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嚴(yán)重感染與膿毒癥的診治是 ICU 常見(jiàn)且復(fù)雜的問(wèn)題之一，近日，來(lái)自愛(ài)爾蘭多學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)研究機(jī)構(gòu)的 Ignacio Martin?Loeches1在刊于 Intensive Care Medicine 的文章總結(jié)了近年感染與膿毒癥領(lǐng)域研究的新進(jìn)展。 《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南（2016）》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）可能是 2016 年最重要的標(biāo)志性事件之一，但有研究指出xxx 可能與指南推薦相悖，一起來(lái)看看。 關(guān)于《指南》的爭(zhēng)議 在新版指南中，推薦在最初 3 小時(shí)內(nèi)給予至少 30 mL / kg 的晶體溶液。但有新研究則發(fā)現(xiàn)，美國(guó)膿毒癥患者首日的液體入量要少于指南推薦，且液體入量大于 5L 時(shí)，入量的增加與死亡率的上升相關(guān)。另一研究顯示，膿毒性休克初始復(fù)蘇后，限制復(fù)蘇液體組（液體入量少于后者至少 1L 以上）與標(biāo)準(zhǔn)組的結(jié)局相比無(wú)差異。 以上研究表明了限制液體的益處，但未能改善以患者為中心的結(jié)局。另外有研究也體現(xiàn)了「少即是多」的思想，無(wú)論是膿毒癥伴貧血患者的較長(zhǎng)期死亡率還是健康相關(guān)生存質(zhì)量，與血紅蛋白輸血閾值的高低無(wú)關(guān)。 特殊群體的膿毒癥研究 在 2016 年，有幾篇針對(duì)特殊類型人群（資源缺乏地區(qū)及兒童群體）的膿毒癥管理的論文發(fā)表。兒童群體可從最近發(fā)布的兒童難治性膿毒性休克的共識(shí)文章中獲益。 關(guān)于資源缺乏地區(qū)的建議是由來(lái)自不同地區(qū)的多學(xué)科專家小組撰寫(xiě)發(fā)表。他們承認(rèn)兒童群體和資源缺乏地區(qū)的膿毒癥管理的證據(jù)仍然不足。 一項(xiàng)全球范圍的研究表明，國(guó)民總收入是 ICU 患者住院時(shí)間的主要決定因素。在危重患者死亡前，年齡、人口類型和感染都增加了住院時(shí)間。 快速序貫器官衰竭評(píng)估（qSOFA）-65？ 隨著年齡增長(zhǎng)，膿毒癥患者人群發(fā)病率呈指數(shù)增長(zhǎng)，死亡率也會(huì)升高。新版膿毒癥的定義（膿毒癥 3.0）引發(fā)了一些爭(zhēng)議。 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是膿毒癥的最常見(jiàn)原因。有研究對(duì) CAP 患者的 qSOFA 評(píng)分（也稱為快速 SOFA）進(jìn)行驗(yàn)證，并與 CRB-65 評(píng)分對(duì)比。qSOFA 和 CRB-65 評(píng)分除了年齡以外，其余參數(shù)相同。研究結(jié)論得出，兩者總體精確度相似，但 qSOFA 靈敏性略高，特異性較低。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，兩個(gè)評(píng)分都應(yīng)加上年齡（＞65 歲）參數(shù)。 近期觀察性多中心研究中，近 3000 名嚴(yán)重 CAP 患者中，老年患者發(fā)生流行性感冒時(shí)更常有合并感染，且合并感染與較高死亡率相關(guān)。 另有研究討論總結(jié)，隨著 ICU 老齡患者（＞80 歲）的增多，更恰當(dāng)?shù)姆衷\制度（資源限制執(zhí)行決策），基于共同決策的 ICU 準(zhǔn)入決策和改良的預(yù)測(cè)病情模型都應(yīng)納入這一群體。 ICU 獲得性感染 院內(nèi)感染在膿毒癥的發(fā)展中發(fā)揮重要作用，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）仍然是 ICU 中最常見(jiàn)的感染。 最近研究發(fā)現(xiàn)，與呼吸道微生物的變化相關(guān)的是機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間，而不是抗菌藥物的使用。另一研究報(bào)道，高度異質(zhì)的腸道微生物群存在于膿毒性和非膿毒性危重患者中。這可能提示，與通常認(rèn)為的益生菌對(duì)重癥患者 VAP 發(fā)生率的影響的理解相矛盾。也有研究發(fā)現(xiàn)，枯草芽孢桿菌和糞腸球菌的益生菌療法對(duì)預(yù)防 VAP 及獲得性多重耐藥病原體（MDR）定植有效且安全。 為了面對(duì)細(xì)菌耐藥性和獲得性 MDR 的問(wèn)題而啟用的抗菌藥物管理計(jì)劃，在 ICU 中有效。多個(gè)組織和部門都在行動(dòng)。膿毒癥危重患者的降階梯抗感染治療研究發(fā)現(xiàn)，盡管 SOFA 評(píng)分、年齡與死亡率獨(dú)立相關(guān)，但降階梯抗感染治療也與較好結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。規(guī)范的抗菌藥物管理計(jì)劃，對(duì)于減少不必要或不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熞约氨苊庵竽退幮缘纳仙夭豢缮佟?/p> 以上四個(gè)方面，大體盤點(diǎn)了近年感染與膿毒癥相關(guān)研究的新進(jìn)展，對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步深化。但不可否認(rèn)，膿毒癥相關(guān)的死亡率和發(fā)病率仍高。感染早期的識(shí)別對(duì)于減少膿毒癥相關(guān)的高死亡率仍至關(guān)重要。確定最優(yōu)復(fù)蘇目標(biāo)和最佳抗微生物管理是下一步的研究熱點(diǎn)，特別是涉及多重耐藥病原體時(shí)。 |
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