網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：

患者信息：

男 34歲。

病情描述：

2016年做了低劑量CT查出磨玻璃結(jié)節(jié)。之后一直隨訪，最開始是3個(gè)月，6個(gè)月，后來年度隨訪。片子均已經(jīng)上傳。主要傳了最早的16年，其他幾份，分別是19年，21年，每次報(bào)告都報(bào)和上次差別不大。22年5月做了一個(gè)靶掃描。上周又隨訪了一次CT。最近一次，這邊某大醫(yī)院胸外科建議切了。

希望獲得的幫助：

想請(qǐng)問葉主任：

1：我這個(gè)需要盡快切除么？

2：可以繼續(xù)隨訪，等有變化再切么？

影像展示與分析：

先來看最近的CT圖像：

病灶出現(xiàn)，圓形，瘤肺邊界清，密度為純磨，但不是太淡。

似乎中間的密度略低于病灶外圍，整體瘤肺邊界與輪廓都非常清楚（紅色箭頭）。

感覺靠外側(cè)邊緣略有條狀密度增高。

靠縱隔側(cè)有小血管與之關(guān)系密切（桔色箭頭）。

見到血管進(jìn)入病灶（桔色箭頭）。

邊緣區(qū)域。

病灶邊緣雖已經(jīng)很小，仍邊界與輪廓清。

冠狀位見微小血管進(jìn)入病灶（桔色箭頭）。

血管發(fā)出分支明顯。

矢狀位血管征明顯，而且這支血管不是從粗到細(xì)，是有異常增粗的。

血管征與灶內(nèi)微血管貼邊走行

影像初判斷：

左肺這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)是非常典型的腫瘤范疇的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，我們說最主要的特征是瘤肺邊界清，輪廓清楚，沒有實(shí)性成分的容易是不典型增生或原位癌。但此例又有明顯的血管進(jìn)入與貼壁，病灶中間密度稍低，有點(diǎn)類似小空泡征似的。所以微浸潤性腺癌不能除外。

再來看結(jié)節(jié)從最早發(fā)現(xiàn)時(shí)到現(xiàn)在的影像變化情況：

6年前就是純磨玻璃結(jié)節(jié)，中間位有小空泡征，瘤肺邊界清，輪廓清楚，當(dāng)時(shí)就是典型的腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。

3年前病灶較最早發(fā)現(xiàn)時(shí)密度略有增高，中間的空泡不太明顯了，感覺有淡磨玻璃成分填充，邊上似見細(xì)條狀偏高密度。

1年前病灶密度略不均，整體大小變化不明顯。

今年病灶見到明顯血管進(jìn)入，內(nèi)部密度欠均勻，但無實(shí)性成分。

我的意見：

左肺這個(gè)病灶是磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪對(duì)比是有進(jìn)展的，瘤肺邊界清，有微血管進(jìn)入，總體密度有增加，考慮是腫瘤范疇的，大概是原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。當(dāng)然目前仍沒有實(shí)性成分，如果想再隨訪，半年復(fù)查應(yīng)該仍是可以的。但個(gè)人想法也傾向可以早點(diǎn)局部切了，因?yàn)橐皇欠凑呀?jīng)隨訪有進(jìn)展，接下來即便再隨訪下仍不會(huì)太久要手術(shù)的；二是已經(jīng)有微血管進(jìn)入，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，同樣說明不能長久隨訪的；三是已經(jīng)6年了，真正開始有其實(shí)還不止，這么長時(shí)間里沒有新發(fā)的結(jié)節(jié)，說明相對(duì)來說多發(fā)結(jié)節(jié)的概率會(huì)小一點(diǎn)，再等下去的價(jià)值就小了一些。所以我傾向切了，但楔形切除就夠了。如果真不愿意切，則要半年復(fù)查對(duì)比，密度再增加仍是要切的。估計(jì)這個(gè)時(shí)間也不會(huì)久。以上意見供參考！

感悟：

檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，我們不急于手術(shù)切除，仍建議隨訪，是基于以下以點(diǎn)：1、磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌是有別于傳統(tǒng)肺癌的一類新型肺癌，它們相對(duì)惰性、發(fā)展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會(huì)轉(zhuǎn)移；2、早干預(yù)和隨訪到有范圍明顯擴(kuò)大或密度增加、開始出現(xiàn)實(shí)性再處理，效果相當(dāng)，當(dāng)然這要定期關(guān)注隨訪；3、磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，多發(fā)的非常普遍，發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)馬上干預(yù)處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的概率很高，推遲手術(shù)干預(yù)或許能兩次手術(shù)合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現(xiàn)同側(cè)新病灶最終仍要處理時(shí)，可一并解決）；4、推遲手術(shù)干預(yù)時(shí)間推遲了機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)間，至少假如5年后才干預(yù)，這5年沒有手術(shù)相關(guān)的不適，而治療效果是一樣的；5、多發(fā)結(jié)節(jié)在都風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進(jìn)展的問題，于事無補(bǔ)。但有如此例我又建議可以考慮干預(yù)了，基于以下原因：1、病灶已經(jīng)發(fā)現(xiàn)6年，略有進(jìn)展，不能除外微浸潤性腺癌；2、病灶位置好，能局部楔形切除或肺段切除；3、已經(jīng)6年，其實(shí)真正從生在肺里到現(xiàn)在，也許已經(jīng)10年以上（只是之前沒有檢查不知道而已），沒有發(fā)現(xiàn)新的病灶出來，他處再發(fā)的概率相對(duì)要小很多，有較大概率不需要再次因新檢出的磨玻璃結(jié)節(jié)而手術(shù)；4、即使隨訪，也很可能近年仍會(huì)因病灶進(jìn)展不得不一定要是要切除。總體來說，我們隨訪的目的是在安全可控的情況下推遲創(chuàng)傷以及避免二次再手術(shù)（接下來幾年內(nèi)重新檢出新發(fā)結(jié)節(jié)）；而決定干預(yù)的原因在于病灶已經(jīng)開始進(jìn)展或?yàn)榱藴p少手術(shù)切除的范圍，且反正隨訪也隨不了多久，那么還不如早點(diǎn)局部切了。當(dāng)然此例如果病灶位于肺門部很近，反正手術(shù)得切肺葉，那么，則又仍可再隨訪，直到有實(shí)性成分出現(xiàn)或范圍有明顯增大，具有一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再來干預(yù)。我一直堅(jiān)持的是：肺結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)機(jī)把握，不應(yīng)該只盯著或大小、或密度、或年齡、或多少、或心理狀態(tài)等某一個(gè)方面，而是綜合評(píng)估，權(quán)衡利弊，個(gè)性化、個(gè)體化來考慮。