國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）聯(lián)合發(fā)布的第八版食管及食管胃交界部癌TNM分期已經(jīng)出版，即將正式施行。一直以來，TNM分期系統(tǒng)在食管及食管胃交界部癌的診斷、治療及預(yù)后的判斷中起著重要的作用。新版的TNM分期在原第七版分期的基礎(chǔ)上做出了較大改進(jìn)，但仍存在著一些不足。本文將對這些改進(jìn)及不足之處進(jìn)行深入討論。

1 第八版食管和食管胃交界部癌分期更新部分

  第八版食管和食管胃交界部癌國際TNM分期系統(tǒng)將臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新輔助治療后分期（ypTNM）區(qū)分開來，不再應(yīng)用同一個分期模式。與cTNM和pTNM分期不同，兩種病理類型的ypTNM分期完全相同。

在病理分期中，pT1期被細(xì)分為pT1a和pT1b，是基于腺癌和鱗癌病理類型不同而進(jìn)行的更加細(xì)化的分期。新版分期系統(tǒng)引入了新的簡化的食管特異區(qū)域淋巴結(jié)分布圖，刪除了組織學(xué)上G4（未分化癌）的分級。另外食管鱗狀細(xì)胞癌中pT2N0M0將不再根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行分期，對食管胃交界部癌重新進(jìn)行了定義，見表1。

表1 第八版分期對比第七版分期的改變

2第八版食管和食管胃交界部癌分期解讀

     新版分期系統(tǒng)是建立在第七版分期的數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)上，同時擴(kuò)大了食管癌全球協(xié)作數(shù)據(jù)庫，大幅增加了所納入的患者數(shù)量和收集的數(shù)據(jù)變量，在對患者進(jìn)行生存評估時，引用了更加強大可靠的隨機森林分析模型。

    新版分期中將既往的“classifications分期”改為“categories分類”和“subcategories亞類”。原分期中，“classifications”體現(xiàn)的是分級及病情嚴(yán)重程度上的差異，但實際上“T2”與“T3”的食管癌患者所對應(yīng)的“stage”可能是相同的，新版中改為“categories分類”和“subcategories亞類”將更加科學(xué)。但我們建議中文仍將其翻譯為“分期”，這樣更符合漢語的習(xí)慣。

2.1 T分期微調(diào)

  在腫瘤的T分期方面，Tis仍沿用“High-gradedysplasis”，即重度不典型增生（重度異型增生），其評判標(biāo)準(zhǔn)為惡性細(xì)胞未突破基底膜。在實際臨床工作中，病理報告經(jīng)常出現(xiàn)“原位癌”、“重度不典型增生”及“高級別上皮內(nèi)瘤變”的診斷，根據(jù)病理科專家的意見，重度不典型增生和原位癌都屬于高級別上皮內(nèi)瘤變，即惡性腫瘤細(xì)胞未突破基底膜，雖然都應(yīng)歸類于Tis，但重度不典型增生和原位癌確實存在惡性細(xì)胞浸潤深度的差異，并且對臨床診斷造成一定的困惑。不過，目前認(rèn)為，“原位癌”、“重度不典型增生”及“高級別上皮內(nèi)瘤變”的治療原則相同。

   新分期增加了“腫瘤直接累及腹膜，被歸為T4a”。

2.2 N分期微調(diào)

  第七版的食管胸腔區(qū)域淋巴結(jié)主要參考肺癌的區(qū)域淋巴結(jié)分布，因此存在將部分僅屬于肺的區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)注為食管區(qū)域淋巴結(jié)的問題。新版分期中，對區(qū)域淋巴結(jié)分布位置的描述進(jìn)行了修訂，將僅屬于肺的引流淋巴結(jié)（第10~14組）去除。

  對于食管癌的N分期，繼續(xù)沿用第七版中的分期方法，仍強調(diào)以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目作為N分期標(biāo)準(zhǔn)，并未體現(xiàn)淋巴結(jié)站數(shù)對N分期的影響。雖然，目前有許多研究支持淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)與食管癌患者的預(yù)后有關(guān)，且部分淋巴結(jié)可能因為腫瘤的侵襲作用而融合，或在手術(shù)清掃時部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能破裂為多個，從而造成以個數(shù)為基礎(chǔ)的N分期的不準(zhǔn)確，但部分學(xué)者提出的以淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移站數(shù)作為N分期標(biāo)準(zhǔn)的觀點尚未被采用。

2.3分化程度G要求更明晰

  新版分期對病理科醫(yī)生提出了更高要求，刪除了原有的G4（未分化癌），并要求對未分化癌進(jìn)行進(jìn)一步的病理分析以明確其組織細(xì)胞類型。如果能證實為腺體起源，則屬于G3期腺癌；如果能證明為鱗狀細(xì)胞來源或經(jīng)過進(jìn)一步分析仍無法判斷細(xì)胞類型，則歸為G3期鱗狀細(xì)胞癌。

2.4食管癌（位置）L的分段“大變”

第七版分段以腫瘤上緣所在位置為依據(jù)，但第八版食管癌分段的定義改回以腫瘤中心所在部位進(jìn)行判定。

另外，新版分期中原發(fā)腫瘤的位置對腺癌分期仍然無影響，但在pT3N0M0的鱗狀細(xì)胞癌中仍可影響分期。

2.5食管胃交界部癌Siewert分型退出“歷史舞臺”

在新版分期中，食管胃交界部癌Siewert分型不再使用。新分期中定義，當(dāng)腫瘤中點距離賁門不超過2cm時，依據(jù)食管癌分期；當(dāng)腫瘤中點距離賁門遠(yuǎn)端2 cm以外，依據(jù)胃癌分期。這種按照距離測量的分類方法仍存在爭議，需要通過基因分析從細(xì)胞起源的角度來進(jìn)一步考究。新版分期對食管胃交界部癌的重新歸類，勢必會影響其治療模式，尤其是不同學(xué)科治療模式的選擇。

2.6新增“新輔助治療后手術(shù)切除的病理分期ypTNM”

新版分期系統(tǒng)增加了新輔助治療后的病理分期。增加此分期系統(tǒng)的原因包括：新輔助治療后的ypT0N0~3M0 以及ypTisN0~3M0一直以來缺少相對應(yīng)的分期，不同的分期組合可導(dǎo)致完全不同的預(yù)后；在歐美和日本，Ⅱ/Ⅲ期食管癌（除了T4）的標(biāo)準(zhǔn)治療是新輔助治療聯(lián)合手術(shù)，因此有大量的相應(yīng)患者群體。鱗癌和腺癌的新輔助治療后的病理分期系統(tǒng)完全相同。另外可能由于新輔助治療后多數(shù)腫瘤細(xì)胞退化比較嚴(yán)重，細(xì)胞重新分布或失去原有形態(tài)，影響病理醫(yī)師的判斷，因此腫瘤分化程度并沒有被納入到新輔助治療后的病理分期系統(tǒng)中。

2.7新增“臨床分期cTNM”系統(tǒng)

  新版分期系統(tǒng)增加了獨立的治療前臨床分期系統(tǒng)（cTNM）。臨床分期是在沒有癌癥組織學(xué)數(shù)據(jù)時，通過影像學(xué)而不是術(shù)后顯微鏡檢標(biāo)本完成的。由于不同的分期可能導(dǎo)致治療方案的改變，甚至影響患者的預(yù)后，因此將臨床分期系統(tǒng)從病理分期系統(tǒng)中獨立出來是非常必要的。

  總之，新版國際食管癌TNM分期在原第七版分期基礎(chǔ)上更加細(xì)化，增加了新輔助治療后分期（ypTNM）和臨床分期（cTNM）；對食管胃交界部癌定義取消后進(jìn)行了重新歸類；取消了第七版的ⅢC期，并將Ⅳ期重新劃分為ⅣA期和ⅣB期等。但第八版仍存在一些不足之處，需要更多的研究來進(jìn)一步完善，使TNM分期系統(tǒng)更加準(zhǔn)確，以更好指導(dǎo)食管癌的診療。

附件：

第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版

表2  食管和食管胃交界部癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

    ^a亞類別；^b如果對“未分化癌”進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)腺體成分，則屬于G3期腺癌；^c如果對“未分化癌”進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)鱗狀細(xì)胞成分或經(jīng)過進(jìn)一步分析仍考慮“未分化”，則歸為G₃期鱗狀細(xì)胞癌；^d位置依據(jù)為食管腫瘤的中心所在部位

圖1  第8版TNM分期示意圖^[1]   Tis: 重度不典型增生（HGD）。T1指腫瘤侵犯黏膜固有層，黏膜肌層，或者黏膜下層。T1分為T1a(腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層)，以及T1b(腫瘤侵犯黏膜下層)；T2指腫瘤侵犯食管固有肌層；T3指腫瘤侵犯食管外膜；T4指腫瘤侵犯臨近組織，T4分為T4a（腫瘤侵犯食管周圍組織如胸膜，心包，奇靜脈，膈肌，或腹膜)，以及T4b(腫瘤侵犯重要周圍結(jié)構(gòu)如主動脈，椎體，或氣管）。N分為N0（無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N1（1~2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N2（3~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N3（≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；M分為M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）和M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

圖2  食管癌淋巴結(jié)分布圖^[1]  食管癌分期中的區(qū)域淋巴結(jié)分組從左（A），右（B）至前（C）。

1R：右側(cè)下頸區(qū)氣管旁淋巴結(jié)，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區(qū)域；

1L：左側(cè)下頸區(qū)氣管旁淋巴結(jié)，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區(qū)域；

2R：右上氣管旁淋巴結(jié)，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平與肺尖之間；

2L：左上氣管旁淋巴結(jié)，主動脈弓頂部與肺尖之間；

4R：右下氣管旁淋巴結(jié)，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平至奇靜脈弓的上緣之間；

4L：左下氣管旁淋巴結(jié)，主動脈弓頂部與隆突之間；

7：隆突下淋巴結(jié)；

8U：胸上段食管旁淋巴結(jié)，肺尖至氣管分叉；

8M：胸中段食管旁淋巴結(jié)，氣管分叉至下肺靜脈的下緣；

8Lo：胸下段食管旁淋巴結(jié)，下肺靜脈下緣至食管胃交界部；

9R：下肺韌帶淋巴結(jié)，位于右側(cè)下肺韌帶內(nèi)；

9L：下肺韌帶淋巴結(jié)，位于左側(cè)下肺韌帶內(nèi)；

15：橫膈淋巴結(jié)，位于膈肌頂部并且與膈肌腳臨近或位于膈肌腳后方；

16：賁門旁淋巴結(jié)，緊鄰食管胃交界部；

17：胃左淋巴結(jié)，沿胃左動脈走行；

18：肝總淋巴結(jié)，肝總動脈近端淋巴結(jié)；

19：脾淋巴結(jié)，脾動脈近端淋巴結(jié)；

20：腹腔干淋巴結(jié)，位于腹腔動脈干根部；

頸部食管周圍Ⅵ區(qū)及Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)根據(jù)頭頸部淋巴結(jié)圖進(jìn)行命名：

 Ⅵ區(qū)（Level Ⅵ）：為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，帶狀肌覆蓋區(qū)域，上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，兩側(cè)頸總動脈（和頸內(nèi)靜脈）為兩邊界，前界為深筋膜的淺層，后界為深筋膜的深層，包括喉前淋巴結(jié)（Delphian淋巴結(jié)）、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)。

 Ⅶ區(qū)（Level Ⅶ）:為胸骨上緣至主動脈弓上緣的上縱隔區(qū)。有學(xué)者認(rèn)為，該區(qū)域位于頸部以外，不屬于頸淋巴結(jié)組，但該區(qū)的淋巴結(jié)與甲狀腺癌、下咽癌以及頸段食管癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此，學(xué)術(shù)界已普遍接受該區(qū)分法。 

圖3  食管分段及位置^[1]  食管癌原發(fā)灶的位置，包括標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡下測量病變區(qū)域與門齒的距離。精確測量取決于體型和身高。食管癌的原發(fā)部位依腫塊的中心所在位置來決定。

1.頸段食管:上接下咽(食管上括約肌)至食管胸廓入口(胸骨切跡),內(nèi)鏡下測量距上頜中切牙 15~ <20 cm?

2.胸上段食管:胸廓入口至奇靜脈弓下緣水平,內(nèi)鏡下測量距上頜中切牙20~  <25 cm?

3.胸中段食管:奇靜脈弓下緣水平至下肺靜脈水平,內(nèi)鏡下測量距上頜中切牙 25~  <30 cm?

4.胸下段食管:下肺靜脈水平至食管下括約肌,內(nèi)鏡下測量距上頜中切牙 30~ 40 cm?

5.累及食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）的腫瘤的中點在臨近賁門2 cm的范圍內(nèi)（原Siewert types I/II），依據(jù)食管癌分期。如腫瘤中點在EGJ以遠(yuǎn)2 cm范圍以外，即使侵犯賁門，都使用胃癌TNM分期系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)

1 RiceTW, IshwaranH, FergusonMK, et al. Cancer of the esophagus and esophagogastricjunction: an eighth edition staging primer. J Thorac Oncol, 2017, 12(1): 36-42.