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有關(guān)胰島素的一些疑慮和誤解

 負(fù)鵬載舟 2017-05-26

有關(guān)胰島素的一些疑慮和誤解


北京協(xié)和醫(yī)院(西院) 作者:徐南圖 
  
    針對(duì)當(dāng)前糖尿病病友對(duì)于胰島素的一些疑慮和誤解,提出個(gè)人看法以供參考,旨在交流對(duì)于胰島素的認(rèn)識(shí),推廣糖尿病病人及時(shí)使用胰島素,提高糖尿病的治療水平。

2型糖尿病不需要用胰島素
   
過去曾長期把2型糖尿病稱之為非胰島素依賴型糖尿病,不需用胰島素治療的觀點(diǎn)應(yīng)予糾正。數(shù)十年來臨床上按照只采用口服藥物治療的原則的實(shí)踐結(jié)果表明,約有40%的2型糖尿病病人最后還是被迫接受了胰島素治療。1997年世界衛(wèi)生組織廢棄了胰島素依賴型和非依賴型名稱。近年研究資料表明,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理除了存在胰島素抵抗以外,同樣存在胰島素分泌缺陷,早期接受胰島素治療,可以使相當(dāng)多病人的受損胰腺因得到休息而恢復(fù)功能,停用胰島素后,血糖穩(wěn)定在正常水平可達(dá)數(shù)月,甚至數(shù)年之久。目前傾向于主張2型糖尿病接受胰島素治療越早,預(yù)防各種并發(fā)癥方面受益越大。在2型糖尿病患者中使用胰島素的比例已成為衡量一個(gè)國家糖尿病治療水平的標(biāo)志。

用了胰島素就會(huì)像吸毒一樣成癮,一輩子離不開
   
打上胰島素有“依賴性”、“會(huì)成癮”,“一輩子離不開了”,有人寧可血糖長期控制不好,也不愿意使用胰島素,為此錯(cuò)失了應(yīng)用胰島素的機(jī)會(huì)。其實(shí),胰島素是治療糖尿病的一個(gè)最理想的藥物之一,應(yīng)用胰島素是客觀需要,主觀上不愿采用胰島素治療,就好比主觀上不愿患病一樣,違背了客觀。胰島素是身體所必須的自然物質(zhì),既沒有毒性,也不存在依賴和成癮。急診或手術(shù)等危重病人只需短期應(yīng)用胰島素。慢性2型糖尿病病人,如果客觀需要,即使終生注射胰島素也不是成癮的表現(xiàn)。

能不用胰島素最好就不用
   
“能不用胰島素最好就不用”的觀點(diǎn)是不全面的。最新的觀點(diǎn)是最好早用胰島素,但并非每個(gè)病人都必須胰島素治療。糖尿病病人是否須胰島素治療,往往取決于病情、醫(yī)生觀點(diǎn)及其有效解釋,以及病人的意愿和經(jīng)濟(jì)條件、病人對(duì)于胰島素的認(rèn)識(shí)和個(gè)人的、家庭的價(jià)值觀等因素。

應(yīng)在口服降糖藥物無效時(shí)再考慮使用胰島素
   
“胰島素是經(jīng)過長久治療而無效的最后措施”,“不到萬不得已堅(jiān)決不用胰島素”的觀點(diǎn)是一個(gè)非常有害的誤解。糖尿病被確診時(shí),糖尿病平均已存在7年之久,胰腺功能已損壞過半,一定程度的白內(nèi)障、眼底病變、腎功能損傷等并發(fā)癥往往已經(jīng)存在。在已經(jīng)延誤了治療時(shí)機(jī)情況下,仍堅(jiān)持口服降糖藥物,直到失效、胰腺功能接近衰竭時(shí)才改用胰島素,無疑,此時(shí)并發(fā)癥已加重,病人的生命質(zhì)量和預(yù)后將受到嚴(yán)重影響。作者認(rèn)為,提早發(fā)現(xiàn)糖尿病,及早采用胰島素治療,改變目前普遍晚診斷、晚治療、治療不規(guī)范、達(dá)標(biāo)率低以及并發(fā)癥相地多且嚴(yán)重的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)是當(dāng)前臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)。

胰島素僅適用于嚴(yán)重病人
   
無疑,嚴(yán)重病人應(yīng)接受胰島素治療。但實(shí)踐證明,胰島素不僅僅只適用于嚴(yán)重病人。原則上,經(jīng)過飲食控制和運(yùn)動(dòng)等非藥物治療后,血糖仍未有效控制的病人都是胰島素治療的適應(yīng)證,尤其經(jīng)口服藥物治療控制不達(dá)標(biāo)、懷孕、手術(shù)前后、消瘦、發(fā)熱、感染、危重疾病以及應(yīng)激狀態(tài)等病人都須接受胰島素治療。多數(shù)研究證明,接受胰島素強(qiáng)化治療,不僅可以減少微血管等并發(fā)癥,而且有利于保護(hù)心腦血管。

注射胰島素麻煩、很痛、又很貴
   
注射胰島素麻煩、很痛、影響生活質(zhì)量,又很貴等是不愿接受胰島素治療的常見理由。由于胰島素筆、針尖或泵等器材的改進(jìn),目前胰島素注射較前方便了許多,幾乎無疼痛感。短效制劑十分便宜,預(yù)混或胰島素類似物制劑雖較貴,但與某些口服藥相比,價(jià)格也相當(dāng)。當(dāng)你認(rèn)識(shí)到胰島素的優(yōu)越性以后,就會(huì)愉快地接受,并體驗(yàn)到注射胰島素不麻煩、不痛、不影響生活質(zhì)量,也不貴。

用了胰島素就不必再用其他口服藥物
   
個(gè)別病人或醫(yī)生主張用了胰島素就不須再用口服藥的觀點(diǎn)值得商榷。作者認(rèn)為,無論在胰島素替代或補(bǔ)充治療的病人中,應(yīng)用了無論哪種胰島素,仍可以考慮在必要時(shí)聯(lián)合口服降糖藥物。譬如,在肥胖病人聯(lián)合二甲雙胍,或再聯(lián)合葡萄糖苷抑制劑或胰島素增敏劑。在胰島素補(bǔ)充治療方案中、也可聯(lián)合促泌藥,尤其速效促泌藥等。值得一提的是,除了聯(lián)合口服降糖藥以外,同時(shí)聯(lián)合口服非降糖類藥,諸如普利類、沙坦類、他汀類、腸溶阿司匹林和適當(dāng)補(bǔ)充維生素對(duì)于改善糖尿病療效和預(yù)后,預(yù)防動(dòng)脈硬化、心腦血管意外事件都是有益的。

糖尿病僅僅采取注射胰島素等降糖措施就足夠了
   
其實(shí)不然,糖尿病治療除了飲食控制、運(yùn)動(dòng)、合理生活方式和建立良好情緒等非藥物治療基礎(chǔ)上,重點(diǎn)解決控制空腹和飯后血糖以外,還應(yīng)對(duì)于眼睛、神經(jīng)、心臟、腎臟、肝臟、微血管和大血管等方面進(jìn)行定期檢查、采取相應(yīng)防治措施。及時(shí)積極治療感染、抑郁等負(fù)性情緒、消化道功能紊亂等措施也都是必要的。目前認(rèn)為,糖尿病與冠心病的危險(xiǎn)性相同,應(yīng)常規(guī)長期口服上文提到的阿司匹林和他汀類藥物,預(yù)防動(dòng)脈硬化及其并發(fā)癥。

接受胰島素治療后就不必控制飲食
   
注射胰島素后就能盡情享用美食,想吃什么就吃什么的觀點(diǎn)是不妥的。其實(shí),飲食控制始終是糖尿病的基礎(chǔ)治療。隨意增加飲食會(huì)導(dǎo)致不良后果。有人在增加飲食同時(shí),增加胰島素量的做法,會(huì)因計(jì)算的誤差而導(dǎo)致發(fā)胖或低血糖后果。

只要是糖尿病,都應(yīng)該用胰島素
   
接受新鮮事物或消息靈通的糖尿病病人,當(dāng)聽說胰島素治療糖尿病優(yōu)于口服藥物后,積極主動(dòng)要求醫(yī)生開出胰島素治療處方。其實(shí),1型糖尿病必需采用胰島素治療以外,2型糖尿病并非人人都需胰島素治療。飲食控制等非藥物措施后,或經(jīng)口服藥物后,血糖控制在正常水平的輕型病人,并非都需要胰島素治療。

注射胰島素容易引起皮下硬結(jié)、脂肪墊
   
拒絕胰島素治療的另一種擔(dān)心是顧慮注射胰島素會(huì)引起皮下硬結(jié)、脂肪墊。這和注射方法以及含鋅和魚精蛋白的中效和長效制劑吸收差有關(guān)。不要在同一點(diǎn)重復(fù)注射,要捏起皮膚正確注射在皮下,采用較易吸收的重組胰島素類似物制劑等措施,皮下硬結(jié)和脂肪墊是可以避免的。

無針注射器優(yōu)于有針注射器
    少數(shù)病人愿意應(yīng)用無針注射器注射胰島素,旨在避免注射引起的不樂于忍受的疼痛。作者認(rèn)為,目前筆芯制劑所用的針頭極細(xì),接近無痛,似乎不必一定要采用無針注射器。

注射胰島素會(huì)使人發(fā)胖
   
胰島素具有促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的合成作用,因此應(yīng)用胰島素后,隨著營養(yǎng)物質(zhì)的被充分利用,體重相應(yīng)會(huì)增加。為了避免使用胰島素后體重的過度增加,聯(lián)合服用二甲雙胍、拜唐平,適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量,減少胰島素用量,限制飲食內(nèi)熱量等措施是可以避免過度發(fā)胖的。
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胰島素容易引起低血糖
   
低血糖的原因可能和劑量增加過快或過大,注射胰島素后未能及時(shí)進(jìn)食以及脆性病型等因素有關(guān)。此外,傳統(tǒng)的短效、中效和長效制劑的低血糖發(fā)生率較高,重組速效或長效胰島素類似物的低血糖發(fā)生率明顯減少。低血糖的危害不亞于高血糖,病人應(yīng)熟悉低血糖癥狀,發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí),及時(shí)吃一些身上備有的糖塊或甜食,是應(yīng)對(duì)可能發(fā)生低血糖的必要措施。

只按當(dāng)天空腹血糖調(diào)節(jié)胰島素用量
   
只按空腹血糖來調(diào)節(jié)胰島素用量,可能會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或高血糖波動(dòng)。理想的胰島素用量的調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)早、中、晚三餐前后和睡前血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。并根據(jù)抽查午夜血糖鑒別早晨空腹高血糖是黎明現(xiàn)象還是蘇木杰現(xiàn)象。
   
有人因無自覺不適癥狀,于是長時(shí)間不抽查血糖,認(rèn)為打了胰島素就萬事大吉。實(shí)際上,初次注射胰島素時(shí),首先在逐漸加量情況下力求血糖達(dá)標(biāo)。血糖達(dá)標(biāo)后仍應(yīng)定期監(jiān)測(cè),隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。在合并感染等生病時(shí),或服用糖皮質(zhì)激素等某些藥物或改變生活、飲食習(xí)慣時(shí)尤其需要通過監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整胰島素用量。

胰島素保存溫度越低越好
   
少數(shù)病人把胰島素制劑放置在冰箱冷凍室內(nèi)儲(chǔ)存,誤認(rèn)為保存胰島素制劑的溫度越低越好。實(shí)際上,未開封的胰島素制劑應(yīng)該放在攝氏3~5度的冰箱冷藏室內(nèi)保存,開封使用過的制劑應(yīng)放在25度以下的陰冷處保存,不宜放在冰箱內(nèi)保存,一個(gè)月內(nèi)用完,以免失效。

豬胰湯治療糖尿病
   
個(gè)別糖尿病病人根據(jù)自己的想象或聽說已有口服胰島素制劑,吃豬胰湯治療糖尿病。其實(shí)胰島素是一種蛋白質(zhì),在胃腸消化液中因被分解而失去活性。因此,吃動(dòng)物胰臟是無效的。確實(shí),國際上,有多個(gè)國家的藥廠曾經(jīng)或正在研制胰島素非注射制劑,可惜,迄今并未取得可靠成功。胰島素口服制劑是大家追求的理想,有望在不久將來得以實(shí)現(xiàn)。

胰島素泵是最先進(jìn)的治療方法
   
與常規(guī)治療相比.,胰島素泵強(qiáng)化治療能更好地模擬人胰島素的生理分泌模式,血糖波動(dòng)小,達(dá)標(biāo)率高,能較好地防止糖尿病并發(fā)癥,無疑是目前治療糖尿病的最先進(jìn)方法之一。
   
但應(yīng)用胰島素泵存在如下缺點(diǎn)或限制:1、須事前接受培訓(xùn)。2、裝泵時(shí)須住院。3、須由醫(yī)生指導(dǎo)設(shè)置。4、需定期監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)經(jīng)常整治療方案。5、衣著方面應(yīng)有預(yù)防靜電反應(yīng)的措施。6、X線、CT和MRI等檢查前,需把泵取下。7、應(yīng)定期更換導(dǎo)管、電池、儲(chǔ)藥器或更改程序。8、稍微不注意可能導(dǎo)致意外低血糖或高血糖。9、應(yīng)備有胰島素泵的替代物品,以防胰島素泵發(fā)生故障時(shí)及時(shí)補(bǔ)充胰島素。
胰島素泵價(jià)格昂貴,操作復(fù)雜、隨時(shí)可能發(fā)生意外故障等缺點(diǎn),目前尚難于普及。

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