第四節(jié) 濕疹
濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的，以皮疹多形、對稱分布、有明顯滲出傾向、劇烈瘙癢、易演變成慢性為特征的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。按皮損特點臨床可分為急性、亞急性濕疹和慢性濕疹。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕疹病因復(fù)雜，不明確，與病人的過敏體質(zhì)以及外在的物理、化學(xué)性刺激及精神因素等有關(guān)。內(nèi)在的因素包括慢性消化系統(tǒng)疾病、胃腸道功能障礙、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化、感染病灶、新陳代謝障礙、內(nèi)分泌功能失調(diào)和局部血循環(huán)障礙等。外在的影響因素主要是生物性因素，如某些食物以及各種動物皮毛、植物等，日光、紫外線、寒冷、炎熱、干燥、多汗、搔抓、摩擦等物理因素和化纖、肥皂、化妝品、各種日用化學(xué)制品等化學(xué)因素常是促使?jié)裾罴又氐摹霸俅碳ひ蛩亍?。濕疹的發(fā)病機(jī)制是在遺傳過敏體質(zhì)基礎(chǔ)上，受身體健康狀況和環(huán)境因素影響發(fā)生的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。
老年濕疹以慢性濕疹和特殊部位濕疹為主，尤以小腿濕疹、手部濕疹和陰囊與肛周濕疹為多。因為老年人皮脂腺萎縮，皮脂分泌減少，老年皮膚敏感，因此老人濕疹患者瘙癢特別嚴(yán)重。并且老年人容易并發(fā)糖尿病，搔抓后易形成潰瘍，且不易愈合為特點。
濕疹相當(dāng)于中醫(yī)的“濕瘡”或“浸淫瘡”等范疇。特殊部位的濕瘡中醫(yī)命以不同的名稱，如耳部濕疹稱“旋耳瘡”，乳房濕疹稱“乳頭風(fēng)”，臍部濕疹稱“臍瘡”，陰囊濕疹稱“繡球風(fēng)”，肘窩濕疹稱“四彎風(fēng)”，嬰幼兒濕疹稱“奶癬”或“胎斂瘡”等等。
禤老認(rèn)為本病常因飲食失節(jié)，嗜酒或過食辛辣腥發(fā)動風(fēng)之品，傷及脾胃，脾失健運，致使溫?zé)醿?nèi)蘊，又外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外兩邪相搏，充于腠理，浸淫肌膚發(fā)為本病?；蛞蛩伢w虛弱，脾為濕困，肌膚失養(yǎng)?；蛞驖駸崽N久，耗傷陰血，化燥生風(fēng)，而致血虛風(fēng)燥，肌膚甲錯。
治療方面禤老認(rèn)為，對于急性濕疹輕癥的患者采取單用中醫(yī)或西醫(yī)治療，重癥者則主張采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，而且一定要內(nèi)治和外治相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，內(nèi)外合治；亞急性期患者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療；慢性濕疹患者以中醫(yī)治療為主，適當(dāng)配合西醫(yī)對癥治療。具體如下：
(1)中醫(yī)辨證治療。濕疹的每個階段均可用中醫(yī)辨證治療的方法，急性濕疹輕癥和慢性濕疹患者以中醫(yī)辨證治療為主，內(nèi)治和外治相結(jié)合，根據(jù)發(fā)病部位不同佐加藥物加強(qiáng)療效，可以起到治病求本的效果。
（2)外治法的適當(dāng)選用。中藥外洗法適用范圍比較廣，不管是急性期、亞急性期或慢性期均可使用。應(yīng)告知病人外洗時切忌過熱燙洗或用力擦洗，宜微溫輕柔泡洗，否則適得其反，導(dǎo)致病情擴(kuò)散加重。
（3)急重泛發(fā)性的濕疹病人，應(yīng)用抗組胺藥或配合紅霉素等抗生素，或者一般常規(guī)治療仍不能控制病情的情況下，考慮短期小或中劑量使用類固醇激素?？梢暂^快控制病情，減輕患者的痛苦。
(4)對于急性和亞急性濕疹病人，發(fā)病早、中期可以中、西醫(yī)并用。中醫(yī)采用辨證施治，內(nèi)治和外治相結(jié)合；西醫(yī)應(yīng)用抗組胺藥，甚至考慮短期小或中劑量使用類固醇激素對癥治療。待病情好轉(zhuǎn)，可停用西藥，繼續(xù)用中醫(yī)中藥治療。類固醇激素外用藥一直是治療濕疹的常用藥，但長期應(yīng)用亦會帶來一些不良反應(yīng)，所以尋找具有類固醇激素樣療效而又無不良反應(yīng)的中草藥外用制劑是今后努力的方向。
禤老認(rèn)為，由于濕疹的病因很復(fù)雜，與外界刺激、生活環(huán)境等多種因素均有關(guān)，因此應(yīng)注意調(diào)理，避免發(fā)病。對某種直接刺激引起者，應(yīng)避免再次接觸。要剪短指甲，避免搔抓或燙洗，以免皮疹泛發(fā)加重病情。搽藥或換藥時，不要用水沖洗皮膚，特別是禁用熱水、肥皂或消毒藥水燙洗。
在服用抗過敏藥物后可能出現(xiàn)頭暈，嗜睡等不良反應(yīng)，用藥后要注意安全。急性期禁用刺激性強(qiáng)的藥物，以免加重病情。
飲食宜清淡，少食油膩和辛辣食品，多食蔬菜，保持大便通暢。對某種食物過敏者，須嚴(yán)格禁食，或通過系統(tǒng)脫敏療法的治療，方可食用。
還應(yīng)避免精神緊張和過度勞累。因在精神緊張、失眠、情緒變化等情況下均可以出現(xiàn)濕疹或使原有濕疹加重，患者可參加一些體育活動以促進(jìn)身心健康。
【驗案舉例】
案1 洪某，男，57歲。
初診：2007年9月6日
主訴：因軀干、四肢出紅斑、丘疹伴瘙癢反復(fù)發(fā)作10年余就診。
現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因于四肢出現(xiàn)紅斑丘疹伴瘙癢，在多家醫(yī)院診斷為“濕疹”，經(jīng)用抗過敏，外用激素類軟膏及清熱利濕中藥，具體不詳，治療后，效果欠佳，病情反復(fù)發(fā)作并漸加重，軀干部出現(xiàn)類似皮疹，繼發(fā)性皮膚肥厚粗糙。為求進(jìn)一步診治，遂來中醫(yī)治療。
刻下癥：軀干、四肢紅斑、丘疹，瘙癢劇烈，夜晚尤甚，睡眠不安，口干口苦，納可，大便干結(jié)，3日一行，小便調(diào)，無畏寒發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈弦細(xì)。
專科檢查：見軀干、四肢散在片狀紅斑、丘疹，瘙癢劇烈，可見抓痕及血痂，部分皮損肥厚粗糙呈苔蘚樣變，未見明顯滲出。
中醫(yī)診斷：濕瘡（濕熱蘊毒）。
西醫(yī)診斷：慢性濕疹。
治法治則：清熱解毒，祛風(fēng)利濕。
中藥處方：自擬皮膚解毒湯加減。
烏梅15g 莪術(shù)10g紫草15g 防風(fēng)15g土茯苓20g 丹皮15g 徐長卿15g 蘇葉15g 柴胡15g 生地15g 白鮮皮15g 珍珠母30g（先煎） 苦參10g地膚子15g 甘草10g
5劑，水煎內(nèi)服，每日1劑。
其他治療：輔量抗組胺藥、外用皮質(zhì)激素軟膏，以及本院自制中藥制劑專止癢霜、消炎止癢洗劑外用。
二診：經(jīng)治療后，皮疹瘙癢已經(jīng)有所減輕，大便仍干，余無其他不適，舌脈同前。
予上方加重生地至309，因家住外地復(fù)診不便，續(xù)服1月。
三診：2007年12月10日
在當(dāng)?shù)匕凑赵阶ニ幱址?月，病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，紅斑丘疹消退，部分皮損仍見苔蘚樣變，偶有瘙癢，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。
效不更方，原方續(xù)服1月，以資鞏固。
四診：2009年2月2日
2008年一年間皮膚已經(jīng)完全康復(fù)，遂放松警惕，過年期間過食肥甘厚味，導(dǎo)致病情反復(fù)。觀其脈證與皮膚解毒湯之方義仍符合，遂仍以此方加減調(diào)治而愈。
案2 王某，男，59歲。
可診：2008年6月2日
主訴：患者因雙側(cè)手背皮膚粗糙肥厚，脫眉伴瘙癢5年余就診。
刻下癥：患者訴近來瘙癢劇烈，大便干結(jié)，口干。舌紅，苔少，脈數(shù)。
專科檢查：雙側(cè)手背對稱分布密集分布針尖大小褐色丘疹，皮損增厚粗糙，伴少許脫屑。
中醫(yī)診斷：濕瘡（血熱風(fēng)燥化毒）。
西醫(yī)診斷：濕疹。
治則治法：祛風(fēng)解毒，涼血潤燥。
中藥處方：自擬皮膚解毒湯。
烏梅15g莪術(shù)15g 五味子10g 白鮮皮15g 冬瓜仁15g 紅條紫草10g 蘇葉10g 防風(fēng)10g 生地15g 赤芍15g 丹皮15g 玄參15g 苦參10g 蟬蛻10g 甘草10g
7劑煎服，早晚各1次。
其他治療：艾洛松、復(fù)方蛇脂軟膏及本院自制劑消炎止癢霜各1支，囑其混合外用。
二診：2008年6月9日
藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，大便通暢，口于好轉(zhuǎn)，視其皮損處，皮損色變淡，脫屑減少。唯訴藥味難聞，遂改氣味厚重之紅條紫草為桑葉10g，加強(qiáng)祛風(fēng)之力。藥膏如前。
三診：2008年6月23日
皮損變薄，色明顯變淡，無新出皮損，患者訴藥后皮損基本不癢，然睡眠較差，本方中遂加酸棗仁15g養(yǎng)心安神，去苦寒?dāng)∥钢鄥?。外用藥同前?/p>
四診：2008年7月21日
皮損基本痊愈。原方續(xù)服以鞏固療效。
按：皮膚解毒湯源于《續(xù)名家方選》記載的從革解毒湯。據(jù)云從革解毒湯為“治疥瘡始終之要方……凡疥瘡，不用他方，不加他藥，奏效之奇劑也”其組成藥物包括金銀花、土茯苓各6g，川芎3g，莪術(shù)、黃連各2.1g，甘草0.6g。禤老分析“金曰從革”，從革乃肺主皮膚之義，從革解毒湯即皮膚解毒湯也。從方藥組成來著，本方以金銀花、土茯苓、黃連、甘草解毒為主，其中金銀花歸肺經(jīng)，善解瘡瘍熱毒；土茯苓歸肝經(jīng)，善解肝膽濕熱毒邪；黃連歸心經(jīng)，善解火熱毒邪；甘草歸脾經(jīng)，善解諸藥毒；川芎、莪術(shù)歸肝經(jīng)，善解瘀毒；是以共奏解毒通瘀之功，組方確有獨特之處。在反復(fù)實踐中，禤教授取從革解毒湯之義，經(jīng)加減變化，組成新方并命名為皮膚解毒湯，更貼近臨床實用。皮膚解毒湯由烏梅15g、莪術(shù)10g、土茯苓20g、紫草15g、蘇葉15g、防風(fēng)15g、徐長卿15g、甘草10g組成。方取烏梅滋陰解毒，莪術(shù)祛瘀解毒，土茯苓利濕解毒，紫草涼血透疹解毒，蘇葉解魚蝦毒，防風(fēng)祛風(fēng)解毒，徐長卿通絡(luò)解毒，甘草善解藥毒。全方關(guān)鍵在解毒，解除外犯之毒和內(nèi)蘊之毒。隨證可根據(jù)各種毒邪的輕重加減藥物。如知母配烏梅可加強(qiáng)滋陰解毒；石上柏、九節(jié)茶配莪術(shù)可加強(qiáng)活血解毒；川萆薢、白鮮皮、綿茵陳配土茯苓可加強(qiáng)利濕解毒；生地、蚤休、半邊蓮、魚腥草配紫草可加強(qiáng)清熱涼血解毒；蒲公英、葛花配蘇葉可加強(qiáng)解食積酒毒和魚蝦毒；苦參、地膚子、白蒺藜配防風(fēng)可加強(qiáng)祛風(fēng)解毒；當(dāng)歸、川芎、地龍干、全蝎配徐長卿等蟲類藥可加強(qiáng)活血通絡(luò)解毒。
以上兩例患者患濕疹多年，經(jīng)多方治療未效，病情極為頑固，關(guān)鍵病機(jī)在于濕熱毒邪膠結(jié)，治療的重點在于首先解毒，毒化則濕熱可迎刃而解。故治以清熱解毒，祛風(fēng)利濕，涼血潤燥法，以皮膚解毒湯加減化裁，適當(dāng)配合外用藥物治療，使多年頑疾得以治愈。
案3 彭某某，男，5歲。
初診：2008年10月22日
主訴：因四肢紅斑丘疹水皰伴瘙癢1月余來診。
理病史：患者1月前四肢出現(xiàn)紅斑、丘疹伴瘙癢，搔抓后起水皰，糜爛滲液，曾在外院診治，考慮為“濕疹”，給予苯海拉明、維丁膠性鈣肌注，口服抗過敏藥物，外搽藥膏具體不詳，效果欠佳，皮疹無明顯消退，瘙癢劇烈。
刻下癥：神清，精神可，四肢散在紅斑、丘疹、水皰，有抓痕、脫屑，皮損處可見黃色滲液，部分結(jié)痂，納可，眠欠佳，大便偏爛，小便調(diào)，舌淡，苔微黃貳，脈弱。
?？茩z查：四肢散在紅斑、丘疹、水皰，有抓痕、脫屑，皮損處可見黃色滲液，部分結(jié)痂。
中醫(yī)診斷：濕瘡（脾虛風(fēng)濕熱蘊）。
西醫(yī)診斷：濕疹。
治則治法：健脾利濕，清熱祛風(fēng)止癢。
中藥處方：自擬小兒濕疹方加味。
太子參10g茯苓10g 懷山藥10g 苡米10g 防風(fēng)1Og 布渣葉10g 燈芯花3g 扎甘草5g 生地10g 徐長卿5g 蘇葉5g 蟬蛻5g 水煎服，每日l劑，7劑。
二診：2008年10月29日
服藥后皮損減少，滲液減輕，少許新發(fā)皮疹，仍瘙癢，納可，眠欠佳，大便成形，小便調(diào)，舌淡，苔微黃膩，脈弱。風(fēng)、濕、熱漸有去路，仍瘙癢，在上方基礎(chǔ)上，加白鮮皮159，以清熱燥濕，解毒止癢，繼服20劑。
三診：2008年11月19日
服藥后總體好轉(zhuǎn)，皮疹、抓痕、脫屑減少，滲液減輕，間有反復(fù)，少許新發(fā)皮疹，以下肢為主，瘙癢，納可，眠一般，二便可，舌淡，苔白微膩，脈弱。病情間有反復(fù)，新發(fā)皮疹以下肢為主，為濕邪困阻，致邪去不暢。改茯苓為土茯苓15g，加川萆薢15g，以加強(qiáng)除濕解毒之力；同時改生地為15g，以涼血清熱，并防利濕藥太過傷陰。繼服30劑。
四診：2008年12月20日
藥后病情好轉(zhuǎn)，皮疹大部分消退，瘙癢明顯減輕，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弱。病至后期，外邪漸清，本虛為主要矛盾，改土茯苓為茯苓，加雞內(nèi)金7g，以消食導(dǎo)滯，健運脾土，以治其本。繼服14劑。
五診：2009年1月4日
四肢基本消退，未見新發(fā)皮疹，偶有微癢不甚，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈緩。郁結(jié)之風(fēng)、濕、熱邪得以分消，正氣得以恢復(fù)，病情向愈。
繼服14劑，鞏固療效。隨訪1月未見復(fù)發(fā)。
按：濕疹多由于素體脾弱，稟賦不耐，加之飲食失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊，或外感風(fēng)、濕、熱諸邪相搏于皮膚所致。本案患者大便爛．舌淡、脈弱為脾虛濕蘊之象；脾虛生濕，濕郁化熱，兼之脾虛易外感風(fēng)、濕、熱，諸邪蘊結(jié)肌膚，故發(fā)為四肢紅斑、丘疹，糜爛滲液，伴瘙癢。證屬脾虛風(fēng)濕熱蘊。治以健脾利濕，清熱祛風(fēng)止癢。禤老用常用自擬小兒濕疹方加味，方中太子參、茯苓、布渣葉、懷山藥、苡米健脾祛濕以治其本，蘇葉、防風(fēng)、蟬蛻、徐長卿祛風(fēng)止癢，燈芯花、生地、生甘草涼血清熱解毒，癢甚加白鮮皮加強(qiáng)止癢，濕邪黏滯難去，以土茯苓、川萆薢加強(qiáng)利濕解毒之力，后期加重茯苓用量，加雞內(nèi)金以健運脾胃，諸藥和調(diào)，使風(fēng)、濕、熱邪得以分消，正氣得以恢復(fù)，病情向愈。
