毛德西教授從醫(yī)五十余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，明辨善思，諳熟經(jīng)典，旁及各家，對于中醫(yī)內(nèi)科疾病，尤其是心腦血管疾病、脾胃病等的診療經(jīng)驗(yàn)頗豐，通過多年的摸索與實(shí)踐，總結(jié)出6大治療冠心病的方劑，今且分享與您，共同學(xué)習(xí)！
冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。胸痹心痛是一個非常古老的疾病，我國馬王堆西漢墓女尸是世界醫(yī)學(xué)史上第一例經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胸痹心痛的病人。但在20世紀(jì)60年代以前，由于科學(xué)水平的限制，中醫(yī)治療胸痹心痛的報道甚少。到了20世紀(jì)90年代，隨著醫(yī)學(xué)界對胸痹心痛研究的重視，中醫(yī)才從支離破碎的經(jīng)驗(yàn)中解脫出來。對病機(jī)的認(rèn)識也從單一的“瘀血論”轉(zhuǎn)變到“本虛標(biāo)實(shí)論”。
“不通則痛，痛則不通”，這是人們對痛證產(chǎn)生的固有認(rèn)識。由瘀血而導(dǎo)致的心絞痛，從理論上和實(shí)踐上都是符合這一固有認(rèn)識的。但是隨著臨床研究的深入，它的片面性也逐漸顯露出來。通過總結(jié)教訓(xùn)和吸取新知，人們提出“不榮則痛”，即因虛致痛論。這種認(rèn)識彌補(bǔ)了“血瘀論”的不足。這兩種認(rèn)識在臨床實(shí)踐中的有機(jī)結(jié)合，就構(gòu)成了能夠揭示胸痹心痛實(shí)質(zhì)的完整概念——稱其謂“本虛標(biāo)實(shí)論”。
當(dāng)我們把這種認(rèn)識放回到歷史的長河中去稽考的時候，發(fā)現(xiàn)張仲景關(guān)于胸痹心痛病的病機(jī)“陽微陰弦”乃是這種認(rèn)識的濫觴。“陽微”即本虛，“陽虛知在上焦”，就是心之陰陽氣血的虛損?！瓣幭摇奔礃?biāo)實(shí)，概括了氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等諸因素。
胸痹心痛的本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為氣（陽）虛血瘀者多。特別是氣虛夾瘀常常貫穿于胸痹心痛的始終，心肌梗死尤其如此。
1.益氣養(yǎng)陰求生脈
生脈散，出于張元素《醫(yī)學(xué)啟源》麥門冬條下：“麥門冬，脈氣欲絕，加五味子、人參二味為生脈散，補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔?，須用之。”后又被其弟子李東垣記載于暑病門下，原為暑傷氣陰而設(shè)，考其原方所治，即有氣短、體倦、汗出、喘促、脈微等癥，這些表現(xiàn)與胸痹心痛氣陰兩虛證類似。由此而將生脈散作為治療胸痹心痛的補(bǔ)虛扶正第一方運(yùn)用于臨床。一般元?dú)馓撜哂命h參，元?dú)馑フ哂眉t參，元?dú)馔稣哂靡吧絽?，而氣陰兩虛者用太子參或西洋參。心動過速者可加丹參、龍齒；心動過緩者可加桂枝、附子；血壓低者可加黃芪、桂枝、甘草，名生脈保元湯或保元生脈飲；血壓高者可加杜仲葉與杜仲、霜桑葉。多項(xiàng)研究表明，本方具有強(qiáng)心、調(diào)節(jié)血壓、改善心肌代謝作用，并能改善腦、肺、腎、肝和消化系統(tǒng)功能，對于胸痹心痛具有改善左心功能不全的即時效應(yīng)。
臨床觀察，生脈注射液可取代能量合劑而用作胸痹心痛治療的輔助藥物，有與西地蘭類似的正性肌力作用。搶救心源性休克的基本環(huán)節(jié)是益氣養(yǎng)陰，生脈散應(yīng)列為首選藥物。我常將生脈散作為胸痹心痛（冠心?。L(fēng)心病、肺心病緩解期的必用方藥，不但有治療作用，而且可以作為二級預(yù)防藥物使用。一般劑量為太子參30克，麥冬30克，五味子10克。若作急救用，可用紅參10克，甚至用野山參30克救之。
2.宣痹通陽話瓜蔞
痰濁痹阻、心陽不宣所導(dǎo)致的胸痹心痛，治宜宣痹通陽。《金匱要略》瓜蔞薤白劑為其代表方藥。臨床指征不能簡單地用“心痛徹背”來概括，應(yīng)當(dāng)抓住“悶痛痞滿，舌苔黏膩”而擬方。
《金匱要略》胸痹心痛篇有10首方，具宣痹通陽之功的有3首，即瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯。就證候兼癥與藥力而言，瓜蔞薤白半夏湯兼痰濁較重，咳喘劇烈，胸背痛甚；枳實(shí)薤白桂枝湯陽氣郁閉明顯，胸背痛突然發(fā)生，疼痛部位也比較廣泛。在應(yīng)用時，常將3首方劑揉和在一張?zhí)幏絻?nèi)，但分量有偏重。方藥：全瓜蔞、薤白頭、法半夏、嫩桂枝、炒枳實(shí)（或炒枳殼）等。若心痛徹背者，重用薤白；胸悶甚者，重用瓜蔞；兼胃脘不適者，調(diào)整半夏、枳實(shí)用量；而陽氣不宣，手指寒涼者，加重桂枝用量。瓜蔞能降低血脂，有潤腸作用，便溏者與薏苡仁、炒山楂相伍可免腹瀉之苦，心率慢者要慎用；薤白有開胸散結(jié)與調(diào)腸止瀉的功效，若遇心絞痛兼有腹瀉者用之，每獲良效。痰濁明顯者可加入石菖蒲或郁金，前者用于濕痰，后者用于熱痰。后方中有白酒一味，究屬何酒，臨床運(yùn)用頗不一致。有用高粱酒者，有用紹興黃酒者，有用當(dāng)?shù)爻霎a(chǎn)的黃酒，無論何酒均有通陽止痛的作用，一般可用10～30毫升兌藥汁飲服。瓜蔞薤白劑不僅用于胸痹心痛，還可治療風(fēng)心病、肺心病、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、支氣管炎等。近年來有瓜蔞片、瓜蔞注射液問世，對心絞痛和心電圖異常均有明顯療效。
3.活血化瘀選芎芍
70％的胸痹心痛病人有瘀血征象，所以活血化瘀法是治療胸痹心痛常用治則之一。對于瘀血證，中醫(yī)藥學(xué)家提出不少診斷標(biāo)準(zhǔn)。但就胸痹心痛而言，應(yīng)當(dāng)是心胸刺痛，舌紫唇青，在臨證時常將舌下靜脈紆曲、擴(kuò)張，或是舌下滿布暗紫絡(luò)脈作為瘀血的重要指征，至于明顯的舌質(zhì)紫暗更不待言了。由于這些癥狀及體征與心肺內(nèi)外相呼應(yīng)，所以最能反映心臟的疾患。
治療瘀血證的方藥很多，多數(shù)人善用冠心2號方。這是由于該方是集體智慧的結(jié)果，經(jīng)過大量的嚴(yán)格臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究，該方治療心絞痛有效率為94％。藥用：丹參、赤芍、川芎、降香、紅花。全方活血而不破血，行氣而不破氣。最喜用川芎、赤芍二味。川芎，香竄辛散，上達(dá)巔頂，下至血海，開諸郁而止痛。古代醫(yī)籍還記載有一味川芎粉治療“九般心痛”的驗(yàn)方。鑒于川芎不但具有活血化瘀作用，而且還有行血中之氣、祛瘀生新的作用，所以在冠心2號中定為主藥（并非丹參）。近年來新開發(fā)的以川芎為主藥的中成藥，如心痛氣霧劑、川芎嗪、川芎浸膏等，對心絞痛都有較滿意的療效。湯劑用量以不超過15克為宜。赤芍能散血中之滯、破凝滯之血，雖然在冠心2號方中列為輔藥，但那是嫌其“破”字當(dāng)頭恐傷其正。正是由于其疏通血脈力大，所以對于心痛甚、瘀血重者最為適宜。一般用量為15～30克。川芎與赤芍相伍，前者辛溫，后者微涼，溫與涼合，不燥不寒，活血而不傷元?dú)?。根?jù)研究，冠心2號方中，增加冠脈流量的以川芎作用顯著，而抑制血栓形成、減輕血栓重量、抗心肌缺血缺氧作用的莫如赤芍。
4.溫通利尿?qū)ふ嫖?/p>
胸痹心痛，陽氣不足是其基本病機(jī)之一。陽氣不足有三層含義，即陽虛、陽衰和陽亡。人身陽氣之根在于腎，溫運(yùn)血脈之力在于心。而腎主水，心主火，所以胸痹心痛陽虛證頗易見到下肢浮腫，中醫(yī)稱為“心水癥”。附子具有溫陽強(qiáng)心、化瘀、通脈等多種作用，是糾正心腎陽虛的首選藥物。根據(jù)陽虛的程度，可用6克、9克、15克、30克，乃至60克。但在明確附子功效的同時，必須要知道它的毒副作用，最主要的毒副作用出在烏頭堿與次烏頭堿，表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律失常，最近幾年均有所聞。所以對于附子的應(yīng)用量要非常謹(jǐn)慎，寧無其效，無中其毒。附子用于心水癥，常與茯苓相伍。附子與茯苓是真武湯的主藥，茯苓不僅可以健脾養(yǎng)心，更主要的是利尿作用。胸痹心痛未至心衰無有浮腫者，慎用大量附子?！?strong style="BOX-SIZING: border-box !important; PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; MAX-WIDTH: 100%; WORD-WRAP: break-word !important; PADDING-TOP: 0px">附子是心臟之毒藥，又是心臟之圣藥。”說明心臟病必須用附子時，又要慎用附子。它的最佳有效量與中毒量也是非常接近的。應(yīng)用之巧，在于掌握時機(jī)，駕馭用量。多讀張仲景《傷寒論》，能夠領(lǐng)悟其中之奧妙。茯苓常用量為附子的一倍，臨證應(yīng)用時，還要配伍干姜、甘草等，這是仲景配伍法。
曾治一例糖尿病心腎功能衰竭病人，全身高度水腫，速尿用量每日800毫升，但尿量每日仍不足1000毫升，用炮附子30克、茯苓60克、干姜10克、赤芍30克、甘草6克，水煎服，日尿量增至1800毫升。附子大劑量應(yīng)用，必須病至重度陽衰，服用一、二劑便知效果，不可長時間服用，以免引起陰竭。
5.芳香溫通覓寬胸
芳香溫通是針對胸痹心痛氣滯寒凝證而擬定的治法。中醫(yī)有“寒則凝，溫則行”的認(rèn)識。宋代《和劑局方》記載蘇合香丸可以治療“卒心痛”，至今仍用于治療心絞痛。芳香溫通具有見效迅速的特點(diǎn)，對緩解心絞痛急性發(fā)作有較好療效。臨床指征為：心胸悶痛，遇寒而發(fā)。芳香溫通方藥有蘇合香丸、冠心蘇合香丸、麝香保心丸、蘇冰滴丸等，我喜用寬胸丸。寬胸丸由蓽茇、細(xì)辛、良姜、冰片、檀香、延胡索組成。緣由古代治牙痛的“哭來笑去散”化裁而成。馬王堆西漢墓女尸墓穴中還保存有蓽茇、良姜、細(xì)辛、桂心等芳香開竅理氣止痛藥，說明先秦時期治療胸痹心痛已經(jīng)習(xí)慣應(yīng)用此類藥物了。這類藥物多含有揮發(fā)油，通過解除血管痙攣而取效。所謂“遇寒而發(fā)”，并非明顯的氣候變化，陰雨天、夜間、涼水淋身等，都應(yīng)考慮在內(nèi)。
6.權(quán)衡病證擬新方
胸痹心痛是常見病，也是疑難病。它在臨床上的表現(xiàn)很少是單一的證候，而是多種病候的交錯，如虛實(shí)相間，寒熱錯雜，痰瘀互結(jié)，或心胃同病、心膽同病，或兼見腑氣不通、肺氣上逆、腦絡(luò)不通，還可表現(xiàn)為“至虛有盛候”，或“大實(shí)有羸狀”等。因此，臨證診察，不能用一種證候模式去概括一個胸痹病人的全過程，既要注意心臟與周圍幾個臟器的病機(jī)聯(lián)系，也要觀察證候的動態(tài)變化。
對于那些病情相對穩(wěn)定、證候又較為復(fù)雜的病人，用預(yù)防與治療并重的方劑，以冀在漸變中達(dá)到提高生命質(zhì)量的目的。我通過實(shí)踐與修正，擬定新方為“五參順脈方”。該方組成為：西洋參（或紅參）、丹參、苦參、三七參、沙參、赤芍、水蛭等。該方是在唐代孫思邈《千金翼方》“五參丸”的基礎(chǔ)上加味而成的。近年來以三參、四參或五參組方治療心血管病的經(jīng)驗(yàn)屢有報道，但偏重于治療心律失常的多。依據(jù)心血管病多氣陰兩虛、夾瘀夾痰的特點(diǎn)，對五參丸進(jìn)行了調(diào)整。全方融強(qiáng)心、擴(kuò)冠、溶栓、抗凝、降脂、糾正心律作用于一方（即益氣、養(yǎng)陰、活瘀、利濕、化痰、調(diào)整陰陽等），對于胸痹心痛或風(fēng)心病、肺心病等出現(xiàn)的心胸悶痛兼有氣陰兩虛夾瘀證，或因此而導(dǎo)致的心律失常，均有減輕痛苦、穩(wěn)定病情、提高身體素質(zhì)、減少發(fā)作的效果。
新媒體編輯：王丹
