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編者按：2016年12月9日~11日，由解放軍南京總醫(yī)院主辦的第九屆金陵肺癌論壇在南京國際會議中心召開，大會邀請了眾多國內知名專家分別對2016年肺癌熱點、難點進行年度盤點。復旦大學附屬華東醫(yī)院張國楨教授為我們做了題為肺微小結節(jié)影像學診斷原則與處理流程的報告，現(xiàn)將內容整理如下，與讀者共饗。 目前肺癌篩查大多應用低劑量CT，低劑量CT的輻射劑量為0.06mSv，約為3張胸片的X線劑量。應用低劑量CT篩查后，Ⅰa期肺癌的發(fā)現(xiàn)率從35.1%提高至93.0%。有研究顯示，低劑量CT篩查偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)，可以分為三類：實性結節(jié)、部分實性結節(jié)、磨玻璃結節(jié)。實性及部分實性結節(jié)又分為三種情況：≤4mm的稱為粟粒樣結節(jié)，可暫時不處理；5～9mm的稱為微結節(jié)，建議抗炎治療，2個月后復查CT；≥10～20mm的稱為小結節(jié)，建議抗炎治療，2個月后復查作增強CT。同樣的，磨玻璃結節(jié)也分三種情況處理：≤4mm的磨玻璃結節(jié)暫可不處理；5～9mm的磨玻璃結節(jié)建議觀察腫瘤血管；≥10～20mm的磨玻璃結節(jié)則需謹慎鑒別良惡性[1]。2016年，國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）的肺癌TNM分期作了詳細的規(guī)定[2]，具體分期如下。 Tis, adenocarcinoma in situ; T1a(mi), minimally invasive adenocarcinoma 新的分期將IA期細分為IA1、IA2、IA3，強調了識別早期肺癌的重要性。有數(shù)據(jù)顯示，不同期別肺癌（第七版UICC的TNM病理分期標準）五年生存率如下： 我們觀察到O期（原位癌Tis）肺癌的 5-10 年生存率高達100%，IA期肺癌(包括MIA)五年生存率達73%，可見識別早期肺癌可大大提高肺癌患者的生存率，因此把握好肺原位腺癌（AIS）及微浸潤性腺癌（MIA）的影像診斷很關鍵，力爭將肺癌扼殺在0期。 在0期微小肺癌的CT影像診斷中，傳統(tǒng)的肺癌影像診斷標準（如分葉、毛刺、胸膜凹陷等）已經不適用。根據(jù)亞厘米微小肺癌的腫瘤生物學發(fā)展行為，形成新的綜合性診斷技術方案，新方案強調：1. 影像診斷的新標準；2.CT技術的新模式；3.處置原則的新理念。以下分別闡述這三方面。
0 ～ IA1期微小肺癌影像診斷上的新標準：1.“腫瘤血管”，腫瘤微血管CT成像征或稱腫瘤微血管移動-聯(lián)通征。2.微小肺癌的血供具隨機性，可以是肺動脈，肺靜脈，支氣管動脈來源。3.(與傳統(tǒng)觀點不同)增強CT掃描對于判斷微小肺癌的影像診斷非常重要。0期微小肺癌影像診斷也具有新的標準：磨玻璃結節(jié)（GGN）+腫瘤微血管CT成像征可以考慮原位腺癌的診斷。換言之，對0 ～ IA1期微小肺癌（5～9mm的磨玻璃結節(jié)），要作出精確的CT診斷就應該強調使用圖像后處理的方法尋找與發(fā)現(xiàn)腫瘤的微血管，才能解決微小肺癌的影像診斷問題[3,4] 。
腫瘤微血管CT成像征 (腫瘤微血管移動-聯(lián)通征)：眾所周知，惡性腫瘤繼續(xù)生長必須依賴于血管的生成，因此惡性腫瘤的新生血管非常豐富，血管與血管之間廣泛吻合聯(lián)通成網。它們會經歷三個階段：少（乏）血管期：腫瘤體積小，無直接血供；外源性血管生成期：癌細胞釋放血管生成因子刺激腫瘤周圍的毛細血管長出血管芽；內源性血管生成期：毛細血管芽長大成血管后可移動進入腫瘤并與腫瘤內原已存在的微血管相互吻合再形成豐富的血管網。惡性腫瘤發(fā)展演變時間的長短取決于腫瘤血管的粗細多寡，因此我們可以用腫瘤血管的有無來對腫瘤作出明確的判斷。那么如何才能發(fā)現(xiàn)腫瘤血管呢？當前觀察CT橫斷面圖像的傳統(tǒng)模式往往不能發(fā)現(xiàn)腫瘤供血的血管，這就不能滿足臨床要求。對肺微小結節(jié)≤1mm的增強CT橫斷面圖像應使用三維后處理技術的新模式才可發(fā)現(xiàn)這些腫瘤的微血管；換言之，采用多平面圖像重組（multi-planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curved planar reformat，CPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering technique，VRT）等二維、三維圖像后處理的方法才能找到與發(fā)現(xiàn)腫瘤的微血管，這就極大地提高了對微小肺癌，特別是AIS與MIA影像診斷的精準性[3,4]。因此，當磨玻璃結節(jié)（GGN）內部及周圍不出現(xiàn)內/外源性的腫瘤微血管結構時，做薄層CT增強掃描就成為了必不可少的診斷步驟，再加上圖像后處理MIP、CPR才能解決微小肺癌的影像診斷問題。若在CT薄層平掃中病灶內已出現(xiàn)了內源性的腫瘤微血管結構時，就不必要再作增強掃描。同理，在CT薄層橫斷面圖像上已可顯示外源性移動的腫瘤微血管時，也可以不作增強掃描。 對于0 ～ IA1期微小肺癌，專家強調診治端口要前移，重點必須在零期。為此提出了“四抓”“四增”新理念?！八淖ァ?抓早（0期 Tis）、抓?。▉喞迕追伟?、抓準（術前正確定性定位）、抓好（胸外、放射、病理科協(xié)作，提高5mm微小病灶病理取材準確性）?！八脑觥?增大，增密，增強，增粗（腫瘤血管），即在GGN隨訪期間,一旦出現(xiàn)病灶增大；有實性出現(xiàn)增密；結節(jié)有增強;有移動血管增粗這“四增”時,應停止隨訪,建議作手術（VATS）,以免延誤早期肺癌的診治。所以極需要把握好“四抓”“四增”新理念以及AIS的影像及病理診斷，提高0期肺腺癌的檢出率，及早啟動干預，保證患者的生活質量和壽命，將肺癌診斷和治療的關口前移才是提高肺癌治療水平與提高肺癌五年生存率的關鍵所在。 接著張國楨等教授概括了微小肺癌CT形態(tài)新的10種分型及演變轉化規(guī)律。對肺癌病灶的影像分析要點可概括為“五定”，即定位、定量、定形、定性、定級。其中定位置、定數(shù)量、定級別（TNM分期）都必須是在對肺分葉、分段及縱隔淋巴結分組解剖結構熟知的基礎上才能判斷無誤。定形、定性則是依靠腫瘤的形態(tài)學、功能學的特征來完成的。在肺腺癌發(fā)生、發(fā)展過程中的早期階段，其發(fā)生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也可以是在呼吸性細支氣管、肺小葉支氣管等各種不同的部位，這就可以造成腫瘤有各不相同的影像形態(tài)。又由于腫瘤在不同區(qū)域的發(fā)展往往常是不同步的，在同一腫瘤的某些區(qū)域可以表現(xiàn)出停滯不前的狀態(tài)，在另外區(qū)域則表現(xiàn)出退縮狀態(tài),又有些區(qū)域還可表現(xiàn)出很活躍的狀態(tài)，這同樣也可以造成腫瘤有各不相同的影像形態(tài)。這兩個病理基礎就造成肺腺癌在CT影像上可以呈10種類型的形態(tài)改變，從而才能對微小結節(jié)肺癌作出精準的CT診斷。 綜上，肺微小結節(jié)影像學診斷原則與處理流程概括如下圖： 其他關于微小細胞肺癌的影像診斷及應對策略可參見張國楨等主編 北京人民軍醫(yī)出版社 2015年出版的《微小細胞肺癌--影像診斷與應對策略》一書。 參考文獻： 1. Hansell DM et al. Fleischner society:glossary of terms for thoracic imaging. Radiology , 2008, 246(3):697-722 2. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：39-50 3. Gao F, Li M, Ge X :Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessel[J] .Eur Radiol ,2013,23:3271-3277. 4. 李銘,高豐,呂帆真,等. 肺微小磨玻璃結節(jié)標本充氣下ＣＴ引導下穿刺定位.放射學實踐,2014，29(4)：444-446.  （來源：《腫瘤瞭望》編輯部） |
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