2017年5月8日下午，杭州西湖中醫(yī)經(jīng)方研究院名譽(yù)院長許家棟老師，在謙川中醫(yī)·杭州文一館開展了“經(jīng)典經(jīng)方臨床運(yùn)用”學(xué)術(shù)訪談活動(dòng)。對各位醫(yī)生在經(jīng)方理論、學(xué)術(shù)、臨床上的疑問進(jìn)行了詳盡解答，充分展示了經(jīng)典經(jīng)方“無一字無來歷，無一字無出處”的嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)術(shù)特色。

以下內(nèi)容為許家棟院長在學(xué)術(shù)訪談中的相關(guān)精華摘要，為了便于閱讀，部分內(nèi)容有整理。

主題摘要：

1.桂枝類方為何能治虛勞？

2.經(jīng)方“虛勞傷精”的概念，和現(xiàn)在的傷精腎虛有什么區(qū)別？

3.虛勞和百合的本質(zhì)區(qū)別是什么?

1、桂枝類方為何能治虛勞？

謙川中醫(yī)：桂枝類方為何能治虛勞？《金匱要略》虛勞病篇里的虛勞八方，大部分用的是桂枝類方，或者大部分含有桂枝。這里的桂枝是起到解表邪、敷布津液在表里的分布狀態(tài)，還是起到別的作用？

許家棟老師：這其實(shí)就是一種病傳觀，虛勞類方用桂枝類方，其實(shí)是非常典型的太陰中風(fēng)法度。太陰中風(fēng)有一個(gè)概念，太陰為雜病之藪。“藪”，就是指一個(gè)生長了眾多水草的湖。它就像是一個(gè)集中營，在里面可以看到各種各樣雜病的癥候群或者框架。

在太陰中風(fēng)第一層是邪風(fēng)虛熱，邪風(fēng)可以燥傷津液，虛熱可以耗傷精血，慢慢往里走，就會(huì)形成一些里病虛病血病這些癥候群；再接下來的第二層就是水飲血痹，而產(chǎn)生的水病和血痹病；第三個(gè)層次是風(fēng)水黃汗。

人體有陰有陽，純陽為仙，純陰為鬼，人是半陰半陽，所以仲景老人家一直告訴我們要燮理陰陽。你看我們叫呂洞賓這個(gè)仙人叫呂純陽，純陽為仙嘛，人既然是半陰半陽的，那么就不會(huì)寒一直寒，熱一直熱，都會(huì)出現(xiàn)虛實(shí)寒熱的夾雜或者表里的互兼。我們讀《傷寒》的29條就看得比較清楚，一個(gè)人的癥候群，從甘草干姜湯到芍藥甘草湯到四逆湯到調(diào)胃承氣湯，你看虛實(shí)寒熱表里可以相互病傳的。

那么虛勞病是怎么病傳的呢？咱們講太陰病的第二個(gè)層面，有水飲血痹，這個(gè)血痹傷了津血的人不會(huì)一直這樣虛寒下去的，津血被耗傷到一定程度就會(huì)產(chǎn)生虛熱，虛熱又會(huì)蒸騰津液外泄，導(dǎo)致風(fēng)水黃汗。

可以這樣理解，一個(gè)身體非常虛弱的病人喜歡出虛汗，這樣的情況我們從第一層面更加細(xì)致深入地看，會(huì)發(fā)現(xiàn)他不僅僅是一個(gè)單純出虛汗的問題。因?yàn)樗嫼忘S汗它代表人體的水熱病，黃汗層面、水飲層面是以水為主的，到黃汗層面就是一種水熱病，就是說這個(gè)人受了邪風(fēng)，然后慢慢的病邪入里，他當(dāng)然就會(huì)有惡風(fēng)怕寒，或者人體的發(fā)熱惡寒現(xiàn)象；當(dāng)寒熱到一定程度的時(shí)候還會(huì)灼傷津血，就會(huì)出現(xiàn)虛熱證；虛熱證伴有水病血病的時(shí)候就會(huì)形成血痹，再往里走就會(huì)形成黃汗。黃汗已經(jīng)是非常嚴(yán)重的水熱相爭，當(dāng)水為主的時(shí)候就是偏陰性寒性虛性，病淡飲者當(dāng)以溫藥和之，那就會(huì)形成虛勞病。

我們知道虛勞病原來是在太陰中風(fēng)的基礎(chǔ)上延伸出來的，所以它會(huì)先天攜帶太陰中風(fēng)的很多病機(jī)，它會(huì)有邪風(fēng)虛熱，也會(huì)有水飲血痹，也會(huì)有風(fēng)水黃汗。很多腎氣虛弱的患者，西醫(yī)說會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥、水腫，當(dāng)然西醫(yī)不是我擅長的，我只是借這個(gè)來講一下。很多虛弱的患者，別看他津血虛，他一樣會(huì)腫，身體腫以水病為主、寒病為主、虛病為主，既然虛勞是在血痹的層面去產(chǎn)生的，那么是不是要去調(diào)和營血，調(diào)和營血的代表方是桂枝湯。

所以我們看治虛勞的小建中湯、當(dāng)歸建中湯、黃芪建中湯都是用桂枝湯來打底，當(dāng)然經(jīng)過病機(jī)的剖析我們知道，建中類方的虛熱是在虛寒的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，它既然本質(zhì)是虛寒而產(chǎn)生虛熱的話，是不是用桂枝法陽旦法來解這個(gè)虛寒，后續(xù)再加重芍藥，倍芍藥，加上飴糖，甘滋來除虛熱。這就是建中法為什么能治虛勞的道理所在，就是因?yàn)樗翘幹酗L(fēng)的一個(gè)病機(jī)的延伸。

2、對經(jīng)方“虛勞傷精”概念的理解

謙川中醫(yī)：關(guān)于“虛勞傷精”的概念，經(jīng)典經(jīng)方體系也把傷精放在表的層面，這個(gè)傷精和我們現(xiàn)在的傷精腎虛有什么區(qū)別？

許家棟老師：并不是所有的虛勞病都用建中湯，因?yàn)樘搫谥亓藭?huì)發(fā)展到傷精的范疇，傷精的概念在《傷寒論》的研究中幾乎也是空白的。它當(dāng)然不是我們現(xiàn)在認(rèn)為的腎虛，經(jīng)方的傷精是指人體的津血大虧的時(shí)候，我們知道身體是來源于父母先天生殖之精的，而后天水谷是用來顧護(hù)濡養(yǎng)這個(gè)先天的精華之氣的，當(dāng)我們后天精血被耗傷得差不多的時(shí)候，是不是先天生殖之精就要受到耗傷，這是一個(gè)方面。

第二個(gè)方面，《內(nèi)經(jīng)》說人過四十而陰氣自半，它本來就是不斷消耗的，人的先天精華之氣如果一直不耗傷的話那是長生不老的，它本身就是要慢慢的消耗的，諸多的原因都會(huì)導(dǎo)致傷精的范疇。

那為什么傷精可以放在表證上？傷精的患者除了比如說男性的遺精、早泄、精冷不育、女性的不孕不育，它主要的所急所苦反而是在表上，比如說怕風(fēng)惡寒、對寒熱敏感、面色晦暗無華、目眶黯黑，反而是以表為主、以表為人體的所急所苦，這就證明傷精其實(shí)就是在傷營的病機(jī)上出現(xiàn)的。

所以我們表衛(wèi)的病機(jī)是這么歸納的：第一個(gè)層面是表束，第二個(gè)層面是表寒，第三個(gè)層面是中風(fēng)，第四個(gè)層面是傷營，第五個(gè)層面是傷精，后一重病機(jī)總能包含前面的病機(jī)。比如說中風(fēng)本來就有寒邪，所以說桂枝湯是辛甘溫的嘛；比如說傷營，當(dāng)歸四逆湯證，它本來就包含中風(fēng)的嘛，所以說當(dāng)歸四逆湯也是包含桂枝湯的。

而傷精和虛勞也是這樣，它本來就是在營血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的傷精，所以建中湯中包含了養(yǎng)營的法度。當(dāng)營血乍泄為所急所苦的時(shí)候就不能單純地用養(yǎng)津血的藥了，應(yīng)該用咸藥、固斂的藥，比如說龍骨牡蠣這樣咸味的藥，或者說豬膽汁、人尿這種咸味的藥，還有燒裈散，這一系列以咸為主的藥，用咸和澀來固斂機(jī)體，因?yàn)閭姆懂?、人體的先天精氣是可傷不可補(bǔ)的。

我們知道在醫(yī)學(xué)上，中醫(yī)的發(fā)展史上，補(bǔ)先天學(xué)派之說其實(shí)是非常的不嚴(yán)謹(jǐn)，先天東西不可補(bǔ)，可補(bǔ)的就不叫先天了，先天精華之氣來源父母生殖之精，生殖之精怎么補(bǔ)，沒有任何東西可以補(bǔ)。所以應(yīng)該怎么樣去治療它、減少它耗散的速度？就是用咸味藥、澀藥來固斂。比如說剛才講的幾個(gè)方子，桂枝加龍骨牡蠣湯，二加龍骨湯，燒裈散，以及天雄散等等，都是用龍骨、牡蠣，包括其它的一些咸藥來對治的。

3、虛勞和百合的本質(zhì)區(qū)別

謙川中醫(yī)：中風(fēng)可以傳虛勞，因?yàn)樗掷m(xù)的耗傷津血。中風(fēng)也可以傳百合，而虛勞和百合很多時(shí)候在表現(xiàn)上看上去有相似之處，如都用甘法來治療，但是實(shí)際上有很大的不同。

我們看百合病治療還是以甘藥為主，用桂枝的時(shí)候其實(shí)不是太多，但是它反而會(huì)有配麻黃的時(shí)候。所以百合和虛勞最本質(zhì)的區(qū)別是什么，為什么治法會(huì)有這么大的差異性？

許家棟老師：這個(gè)問題非常好。其實(shí)一言以蔽之的話，虛勞本質(zhì)是虛寒，它的虛熱是在虛寒的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，咱前面有個(gè)鋪墊大家理解吧。

而百合病的本質(zhì)是虛熱，它不管是傳為狐惑（百合病陰變之甘草瀉心湯證），還是傳為發(fā)狂（百合病陽變之防己地黃湯證），它本質(zhì)都是虛熱。所以說虛勞病反而是桂枝法，辛甘溫的法度為主，而百合反而是甘寒法為主，因?yàn)樗谋举|(zhì)是虛熱病。

在此借用2016經(jīng)典經(jīng)方年會(huì)，許家棟老師對百合病的病機(jī)分析：

百合病我們經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)它有陽變和陰變兩種途徑，陰變會(huì)產(chǎn)生生甘草瀉心湯證，而生甘草瀉心湯的方干是甘草干姜湯，四兩生甘草、二兩干姜，這個(gè)配伍在經(jīng)方來講是一個(gè)補(bǔ)津液、救津液的，急救津液的，它讓津液多起來，而不是真正溫補(bǔ)的方子。

比如29條說的：傷寒，脈浮，小便數(shù)，腳攣急，微惡寒，心煩。這組癥候群，包括小便數(shù)腳攣急，是不是津液不能去濡潤固守的癥候群，那么用甘草干姜湯法就是救津液補(bǔ)津液，四兩甘草平則性涼，二兩干姜在這里反而是顧護(hù)機(jī)體的里的層面，它反而不是一個(gè)太溫里的方子。

那么如果經(jīng)過臨床的同學(xué)就知道了，我們在讀《傷寒論》的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)甘草瀉心湯用的是炙甘草四兩，治療“腹中雷鳴下利”，溫補(bǔ)的。因?yàn)樗膬沙锤什葑銐驕芈?，再加上干姜的話就是偏溫為主了?strong>而我們讀《金匱》的時(shí)候發(fā)現(xiàn)他用的是生甘草四兩，治的是狐惑病，或者類似于我們說的口腔潰瘍白塞氏病。

剛開始我在讀《金匱》的時(shí)候沒有留意，給很多口腔潰瘍患者用了《傷寒論》的甘草瀉心湯以后出現(xiàn)了上火，口腔潰瘍遲遲未愈，但是我的辨證是對的，為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)情況呢？當(dāng)我再讀細(xì)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，這個(gè)《金匱》的甘草是生甘草，后來再讀29條聯(lián)想一下就知道了，四兩生甘草再加上黃芩黃連的話，足夠讓它偏陰偏里，偏于津液濡養(yǎng)的層面。用四兩炙甘草的話會(huì)偏陽偏溫煦，配合半夏人參，會(huì)變成溫煦為主的藥。

總結(jié)一下，我們經(jīng)過剖析就知道虛勞病的本質(zhì)是虛寒，百合病的本質(zhì)是虛熱，不管怎么傳變，它的虛熱的本質(zhì)不會(huì)變，所以百合病以甘寒法為主，表上有廢水可以配麻黃，表上有風(fēng)寒可以用桂枝，里面有廢水可以配半夏，比如甘草瀉心湯。

謙川中醫(yī)：我們臨床上經(jīng)常能夠碰到看上去有熱的患者，然后一派的失眠情志這方面的問題，但是很容易在虛寒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的虛熱以及單純的虛熱這個(gè)上面辨證上會(huì)容易混淆，因?yàn)樗鋵?shí)是虛熱，虛熱久了以后會(huì)津液不足，不能夠溫煦，也可以見有虛寒的表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該如何鑒別呢？

許家棟老師：你這樣去區(qū)分就好了，其實(shí)治虛勞的建中類方它可以攻表。而百合病，純粹的百合病，它是以里為所急所苦的，不能攻表。當(dāng)然它傳變的時(shí)候可以傳到表上去，所以它的代表方是百合地黃湯，百合病未經(jīng)吐下，什么方？百合地黃湯主之，完全是里藥濡養(yǎng)的藥。