醫(yī)緣灣2017-05-29 按：本文為微信講座《柴歸湯治療濕疹的心得》的底稿，參考何寬其主編《小郎中看病不疑惑》撰寫。雖非正規(guī)雜志發(fā)表之文，但謹遵黃煌教授“不求其全，但求其真”之語。 方劑來源 小柴胡湯源自東漢張仲景《傷寒論》，當歸芍藥散源自東漢張仲景《金匱要略》，南京中醫(yī)藥大學黃煌教授始將二方合用，稱“柴歸湯”。 藥物組成 柴胡 黃芩 法半夏 生姜 人參（黨參） 炙甘草 大棗 當歸 生白芍 川芎 炒白術 茯苓 澤瀉。 方證 本方用于風熱型或濕熱型蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥等的治療，屬病程較長、遷延難愈、正虛邪戀者，其中“正虛邪戀”尤為關鍵，指正氣虛同時邪氣不甚亢盛（與急性期相比）。本方的方證病機有肝氣郁結或肝郁化火、瘀血、水停、脾胃虛寒、氣血虧虛等，可供參考。根據黃煌的臨床經驗：本方對一些自身免疫性疾病有效，特別是自身免疫性肝病、橋本氏病、免疫性不孕、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，并推測“這張方是一種極具研究開發(fā)價值的純天然的免疫調節(jié)劑?！?筆者受此啟發(fā)，認為很多皮膚科疾病如濕疹、蕁麻疹與人體的免疫功能失調有關，因此將本方用來治療這類皮膚病，取得了較好的療效。 使用注意 （1）本方需重用白芍、甘草。 （2）皮膚疾病偏風熱者，方中川芎改為丹皮，加烏梢蛇、蟬蛻/荊芥、防風/徐長卿、白蒺藜，甚者可加生地、紫草；偏濕熱者，方中茯苓改為土茯苓，加苦參、白鮮皮/地膚子、蛇床子。 ?。?）如伴有畏寒肢涼、舌淡苔白者，加桂枝或干姜，加重方中生姜的量。如不效，可以考慮油炸冰激凌法（如溫清飲合麻黃附子細辛湯）或潛陽封髓法。 ?。?）也可配合藥浴方，尤其是小兒。如茜草干蟾湯、五倍子散、黃精白礬夏枯草湯。 ?。?）對于局部癥狀嚴重者，可選用皮白金草本乳膏、冰黃膚樂乳膏、濕潤燒傷膏等外用。 （6）糖尿病、尿毒癥、血膽紅素升高等所致的皮膚瘙癢，需積極的治療原發(fā)病癥。 ?。?）如有大便秘結，要注意通導大便，所謂“里通則表和”。常加大黃，或選用桃核承氣湯。 ?。?）治療反應問題：有時服藥后會出現(xiàn)斑疹、瘙癢一過性加劇的情況，通常1-3天后病情明顯緩解，為治療反應。如果三天后無緩解，則可能為藥不對癥或藥物過敏。有時還會出現(xiàn)大便稀溏的治療反應。治療反應，俗稱排病反應。 ?。?）如果皮膚疾病有定時發(fā)作的現(xiàn)象，如子時（23-1時）或凌晨發(fā)作，應首先考慮使用本方。 ?。?0）關于濕疹復發(fā)問題。濕疹遇環(huán)境、氣候、飲食及情緒等因素，可能復發(fā)，但一般病情不會象治療前那么嚴重，再次治療依然有效。 （11）雖然柴歸湯是治療濕疹的重要方劑，但是從來沒有“常勝將軍”，如遇柴歸湯無效病例，需轉換思路，尋求新的治療方法或效方。 典型案例舉隅 案一 應某某，男，31歲。2011年11月26日初診。皮疹瘙癢反復發(fā)作半年，半年前因與妻子爭吵后發(fā)病，后幾乎看遍廈門島內的大小醫(yī)院，包括北京同仁堂廈門禾祥門診部，無論中西藥（除了糖皮質激素），都無法控制病情，最后是廈門市中醫(yī)院的一位醫(yī)生摸索出服用西藥喜寧可控制病情，但每隔4天左右必須服用喜寧?？淘\：睡眠欠佳，口渴，急躁易怒，疲乏無力，舌尖紅，質淡嫩紫，邊有齒痕，苔少。我接手治療后，首先考慮從肝論治，以丹梔逍遙散加烏梢蛇、白蒺藜、干姜。丹皮15g、生梔子10g、柴胡12g、當歸15g、炒白芍30g、 炒白術30g、茯苓20g、炙甘草6g、干姜6g、薄荷5g、烏梢蛇20g、白蒺藜15g，水煎服，每日一劑。有小效。此后分別治以生地紫草湯、李可老先生的烏蛇榮皮湯等等，都只有二三成的療效。治療了7個多月，我深感“黔驢技窮”，但患者對我信心滿滿，愿意繼續(xù)嘗試新的處方。此時，想起在黃煌經方沙龍www.hhjfsl.com網站看到黃煌教授一篇關于柴歸湯的醫(yī)話，說該方是天然的免疫調節(jié)劑，用于自身免疫性疾病的治療獲得較好療效，因思該患者的皮膚病，也是免疫功能紊亂所致，何不試試？ 2012年6月11日。荊防柴歸湯。荊芥10g、防風10g、柴胡10g、黃芩12g、法半夏12g、 生姜2片、 黨參30g、炙甘草6g、大棗12g、當歸15g、炒白芍20g、川芎10g、澤瀉15g、茯苓30g、炒白術20g，水煎服，每日一劑。 2012年6月16日。服用上方后，患者訴說是治療以來療效最好的處方，皮疹瘙癢已明顯緩解，已有6天未再服用喜寧了（之前是每隔4天左右必須服用喜寧）。深嘆俗語所言“藥不對癥用船裝，藥對了癥，一口嘗”。效不更方，守方續(xù)進。 自此患者如人間蒸發(fā)般不見蹤影，對于荊防柴歸湯是否徹底治愈其皮膚疾病，留下了一個懸念。 2015年6月的某天，患者突然到廈門瑞來春堂湖里館求診于我，訴說3年前，最后用的荊防柴歸湯，兩周后皮疹瘙癢就不再發(fā)作了，西藥喜寧也不再服用了。此次皮疹瘙癢有所復發(fā)，但程度已大不如前，遂多方打聽方找到我診治。繼續(xù)投以荊防柴歸湯而皮疹瘙癢得以控制。 這一病例給我留下了深刻印象，是我第一次應用柴歸湯治療皮膚科疾病，也見識了柴歸湯在皮膚科疾病方面的神奇魅力！特記錄之。 案二 盛某，女，33歲。2016年12月31日初診于廈門湖里燕來福國醫(yī)館。皮疹、丘疹瘙癢數年，撓破后流血，口干欲飲，急躁易怒，大便稀溏，疲乏無力，面色蒼白，口唇紫，舌尖紅，質淡紫，苔少，中有裂紋，脈偏虛。雖多方輾轉診治，但收效不佳。病程日久，正虛邪戀：急躁易怒，舌尖紅，為心肝火旺；疲乏無力，面色蒼白，大便稀溏，舌淡紫苔少，脾氣虧虛；口唇紫，舌質淡紫，為瘀血之象。辨為柴歸湯證，擬柴歸湯化裁：川芎改丹皮，加紫草、徐長卿。柴胡12g，黃芩6g，姜半夏12g，生姜3片，黨參12g，炙甘草10g，大棗15g，當歸15g，炒白芍30g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓20g，炒白術15g，紫草20g，徐長卿15g，水煎服，每日一劑。 2017年1月7日復診。服上方后瘙癢明顯緩解，守方繼服。 案三 白某，男，2000年出生。2016年5月21日初診。四肢關節(jié)部皮膚丘疹瘙癢1周，余無明顯癥狀?？紤]為濕疹，觀其丘疹色淡紅，舌質淡苔白潤，故投柴歸湯加白蒺藜、徐長卿。白蒺藜30g，徐長卿15g，柴胡12g，黃芩3g，姜半夏12g，生姜3片，黨參15g，炙甘草10g，大棗12g，當歸15g，炒白芍30g，生白術15g，川芎10g，茯苓30g，澤瀉12g，水煎服。外搽紫云膏。初診后未再復診，后其媽媽來治療失眠言其濕疹已愈，故翻閱病歷資料以總結經驗。 案四 王某，男，45歲。2016年3月4日初診。全身紅斑皮疹4個月余，奇癢難忍，頭皮皮疹有滲出，因皮膚瘙癢而影響睡眠，大便偏稀，舌淡嫩紫，邊20有齒痕，苔淡黃，脈細?？紤]火毒較盛，脾胃虛寒，投溫清飲川芎改丹皮合麻黃附子細辛湯加炒白術。黃連10g，黃芩10g，黃柏10g，生梔子10g，當歸20g，生地30g，炒白芍30g，丹皮10g，麻黃6g，制附子15g（先煎），細辛5g，炒白術20g，水煎服，每日一劑。 3月11日復診。服上方后竟無寸功！處理如下：1.生地紫草湯合苦參紫草湯加減：生地30g，紫草30g，茜草30g，旱蓮草20g，赤芍10g，丹皮10g，徐長卿15g，白蒺藜15g，土茯苓30g，白鮮皮30g，干姜10g，炒白術20g，茯苓20g，水煎服，每日一劑。2.茜草干蟾湯外洗：茜草80g，干蟾1-2只，生大黃100g，黃柏80g，川椒30g，蒼耳子30g，硼砂80g（兌入），煎水藥浴，藥浴后用毛巾蘸干，不要清水沖洗。 3月18日三診。服上方后皮膚斑疹已逐漸消散，唯皮膚瘙癢依舊。3-11內服方加蜈蚣3條，外洗方干蟾加至3-4只。 3月25日四診。皮疹已大部消退，唯瘙癢依然劇烈?？紤]從肝氣犯皮膚著手治療（另外一種解釋是：瘙癢屬風，在五行與肝木相關，故宜從肝論治），擬柴歸湯合生地紫草湯化裁：柴胡12g，黃芩10g，姜半夏12g，生姜3片，黨參15g，炙甘草10g，大棗12g，當歸15g，炒白芍30g，丹皮10g，澤瀉10g，炒白術15g，茯苓20g，生地30g，紫草30g，蜈蚣3條，露蜂房10g，水煎服，每日一劑。外洗方照舊。 4月1日五診。皮疹基本消退，背部、頭皮和皮膚皺褶處殘留部分皮疹，尤其是皮膚瘙癢大效！治療已到收尾階段，內服方守方繼服。外洗方改為2-3天一次。 按：本例濕疹，雖然病程只有4個多月，但極為頑固，已經西醫(yī)治療無效，后慕名來診。第一階段：單用內服方溫清飲合麻黃附子細辛湯無效。第二階段：內服生地紫草湯合苦參紫草湯化裁，外用大劑茜草干蟾湯藥浴，皮膚斑疹顯效，但皮膚奇癢難忍無效。第三階段：從肝氣犯肌膚入手治療，內服柴歸湯合生地紫草湯化裁，尤其加蜈蚣3條、露蜂房10g，以解毒止癢。外洗方依舊。皮膚瘙癢明顯好轉。今日來診，病勢已去大半，已進入收尾階段。我也非常開心！算是2016年愚人節(jié)的一份禮物吧。 |
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