導(dǎo)語：2016 年10月14日~16日，由上海梅斯醫(yī)學(xué)承辦的“第十二屆上海國際呼吸學(xué)會暨ATS聯(lián)合論壇”(ISRD & ATS 2016）在上海展覽中心隆重舉行。

來源 ：梅斯醫(yī)學(xué)

14日下午，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院張國楨教授作了題為“微小肺癌影像診斷與鑒別要點”精彩演講。梅斯小編對張國楨教授的精彩報告進(jìn)行整理，與大家分享。

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 張國楨教授

張國楨教授介紹說，21世紀(jì)是一個從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)走向循癥醫(yī)學(xué)——精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)combine的時代。是應(yīng)用現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)技術(shù)，明確地將現(xiàn)有的可靠證據(jù)，精準(zhǔn)的地應(yīng)用于診斷決策中，然后對病人的權(quán)益、價值、期望三結(jié)合以制定出個性化的預(yù)防與治療方案。其中精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)包括4個要素：精準(zhǔn)診治（the right diagnosis&treatment）、精準(zhǔn)時間（at the right time）、互相共享（give all of us access）、重個體化（personalized information）。
 
張國楨教授從以下六個方面進(jìn)行了闡述：
 
一、肺微小結(jié)節(jié)影像學(xué)的處置原則：
 
低劑量CT肺癌篩查≠照相館
 
低劑量CT 篩查可得到0.06mSv=3張胸片的X線劑量，Ⅰa期肺癌的發(fā)現(xiàn)率從35.1%提高至93.0%。但也可發(fā)現(xiàn)更多肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，通常是數(shù)量較多、大小不一、新舊交替、種類復(fù)雜、多無特征、良惡不明。這就給診斷帶來新的問題。因此，提高早期肺微小腺癌的診斷和鑒別診斷水平始終是影像學(xué)研究的重要課題。
 
張國楨教授還說，偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)有三種：實性結(jié)節(jié)（Solid Nodule）、部分實性結(jié)節(jié)（Part-solie Nodule）和磨玻璃結(jié)節(jié)（Ground-glass Nodule）。對于實性結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)來說，影像處置原則如下：
粟粒結(jié)節(jié)（≤4mm），暫可忽略不計；微結(jié)節(jié)（5-9mm），抗炎治療2個月后復(fù)查CT；小結(jié)節(jié)（≥10-20mm），抗炎治療2個月后復(fù)查CT 增強掃描。
 
張國楨教授說，力爭將肺癌扼殺在0期，把握好AIS的影像診斷是關(guān)鍵。根據(jù)第七版UICC TNM病理分期標(biāo)準(zhǔn)，肺癌五年生存率如下表，而0期（原位癌Tis）的5-10年生存率是100%。
 

 
在0期微小肺癌的CT影像診斷中，傳統(tǒng)的肺癌影像診斷標(biāo)準(zhǔn)（如分葉、毛刺、胸膜凹陷等）已經(jīng)不適用。根據(jù)亞厘米微小肺癌的腫瘤生物學(xué)發(fā)展行為，現(xiàn)提出新的綜合性診斷技術(shù)方案：

1、影像診斷具有新標(biāo)準(zhǔn)；
2、CT技術(shù)具有新模式；
3、處置原則具有新理念。
 
二、0~ⅠA1期微小肺癌影像診斷的新標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)現(xiàn)1：“腫瘤血管”，腫瘤微血管CT成像征或稱腫瘤微血管移動-聯(lián)通征。
發(fā)現(xiàn)2：微小肺癌的血供具有隨機性，可以是肺動脈，肺靜脈，支氣管動脈來源。
發(fā)現(xiàn)3：（與傳統(tǒng)觀點不同）增強CT掃描對于判斷微小肺癌的影像診斷非常重要。
 
三、肺微小結(jié)節(jié)三維圖像后處理技術(shù)是發(fā)現(xiàn)腫瘤微血管的基石
 
CT橫斷面圖像的傳統(tǒng)模式已不能滿足臨床要求，尋找GGN的腫瘤微血管CT成像征應(yīng)采用CT技術(shù)圖像后處理的新模式：最大密度投影（maximun intensity projection,MIP）、多平面圖像重組（multi-planar reformation,MPR）、曲面重組（curved planar reformat,CPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering technique,VRT）二維、三維圖像后處理。這已成為發(fā)型腫瘤血管的基石，極大地提高了對微小肺癌，特別是AIS與MIA影像診斷的精準(zhǔn)性。
 
另外，張國楨教授還介紹了離體肺標(biāo)本充氣下CT導(dǎo)向穿刺定位微小結(jié)節(jié)的創(chuàng)新方法。
 
四、0~ⅠA1期微小肺癌診斷處置原則的新理念：診治端口要前移，重點必須在零期。

張教授還提到“四抓”和“四增”。

 
“四抓”是抓早（0期Tis）、抓?。▉喞迕追伟?、抓準(zhǔn)（術(shù)前正確定性定位）、抓好（胸外、放射、病理科協(xié)作，提高5mm小病灶病理取材準(zhǔn)確性）?！八脑觥笔侵冈龃蟆⒃雒?、增強、增粗（腫瘤血管）。
 
結(jié)節(jié)內(nèi)的實變與生長速度的加快提示為惡性征象，在GGN隨訪期間，一旦出現(xiàn)病灶增大、有實性出現(xiàn)增密、結(jié)節(jié)有增強、有移動血管增粗這“四增”時，應(yīng)停止隨訪，建議做手術(shù)（VATS），以免延誤早期肺癌的診治。所以極需要把握好“四抓”“四增”新原則以及AIS的影像及病理診斷，提高0期肺腺癌的檢出率，及早啟動干預(yù)，保證患者的生活質(zhì)量和壽命，將肺癌診斷和治療的關(guān)口前移才是提高肺癌治療水平與提高肺癌五年生存率的關(guān)鍵所在。
 
張教授舉例說，磨玻璃灶中密度增加的實變部分，在病理上是腫瘤的浸潤性生長部分。每當(dāng)CT值增加100HU時，也就意味著腫瘤的體積增加10%。
 
五、微小肺癌CT形態(tài)新的10種分型及演變轉(zhuǎn)化規(guī)律

對肺癌病灶的影像分析要點可概括為“五定”，即定位、定量、定性、定性、定級。其中定位置、定數(shù)量、定級別（TNM分期）都必須是在對肺分葉、分段及縱隔淋巴結(jié)分組解剖結(jié)構(gòu)熟知的基礎(chǔ)上才能判斷無誤。定形、定性則是依靠腫瘤的形態(tài)學(xué)、功能學(xué)的特征來完成的。
 
在肺腺癌發(fā)生、發(fā)展過程中的早期階段，其發(fā)生的部位可以是在肥泡、肺泡管，也可以是在呼吸性細(xì)支氣管、肺小葉支氣管等各種不同部位，這就可以造成腫瘤各不相同的影像形態(tài)。又由于腫瘤在不同區(qū)域的發(fā)展往往是不同步的，在同一腫瘤的某些區(qū)域可以表現(xiàn)出停滯不前的狀態(tài)，在另外區(qū)域則表現(xiàn)出退縮狀態(tài)，又有些區(qū)域還可表現(xiàn)出很活躍的狀態(tài)，這同樣也可以造成腫瘤有各不相同的影響形態(tài)。這兩個病理基礎(chǔ)就造成肺腺癌在CT影像上可以呈現(xiàn)10種類型的形態(tài)改變，從而才能對微小結(jié)節(jié)肺癌作出精準(zhǔn)的CT診斷。
 
在解剖學(xué)上肺泡管是人體肺呼吸系統(tǒng)的重要組成結(jié)構(gòu)，它是指從肺泡囊到呼吸性細(xì)支氣管的通道，也由肺泡圍成。有小團狀的平滑肌斷面和單層扁平上皮，因此當(dāng)腫瘤沿肺泡管長軸方向浸潤伸展，黏膜呈隆起的結(jié)節(jié)狀增生，管壁增厚，腫瘤局限于管腔內(nèi)。CT表現(xiàn)為細(xì)小串珠狀的磨玻璃病灶。腫瘤在細(xì)支氣管壁內(nèi)生長，表現(xiàn)為黏膜管壁的增厚。
 
根據(jù)其生長的長度和深度的不一，CT可以見到2種形態(tài)：

管壁型——表現(xiàn)為長、短不一的管狀分枝狀磨玻璃影
樹枝型——細(xì)分支狀，可以呈細(xì)條狀（直徑≤1mm）的磨玻璃密度影，見于連續(xù)數(shù)個相鄰的層面上或在1個層面上相互緊挨排列。
 
另外，張國楨教授還介紹了瘢痕型肺癌。當(dāng)一旦在原有的纖維硬結(jié)灶邊緣出現(xiàn)軟性的比較模糊的小點狀及小片狀灶或新出現(xiàn)胸膜皺縮、凹陷征時，這就提示是瘢痕癌早期的CT表現(xiàn)，此時尚未形成結(jié)節(jié)，這段最為困難，要特別引起注意。此種瘢痕往往位于瘤體中心，病理上常伴多量碳末沉著。
 
肺瘢痕腺癌的生長速度緩慢，倍增時間長，可達(dá)多年之久。因此對肺瘢痕癌診斷意義最大的仍是定期隨訪，觀察CT影像上病變形態(tài)的變化甚為重要。在隨訪中病灶逐漸增大，在原有的纖維灶邊緣周圍出現(xiàn)較模糊的小點狀及小條片灶或新出現(xiàn)胸膜皺縮、凹陷征時，縱隔淋巴結(jié)由小變大，則符合由肺纖維瘢痕灶發(fā)展到肺瘢痕癌的臨床表現(xiàn)，具有肯定的手術(shù)指征。
 
六、肺微小結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷原則與處理流程（總結(jié)）

1、據(jù)統(tǒng)計有15%的純磨玻璃結(jié)節(jié)可以發(fā)展成惡性的，而且當(dāng)直徑>15mm后，其高危程度、惡性因素也隨之增加。所以凡是正常人體檢發(fā)現(xiàn)的長期存在的偶發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)，經(jīng)過抗炎或較長時期的觀察不消失，且具有“腫瘤微血管CT成像征”時，要考慮肺原位癌的診斷。由于“腫瘤微血管CT成像征”的含義是：腫瘤血管移動進(jìn)入瘤體 瘤體內(nèi)微血管的互相聯(lián)通，因此對于肺原位腺癌的CT診斷也可以簡化為如下公式：

肺原位癌=體檢發(fā)現(xiàn)的、長期存在的、偶發(fā)性純磨玻璃結(jié)節(jié) 腫瘤微血管CT成像征
 
2、值得提醒的是千萬不能以5mm的底線來劃分結(jié)節(jié)的良惡性，因為實踐證明4~5mm大小的AIS（原位腺癌）和MIA（微浸潤癌minimally invasive adenocarcinoma,MIA）并不在少數(shù)。

3、通常約有50%的半實行結(jié)節(jié)是惡性的，而實性結(jié)節(jié)惡性的比例低于半實性結(jié)節(jié)，當(dāng)然結(jié)節(jié)越大，其高危程度、惡性因素也隨之增加。因此對于惡性概率較大的GGN，10mm以下的pGGN 6~12個月隨訪，mGGN 3~6個月隨訪，隨訪期間出現(xiàn)邊緣分葉、毛刺、內(nèi)部有空泡或?qū)嵭猿煞?、有胸膜受累征象等，建議VATS手術(shù)切除。

4、對于惡性概率較小的結(jié)節(jié)，帶血管的、圓形的實性結(jié)節(jié)很可能是良性的，可先行抗炎治療后2個月復(fù)查，或者不做任何治療6個月后行CT復(fù)查。

5、對于難以定性的肺結(jié)節(jié)，可以推薦其進(jìn)行隨訪觀察，隨訪期間一旦病灶出現(xiàn)“四增”特點：增大、增密、增強、增粗（腫瘤血管）中的1~2項時，建議VATS手術(shù)切除。
 
總結(jié)如下圖：