作者：顧麗萍；彭永德 主任、主任醫(yī)師、教授

科室：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

此類藥物已發(fā)展到第三代。

第一代藥物包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲等，因為副作用大，臨床已不再廣泛應(yīng)用。

第二代藥物包括格列本脲、格列齊特及其緩釋劑、格列喹酮、格列吡嗪及其控釋片；

第三代藥物包括格列美脲。

【適用】

這類藥物主要適用于經(jīng)飲食和運動療法或者加用雙胍類等藥物后糖化血紅蛋白仍控制不理想的2型糖尿病患者，患者的胰島B細胞需具有一定功能。對于輕中度腎功能不全者可選用格列喹酮。空腹血糖較高、病程較長者可選用中長效制劑。如果是老年人，建議選用短效藥物。

【禁忌】

該類藥物禁用于嚴重肝腎功能不全者、1型糖尿病患者、出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）者、妊娠及哺乳期婦女，合并嚴重感染、大手術(shù)前期以及對磺胺類藥物過敏者。

【注意事項】

兩種促胰島素分泌的藥物不可同時應(yīng)用。應(yīng)用時，一般從小劑量開始，1~2周調(diào)整一次劑量以達到理想的血糖水平?；请孱愃幬锸褂脮r需注意避免低血糖，尤其是中長效制劑。

此類藥物包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

【適用】

適用于經(jīng)過飲食和運動療法后不能達到理想血糖水平的2型糖尿病患者，尤其是餐后血糖控制不佳的患者。也適用于腎臟功能輕度下降者以及老年患者。

【禁忌】

禁忌證與磺脲類胰島素促泌藥類似。低血糖仍是本類藥物主要的不良反應(yīng)，但比磺脲類藥物發(fā)生率低。

【注意事項】

本類藥物作用時間短，需每天3次服用，不進餐不服藥。一般不與磺脲類藥物合用。

此類藥物最常用的是二甲雙胍。

【適用】

這類藥物是經(jīng)飲食、運動治療后無法達到理想血糖水平的2型糖尿病患者的首選用藥。血糖較高者可以與其他類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對于肥胖的糖尿病前期患者也可應(yīng)用。

【禁忌】

禁用于糖尿病急性并發(fā)癥者，嚴重肝腎功能不全者，存在低氧血癥、嚴重貧血、充血性心力衰竭、酗酒、嚴重感染、脫水、妊娠者。

【注意事項】

盡量餐前服用，胃腸道癥狀重時可餐時或餐后用藥。

此類藥物包括阿卡波糖、伏格列波糖以及米格列醇，臨床比較常用的是阿卡波糖。

【適用】

適用于1型或2型糖尿病餐后血糖控制不佳者，一般隨餐服用。也可用于糖耐量異常的早期干預(yù)治療。

【禁忌】

此類藥物經(jīng)腸道代謝，副作用小，主要包括腹脹、便秘、排氣增多等，有糖尿病急性并發(fā)癥者、嚴重胃腸道功能障礙者應(yīng)慎用。

此類藥物最常用的是吡格列酮和羅格列酮。

【適用】

適用于經(jīng)飲食、運動治療血糖控制不滿意的肥胖患者，其作用主要是增加胰島素敏感性，可與其他口服降糖藥或胰島素合用以達到較理想的降糖效果。

【禁忌】

禁用于心功能為3、4級的患者以及有心力衰竭高危險因素者，同時妊娠和哺乳期婦女、患有活動性肝臟疾病或轉(zhuǎn)氨酶＞正常上限2.5倍者、水腫者等慎用。

代表藥物有艾塞那肽和利拉魯肽。

【適用】

適用于飲食和運動控制后血糖仍然不理想的2型糖尿病患者，尤其對肥胖的患者有降低體重的作用，對胰島細胞功能也有改善。

【注意事項】

此類藥物的口服吸收效果不佳，需要皮下注射治療。艾塞那肽每日注射2次，利拉魯肽每日注射1次，可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

【安全性】

安全性方面，關(guān)于此類藥物與胰腺炎風(fēng)險之間是否有因果關(guān)系需要進一步研究。有少部分人用藥后有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)，多數(shù)病例可以隨著藥物使用時間延長而減輕。

代表藥物有西格列汀、維格列汀、沙格列汀等。

【適用】

適用范圍類似于胰高血糖素樣多肽-1類似物，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會最近發(fā)表的一篇文章建議，如果糖化血紅蛋白介于6.5%~7.5%之間，可用二肽基肽酶抑制劑單藥治療。另外，與胰高血糖素樣多肽-1受體激動劑一樣，此類藥物也可按逐步加藥的方式進行二聯(lián)或三聯(lián)治療。

【注意事項】

此類藥物為口服藥，用法也很簡單，引起低血糖和胃腸道不良反應(yīng)的情況一般較少。

臨床上常用的胰島素制劑主要為人胰島素，有短效、中長效之分。

短效為常規(guī)胰島素，中長效為低精蛋白鋅胰島素或慢胰島素鋅混懸液等。臨床還有預(yù)混制劑，包括70/30（70中效/30短效）或者50/50制劑（50中效/50短效）等。

胰島素類似物即對人胰島素肽鏈進行修飾，從而研制出更適合人體生理需要的胰島素類似物。主要包括以下類型：

①速（短）效胰島素常用的有賴脯胰島素、門冬胰島素；

②長效胰島素包括甘精胰島素和地特胰島素；

③預(yù)混胰島素主要有賴脯胰島素75/25（75%魚精蛋白混懸賴脯胰島素和25%賴脯胰島素）、賴脯胰島素50/50（50%魚精蛋白混懸賴脯胰島素和50%賴脯胰島素）、雙相門冬胰島素70/30（70%魚精蛋白混懸門冬胰島素和30%門冬胰島素）。

【適用】

胰島素及胰島素類似物治療適用于1型糖尿病或2型糖尿病患者出現(xiàn)非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒、糖尿病性腎病、合并各種嚴重疾病以及處于應(yīng)激狀態(tài)、口服降糖藥失效、全身狀況較差等情況。

【注意事項】

此類藥物需要注意的副作用是低血糖。胰島素及其類似物的治療必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，注射劑量必須根據(jù)血糖情況及時調(diào)整，避免嚴重低血糖發(fā)生。

當前糖尿病藥物研究進展迅速，臨床治療的熱點是改善胰島素抵抗、防止胰島B細胞衰竭。研究比較熱的藥物有以下幾種。

磷酸腺苷（AMP）激活蛋白激酶激動劑

可以增加葡萄糖氧化，改善胰島素基礎(chǔ)含量，代表藥物5-氨基咪唑-4-甲酰胺核苷酸仍處于臨床研究階段。

蛋白酪氨酸磷酸酶1B抑制劑

可以改善胰島素抵抗，目前多數(shù)仍處于臨床前研究階段。

胰淀素類似物

可以通過抑制餐后胰高血糖素的分泌、延緩胃排空、抑制攝食中樞等發(fā)揮降糖作用，代表藥物普蘭林肽與內(nèi)源性胰淀素有相同的生物學(xué)功能，目前也在研究階段。

同時還有一些新藥如內(nèi)源性大麻素受體拮抗劑、口服及吸入型胰島素制劑、葡萄糖激酶激動劑等正在研發(fā)中。