以及“ 真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死” 的論述，這是對(duì)冠心病疼痛程度與預(yù)后的描述。隋· 巢元方在《諸病源候論》中指出：。心為諸臟主而藏神，其心經(jīng)不可傷，傷之而痛為心痛。
唐代孫思邀所著《千金要方》與‘千金翼方》對(duì)胸痹癥狀進(jìn)一步描述，如“ 絞痛如刺氣“ 胸痹引背時(shí)寒，間使主之” ，并認(rèn)為：“ 寒氣卒客于五臟六腑，則卒發(fā)心痛、胸痹” 。
宋代《圣濟(jì)總錄· 心痛總論》指出：“ 胸痛者，胸痹痛之類也，胸膺兩乳間刺痛，甚則引背肩，或徹背痛” 。及。蓋寒邪之氣，痞而不散內(nèi)干經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為心痛。乍間乍甚乃其癥也” 。這是對(duì)心絞痛的病因、疼痛部位做了具體分析。認(rèn)為心痛由于。從于外風(fēng)，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞” 所致。又謂：。陽(yáng)虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛。” 并繼續(xù)闡發(fā)了《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于心痛的臟腑分類特點(diǎn)。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》認(rèn)為，心痛“ 其痛甚手足青而冷者，名曰真心痛，此神去氣竭，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死” ，對(duì)心痛的辨證及預(yù)后作了論述。
金元時(shí)期對(duì)心痛論述亦較多，劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集· 心痛論》將心痛分
為“ 熱厥心痛” 、。大實(shí)心中痛” 、“ 寒厥心痛” 三種不同類型；認(rèn)為“ 久痛無寒而暴痛非熱” ，對(duì)本病的辨證論治有重要指導(dǎo)意義。明代以前醫(yī)家多將心痛與胃脘痛混為一談，如《丹溪心法· 心脾痛》：“ 心痛，即胃脘痛” ；此外，由于受《內(nèi)經(jīng)》的影響，明清以前對(duì)心痛的預(yù)后大多仍認(rèn)為。旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死” 。而這一時(shí)期在《類證治裁》、《醫(yī)學(xué)正傳》等書中明確認(rèn)為，真心痛“ 亦未嘗不可生” ，打破了過去不能救治的觀點(diǎn)，還列出了救治方藥。這在治療學(xué)上又有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。歷代先賢對(duì)本病的認(rèn)識(shí)累積了豐富的經(jīng)驗(yàn)。明清時(shí)期對(duì)心痛的辨證論治較前更為具體，這一時(shí)期明確了對(duì)心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛的鑒別。仲景將胸痹心痛并稱寓意深刻，說明了胸悶痞塞與疼痛并存是本病的特征．該書又日：。夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以陰弦故也” 。
明確把心痛病因病機(jī)歸納為“ 陽(yáng)微陰弦” ，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛；病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)．并將臨床癥狀如：“ 心痛徹背，背痛徹心” ，。心中痞，諸逆心懸痛“ 胸中氣塞，短氣” ，。心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心” ，。胸痹不得臥，心痛徹背” ，“ 喘息咳睡，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！?等癥狀加以記載以鑒后人。
對(duì)胸痹心痛病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，目前主要有氣血學(xué)說及臟腑相關(guān)學(xué)說和本虛標(biāo)實(shí)論
三種假說；從氣血、臟腑、八綱三種不同角度進(jìn)行辨證。三者之問，既有區(qū)別，又相互聯(lián)系。氣血是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其生成有賴于臟腑功能活動(dòng)。因此，臟腑發(fā)生病變可以影響氣血。而氣血改變，也必然影響臟腑功能。八綱辨證著眼于證的陰陽(yáng)、表里、寒熱，虛實(shí)，即病位的深淺、病邪性質(zhì)的盛衰、人體正氣的強(qiáng)弱等人體對(duì)病邪的整體反應(yīng)態(tài)勢(shì)的判定，既是高層次的辨證，又是其他辨證的基礎(chǔ)。因此，臨床上多從八綱辨證，本虛標(biāo)實(shí)，辨治胸痹心痛。其正氣甚虛，邪氣更實(shí)。從橫向分析其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，從縱向觀察其病勢(shì)轉(zhuǎn)變非常迅猛。須詳察細(xì)辨，及時(shí)果斷，才不會(huì)“ 旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死” 。
《備急千金要方》治療胸痹心痛有內(nèi)治、外治( 熨背散) 及針刺、艾灸等法。金元時(shí)代豐富了本病的治法：組方配伍多以芳香、辛散、溫通之品，每與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)之品相互為用。清· 陳念祖《時(shí)方歌括》以丹參飲治療心腹諸痛，清王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯，《醫(yī)宗金鑒》用丹參飲治療胸痹心痛。至今沿用不衰。
宋《太平圣惠方》所列治療心痛胸痹方藥，芳香、溫通、辛散之品，與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)之品相互為用，標(biāo)本兼顧，豐富了本病的治療內(nèi)容。元危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸治卒暴心痛，今仍常用。明清時(shí)代補(bǔ)充了活血化瘀療法。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用失笑散及大劑紅花、降香治療死血心痛?！秲?nèi)經(jīng)》即已提出治療消渴及其并發(fā)癥是活血化瘀、化痰利水的法則。《金匱要略》提出。是瘀血也，當(dāng)下之” 。具體運(yùn)用首推李東垣，他在治療方劑中多選用桃仁、紅花；《證治準(zhǔn)繩》載化水丹治手足少陰渴飲不止或心痛者；載天王補(bǔ)心丹寧心保神，益血固精，壯力強(qiáng)志，令人不忘，清三焦化痰涎，去煩熱除驚悸，療咽干口燥，育養(yǎng)心氣；紫蘇湯治消渴后遍身浮腫，心膈不利；及后唐容川《血證論》進(jìn)一步闡述了瘀血發(fā)渴的機(jī)理，但無具體治療方藥。
漢· 張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)繼承并有所發(fā)揮，使辨證論治更加具體明確。在《金匱要略》一書中。將胸痹心痛設(shè)專篇詳論，在病因病機(jī)和辨證治療的論述上已形成體系，當(dāng)代醫(yī)家都認(rèn)為《金匱要略》胸痹心痛證治奠定了現(xiàn)代治療冠心病的基礎(chǔ)。如《金匱要略》說：。胸痹之病，喘息咳唾。胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲。關(guān)上小緊數(shù)，栝萎薤白白酒湯主之” ?！?心痛徹背，背痛徹心，栝萎薤白半夏湯主之” 。
此外，益氣養(yǎng)陰、清熱法散見于消渴治療方中。如《雜病源流犀燭》中人參寧心
湯“ 治消渴心悸” ；《普濟(jì)方· 消渴門》記載了許多治療消渴病心痛、心悶、心神煩
亂的方劑，如。麥門冬丸治消渴心煩悶、健忘怔忡” 、“ 枸杞根飲治消渴心中熱悶煩躁” 、“ 天麥冬煎治消渴驚悸不安” 、赤茯苓煎治消渴心神煩亂” 、治熱渴心悶，橘皮、甘草等分煮飲” ；《證治準(zhǔn)繩》類方載“ 宣明麥冬飲子治心移熱于肺傳為膈消，胸滿心煩精神短少” 等。
漢張仲景奠定了胸痹辨證論治的基礎(chǔ)，列栝萎白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)
薤白桂枝湯、人參湯、烏頭赤石脂丸等方，以溫通散寒、宣痹化濕為治。仲景對(duì)于胸 痹的論述，其總的病因病機(jī)雖然相同，但根據(jù)邪之偏虛偏實(shí)，證之輕重緩急，正氣之強(qiáng)弱不同，其治法各異。在證治中，嚴(yán)格體現(xiàn)了仲景辨證論治的精神．治療上以扶正祛邪，“ 急則治標(biāo)，緩則治本” 為原則。在具體方法上，祛邪以宣痹通陽(yáng)為主，主要采取豁痰、滌飲、除濕、泄?jié)M、降逆、利氣等法，扶正以溫陽(yáng)益氣為主，藥用辛溫、甘溫，或溫補(bǔ)心陽(yáng)，或補(bǔ)中助陽(yáng)。并列出了栝萎薤自自酒湯，栝蔞薤白半夏湯，枳實(shí)薤白半夏湯，枳實(shí)薤白桂枝湯，人參湯，茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、惹苡附子散等治療心痛輕重緩急不同的方劑，用以溫陽(yáng)散寒，宣痹化濕，益氣通絡(luò)，并一直為后世奉為治療心痛的基本方劑。分析方中用藥，多為辛溫散寒，通陽(yáng)宣痹之品，如烏頭、附子、干姜、桂枝、薤白等。胸痹之病急而多變，但，仲景治療時(shí)，以證為綱，隨證加減，靈活變通，藥味簡(jiǎn)而不雜，虛實(shí)輕重分治，層層接迸，絲絲入扣，因此療效卓著，足可以顯示其辨證之詳明。論治之精細(xì)。

糖尿病冠心病中醫(yī)認(rèn)識(shí)
在中醫(yī)的病癥中無。糖尿病冠心病” 之名，但古代對(duì)糖尿病性心臟病的癥狀早有
記載如：巢元方在《諸病源候論》中已指出：“ 消渴重，心中痛” 的論述。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)本病可屬于。消渴” 、胸痹” 、“ 真心痛” 、。驚悸” 、。怔仲” 等
病癥范圍之中。胸痹與消渴合病。兩者在病機(jī)上存在以消渴病機(jī)為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)化規(guī)律。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀、體征、分別歸屬于‘’消渴” 、“ 胸痹” 的范疇，兩者均
多發(fā)于中老年人。消渴之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞· 五變》就有：五臟柔弱者善病消癉” 的記載。此后，歷代醫(yī)家據(jù)其病因、病機(jī)、臨床癥狀、預(yù)后等分為“ 消癉” 、“ 肺消” 、焉消” 、消中” 等。目前臨床上因癥狀、體征不同又有“ 上消“ 中消” 、“ 下消” 之別。冠心病屬于中醫(yī)“ 胸痹” 的范疇，病變部位主要在心，病機(jī)首為心脈不通，如《素問· 痹論》云：心痹者脈不通” ，“ 在于脈則血凝而不流” 。
消渴和胸痹兩者雖然屬于不同類型的疾病，但二者關(guān)系密切，二者在病機(jī)上存在
以消渴病機(jī)為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)化規(guī)律。臨床上，氣陰兩虛是消渴病的主要病機(jī)特點(diǎn)之一，同時(shí)又是胸痹的基本病機(jī)之一。然面限于歷史條件，古代醫(yī)學(xué)家對(duì)消渴轉(zhuǎn)化、合并胸痹的認(rèn)識(shí)較為膚淺，未有專門論述，亦很少論及治法，但已有提出了消渴與胸痹的關(guān)系如：漢· 張仲景在《傷寒論· 厥陰病》第326條中有：“ 消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止” 的記載。巢元方在《諸病源侯論》中指出：消渴重，心中痛” ．《丹溪心法》曰：“ 熱氣上騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁……病屬上焦，謂之消渴” 。認(rèn)為君相失衡，心火熾炎；濕熱互結(jié)，痰阻血瘀等病理變化是其主要病機(jī)?！鹅`樞· 本臟》云：心脆則善病消癉熱中‘’，《靈樞· 邪氣臟腑病形》云：心脈微小為消癉” ?！夺t(yī)宗己任篇· 消癥》：消之為病，源于心火炎熾……然其病之路，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒” 。這都說明了心與消渴病的內(nèi)在聯(lián)系?！鹅`樞· 五變》云：怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，皮充肌，血脈 不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉” 。消渴之癥，陰虛燥熱易變生百癥。消渴遷延日久，陰損及陽(yáng)，可見氣陰兩傷或陰陽(yáng)俱虛，甚則出現(xiàn)腎陽(yáng)式微之候。陰虛燥熱內(nèi)熾，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，津少血瘀，瘀阻心脈發(fā)為胸痹；或腎陽(yáng)式微，寒濕內(nèi)生，心陽(yáng)不振，心脈阻滯而為胸痹?；驓馓摕o力行血，胸陽(yáng)不運(yùn)，血停為瘀，阻滯心脈發(fā)為胸痹；陰虛與氣虛同時(shí)存在共同導(dǎo)致瘀痰痹阻心脈而發(fā)病。
消渴常因氣血虧虛導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和．氣血運(yùn)行不暢，正如《諸病源候論· 消渴》云：
“ 小便利則津液竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀” 。瘀血、痰濕是消渴最常見的病理產(chǎn)物，通過多種途徑形成：其一是燥熱煎熬陰血成瘀，煉津成痰；其二是陰虛，虛火煉血為瘀，灼液為痰；其三是氣隨津脫，氣不行血而停滯為瘀，氣不行津停為痰濕：其四是陰損及陽(yáng)，失于溫煦，血凝為瘀、液凝為痰。胸痹亦多為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，與脾腎有關(guān)，本虛為氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁交互為患。消渴所形成之瘀血、痰濕易交阻心脈而發(fā)為胸痹。所以，瘀血、痰濕也是消渴導(dǎo)致胸痹的中心環(huán)節(jié)，最直接的原因。因此，氣陰兩虛、瘀血阻滯、痰濕內(nèi)存是消渴合并胸痹的基本病機(jī)。
消渴并胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，以陰虛，氣虛為本，瘀血、痰濕為標(biāo)。其本虛之根
仍在于腎、腎虛在消渴發(fā)病中的重要性歷代醫(yī)家多有重視，如《景岳全書· 三消》云：“ 故患有消渴者，皆是腎經(jīng)為病” ?！?命門為水火之腑……水不濟(jì)火，則火不歸原，故有水游于肺而為上消者，有火游于胃而為中消者，有爍陰精而為下消者，是皆真陰不足，水虧于下之三消證也。又有陽(yáng)不化氣則水精不布，水不得火則有降不升，以直入膀胱而飲一溲二，以泉源不滋土壤枯涸者，是皆真陽(yáng)不足，火虧于下之消證也” 。
本病初期以燥熱為主，燥熱傷陰，漸使陰虛，后期則又損及腎陰，以腎陰虛為主。。腎為先天之本．內(nèi)寄真陰真陽(yáng)，為五臟陰陽(yáng)之根本，若腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦心陽(yáng)，致心陽(yáng)不足，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢皆可致胸痹心痛” ；“ 腎陰不足，不能上濟(jì)于心，致心火旺盛，而陰血暗耗，心脈失于濡養(yǎng)而發(fā)心痛” 。然而腎虛而胸痹的關(guān)系往往易為人忽視。

病因病機(jī)及分型的研究進(jìn)展
氣陰兩虛、瘀血阻滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病冠心病的病因病機(jī)
林蘭總結(jié)多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，糖尿病合并冠心病是在糖尿病以陰虛為本兼
夾痰濁、血瘀、寒凝等因素而以虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜的病癥。按其不同的臨床表現(xiàn)，又分為冠心病( 胸痹) 和急性心肌梗死( 真心痛) 進(jìn)行辯證論治。其中冠心病( 胸痹)中醫(yī)辨證論治分為三型：氣滯血瘀、痰濁閉阻、寒凝血瘀對(duì)于急性心肌梗死(真心痛)。
林氏認(rèn)為早期多以痰瘀邪實(shí)為主，續(xù)之以虛為主，虛中夾實(shí)，虛實(shí)夾雜。中醫(yī)辨證論治分為心脈瘀阻、心陽(yáng)暴脫、腎陽(yáng)虛衰三型。但糖尿病合并冠心病的病因病機(jī)主要有以下三端：①陰虛燥熱：素體陰虛，心肺不足，或外感燥火，內(nèi)傷七情，郁火移于心肺，或飲食不節(jié)，釀成內(nèi)熱，而致燥火肺。燥熱灼傷心肺之陰，心陰受損，心火偏旺，而見心悸怔忡；熱灼津液成痰，痹阻心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛：邪熱擾心 而心悸、心煩；陰液受損，口干、便秘等發(fā)為胸痹；②痰濁閉阻：肺失治節(jié)，脾不健運(yùn)，腎陽(yáng)不蒸騰，三焦失于氣化，水谷精微不能生化輸布而聚集釀痰，同時(shí)陰虛燥熱灼津?yàn)樘?，或胸?yáng)不振，痰濁凝聚，彌漫心胸，氣機(jī)不暢而胸悶心痛：痰熱上擾神明則見心煩、頭暈，痰濁痹阻心脈而心胸作痛，發(fā)為脾痹；③瘀血阻滯：此為血脈運(yùn)行不暢，血液凝聚，而發(fā)生血瘀之證。瘀血的發(fā)生與心、肝、脾三臟關(guān)系密切。血瘀證的形成又可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、陰虛血瘀及氣虛血瘀，最終導(dǎo)致胸痹的發(fā)生。
武桂霞認(rèn)為本病病因多與體質(zhì)因素、情緒緊張，過食肥甘之品等有關(guān)，并認(rèn)為本病屬虛證，以氣陰兩虛為主，氣陰不足，載血無力，血瘀心脈而發(fā)病。其實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)，病位以心、脾，腎為主。徐梓輝等嘲在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，綜合有關(guān)消渴及胸痹的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，消渴病機(jī)有轉(zhuǎn)化為胸痹的規(guī)律，兩病之間存在共同的病機(jī)特點(diǎn)。其基本病機(jī)是：氣陰兩虛為本、瘀血阻滯、痰濕內(nèi)停為標(biāo)，其中陰虛與氣虛互為因果，瘀血、痰濕既是氣陰兩虛的病理產(chǎn)物，又是消渴導(dǎo)致胸痹的中心環(huán)節(jié)。章小平認(rèn)為糖尿病合并冠心病的病因病機(jī)主要為消渴病日久則陰傷及氣，氣陰皆虛，氣虛則行血無力，陰虛則虛火灼津?yàn)樘?。若氣陰不斷耗傷而損及于心，使得心臟氣陰亦耗傷。心體受損，心用失常，于是致血瘀、痰濁等實(shí)邪痹阻于心脈則胸痹心痛發(fā)生。李賽美等觀察了糖尿病、糖尿病冠心病、冠心病患者共79例患者的心臟植物神經(jīng)功能狀態(tài)及與中醫(yī)辨證的關(guān)系。從臨床資料分析，糖尿病病位雖涉及五臟，但主要在脾肝腎，為本虛標(biāo)實(shí)之證。由于受檢患者多為初、中期，故陽(yáng)虛者較少，多反映于氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)者，重在燥熱、血瘀、氣郁。認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁阻滯心脈為標(biāo)。而牛國(guó)棟、牛廷銀則認(rèn)為，臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)不足，是病理基礎(chǔ)；虛瘀相兼，痰氣互阻，寒熱錯(cuò)雜是主要的病理變化．李鋒等利用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組(各45例)冠心病患者冠脈病變程度(累及支數(shù)、狹窄度)、中醫(yī)證型(虛證、實(shí)證、兼證)之異同，初步分折其特點(diǎn)及相互關(guān)系。結(jié)果：糖尿病合并冠心病患者冠脈病變明顯(多支病交，重度狹窄占多數(shù)) ，與單純冠心病患者冠脈病變( 單支病變，輕、中度狹窄為主) 比較有顯著性差異．糖尿病合并冠心病45倒患者中陰虛證(47％)、痰濁證(44％)、痰濁血瘀證( 36％) 。陰虛血瘀證( 29％) 較多：與45單純冠心病患者四證(24％，2005，16％，13％)比較有顯著性差異；而單純冠心病患者( 27％) 與糖尿病合并冠心病同證( 996) 比較有顯著性差異。二組患者氣虛證、氣虛血瘀證比較無差異，表明單純冠心病以氣虛血瘀(4096)、寒凝心脈(27％)為其主要中醫(yī)證型，而糖尿病合并冠心病則以陰虛、痰濁、痰濁血瘀為其主要中醫(yī)證型。丁邦晗通過對(duì)375例胸痹心痛病人進(jìn)行辨證分型和冠動(dòng)脈造影檢查。分析高血壓糖尿病對(duì)胸痹心痛證型的影響。結(jié)果：冠心病并發(fā)糖尿病時(shí)。虛實(shí)夾雜證顯著增高，證型表現(xiàn)以虛實(shí)夾雜為主。隨著糖尿病的病程延長(zhǎng)，虛證有增加的趨勢(shì)，這也符合。久病必虛” 的理論。徐芷正在對(duì)不同病程DM 患者的證候特征研究中發(fā)現(xiàn)，陰虛證在臨床早期明顯，具有普遍性，血瘀證在病程10年以上控制欠 佳時(shí)才具有普遍性；而痰濕( 內(nèi)滯) 證在各DM患者中都具有普遍性，提示DM 的遷延難愈可能與痰濕粘膩濡滯的濕毒之邪深蘊(yùn)于內(nèi)有關(guān)。唐采平等” ” 在探討DM 慢性并發(fā)病證候病變規(guī)律時(shí)，也證實(shí)了這點(diǎn)。張延群等在對(duì)患者證候與并發(fā)病相關(guān)性大樣本運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，DM 發(fā)生并發(fā)病頻次較高的證候依次為腎虛證( 53．62％) 、氣虛
證(50．43％)、陰虛證(43．73％)并發(fā)癥的發(fā)生率在近年來明顯增多，上刊為第
一位。達(dá)33．85％。陳寶生等認(rèn)為，本病病機(jī)以。氣陰兩虛” 為本，血瘀” 為標(biāo)。氣虛無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，陰虛則血脈澀滯，而致血瘀，血瘀又阻礙氣血津液之敷布，二者相互作用，致病情繁雜，頑固不愈。許建秦、胡元奎等亦均認(rèn)為本病病理機(jī)制要點(diǎn)當(dāng)為心血瘀阻，氣虛血瘀，因瘀而虛。馮維斌等認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，以氣陰兩虛為本，血瘀痰阻為標(biāo)。張兆霞等認(rèn)為，本病病機(jī)是消渴日久不愈或失于調(diào)治，繼則氣虛推動(dòng)血行乏力與氣化失司，致使痰濁瘀阻之邪相互而生；復(fù)因年老體衰，外邪內(nèi)侵或情志失調(diào)，飲食不當(dāng)?shù)纫蛩囟偈贡静“l(fā)作或加重，其特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為根本，痰瘀交阻為標(biāo)實(shí)．魏執(zhí)真認(rèn)為，本病乃消渴病失治誤治，遷延不愈、日久生變而成，其主要病機(jī)是肺脾腎之陰虛燥熱，若不及時(shí)治療則不斷耗氣傷陰進(jìn)而涉及于心，使得心臟氣陰耗傷，心體受損，心用失常，于是心脈瘀阻，心神不安，遂形成本??；此外，消渴病人多食多飲使中焦受傷，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濕之邪阻滯氣機(jī)，痰氣互阻也可引起心脈不通而形成本病。胡曼華等用具有化瘀祛痰、補(bǔ)氣養(yǎng)陰功效的參玉桃紅湯治療本病，說明了本病病機(jī)為氣陰兩虛，痰瘀阻滯。
此外，有些醫(yī)者雖未明確指明本病病機(jī)，但從其辨證及治療中亦反證了病機(jī)。如董振華等將本病辨為氣陰兩虛、心血不足、瘀血阻絡(luò)，并引祝諶予對(duì)本病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行分析后認(rèn)為，消渴病以氣陰兩虛，兼挾瘀血最為多見，而本病又當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛、心血虧損、肝腎不足為本，瘀血阻絡(luò)，痰濁不化、肝陽(yáng)上亢為標(biāo)。賈春華等 則認(rèn)為本病病機(jī)是氣陰兩虛、瘀熱并見，特點(diǎn)為操熱傷津、氣陰兩虛、腎精不足、血瘀阻絡(luò)。易京紅等亦指出，本病發(fā)病之初多以陰虛為本、燥熱為標(biāo)。日久傷陰耗氣，漸致氣陰勞損，氣虛則運(yùn)血無力，令血流不暢；陰虛燥熱，煎熬津液，可使血液粘滯；心情抑郁，氣機(jī)阻滯，也可阻礙血脈運(yùn)行，凡此種種皆可引發(fā)瘀血內(nèi)阻，心脈不通的病理變化，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。李予蓉及沈國(guó)江等亦認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以“ 瘀” 及“ 熱” 多見，氣虛則帥血無力，陰虛生內(nèi)熱。瘀熱又進(jìn)一步耗氣傷陰，二者惡性循環(huán)，使病情復(fù)雜、頑固不愈。
由上可見，綜合各醫(yī)學(xué)家認(rèn)識(shí)，糖尿病合并冠心病是消渴病中后期的并發(fā)證，其
病位在心，發(fā)病與肺、肝、腎、脾( 胃) 諸臟有關(guān)，是在氣血陰陽(yáng)失調(diào)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心氣、心陰、心血、心陽(yáng)不足和虛衰，導(dǎo)致氣滯，血瘀、痰濁、寒凝等癆阻心脈，因而基本病機(jī)是氣陰隗虛，痰瘀互結(jié)。心脈痹阻。因此，可以認(rèn)為氣陰兩虛、瘀血阻滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病合并冠心病的基本病機(jī)。