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病例基本信息

姓名：阿布，白色泰迪犬，11 歲，雄性，已去勢。體重：8.2kg。

就診原因：近期尿不暢、尿血且尿液中含有絮狀物。

病史：2012年2月19日由于尿閉來我院就診，診斷出膀胱結(jié)石，實施了膀胱切開術(shù)取出結(jié)石并順便進(jìn)行了去勢手術(shù)；2014年3月26日因尿血來我院就診，診斷出膀胱結(jié)石，主人未同意實施膀胱切開手術(shù)取出結(jié)石，液體療法治療三天后癥狀轉(zhuǎn)歸；2014年4月20日，再次來我院就診。

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體格檢查

犬精神正常?？谇火つゎ伾蜐駶櫠壬锌伞Ｐ穆始s128bpm，呼吸稍微急促，約35 次/min，毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）＜2s，心音及呼吸音均未見明顯異常。體表淋巴結(jié)（包括雙側(cè)下頜淋巴結(jié)、肩前淋巴結(jié)和腘淋巴結(jié)）未見增大。觸診腹部膀胱明顯。

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診斷計劃

 腹部影像學(xué)檢查（X線檢查、超聲檢查和膀胱尿道逆行性陽性造影檢查）和實驗室診斷（血常規(guī)、血清生化、血氣分析、血糖檢查尿液檢查、尿液細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗）。

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影像學(xué)檢查

患犬腹部X線檢查

患犬腹部右側(cè)位X線片

鑒于犬排尿不暢，為了排查犬是否有膀胱尿道結(jié)石，對犬進(jìn)行腹部泌尿系統(tǒng)的X線檢查犬腹部右側(cè)位X線平片顯示：膀胱充盈，膀胱輪廓清晰可見，膀胱壁增厚，在膀胱壁的內(nèi)帶可見環(huán)繞膀胱壁的一輪廓不平滑的低密度氣體條帶，仔細(xì)觀察膀胱頂腹側(cè)壁，可見組成氣體條帶的為大小不一的有分界的氣泡，膀胱腔內(nèi)密度不均，可見數(shù)顆高密度小結(jié)石，會陰部尿道可見一高密度小結(jié)石。平片中還可見第4腰椎與第5腰椎之間的椎間隙狹窄，椎間隙兩側(cè)椎體終板硬化，但結(jié)合臨床檢查，阿布無此疾病相關(guān)癥狀，故可暫不考慮此病。其它骨骼及臟器形態(tài)輪廓未見明顯異常。

患犬泌尿系統(tǒng)的超聲檢查  

圖A 為患犬仰臥位膀胱的橫切面觀。圖中可以看到充盈的膀胱影像，在膀胱腹側(cè)壁內(nèi)側(cè)可見高回聲界面伴后方振鈴混響偽影。由于氣體的干擾，膀胱腔內(nèi)的評估受限。

圖B 為患犬仰臥位旁觀三角區(qū)處近端尿道的縱切面觀。圖中可見患犬近端尿道擴(kuò)張，直徑約0.56cm。

圖C 為患犬陰莖骨段尿道縱切面觀。圖中可見陰莖骨段尿道內(nèi)高回聲界面伴后方聲影的結(jié)石影像。

B超對阿布泌尿系統(tǒng)的檢查結(jié)果顯示：犬仰臥位掃查，膀胱充盈，可見近場的膀胱壁內(nèi)的氣體混響偽影；改變體位，犬俯臥位掃查，在重力側(cè)的近場仍可見膀胱壁內(nèi)的氣體混響偽影，氣體不隨犬體位改變導(dǎo)致的重力重新分布而改變，說明氣體在膀胱壁內(nèi)。由于膀胱壁內(nèi)氣體的干擾，膀胱壁及膀胱腔內(nèi)未能精確評估，需膀胱尿道逆行性陽性造影進(jìn)行評估。膀胱三角區(qū)處尿道擴(kuò)張，直徑約為0.56cm。另可見陰莖骨段尿道內(nèi)數(shù)個強(qiáng)回聲界面，伴后方聲影的結(jié)石影像（由于X線平片為前一天晚上拍攝的，超為第二天進(jìn)行的檢查，考慮膀胱結(jié)石移行至陰莖骨段尿道）。

患犬膀胱尿道逆行性陽性造影

圖A為犬造影后腹部右側(cè)位投照X線片。圖B為犬造影后腹部腹背位投照X線片。X線片顯示膀胱腔內(nèi)造影劑與膀胱壁之間可見一條不平滑低密度帶，膀胱壁增厚，膀胱壁內(nèi)膜表面凹凸不平。

造影操作前使用洗必泰反復(fù)沖洗包皮腔和陰莖頭，使用8號滅菌橡膠導(dǎo)尿管對犬進(jìn)行導(dǎo)尿，將結(jié)石沖回膀胱內(nèi)，導(dǎo)尿后再對犬進(jìn)行逆行性膀胱尿道造影，通過8號滅菌橡膠導(dǎo)尿管注入2ml/kg38%濃度的泛影葡胺造影劑，為了盡量減少帶入膀胱內(nèi)氣體，造影前需將8號導(dǎo)尿管用同樣濃度的泛影葡胺造影劑充盈。造影后立即對犬進(jìn)行腹部的X線檢查。造影顯示：膀胱壁增厚，膀胱壁粘膜表面凹凸不平，且膀胱壁內(nèi)存在大小不等的氣泡突向腔內(nèi)。 

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實驗室檢查

血常規(guī)檢查

血常規(guī)檢查結(jié)果顯示紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比積，血小板計數(shù)、葉狀細(xì)胞百分率及桿狀細(xì)胞百分率均在正常參考范圍內(nèi)。紅細(xì)胞像及白細(xì)胞像均未見明顯異常。

血清生化檢查

血清生化結(jié)果顯示：肌酐、尿素氮、總蛋白、球蛋白、及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、GGT、總膽紅素等均在犬正常參考范圍內(nèi)。

血氣檢查

血氣結(jié)果顯示：鈉離子、鉀離子、氯離子均在正常參考范圍內(nèi)， PH 為7.511（犬正常PH值參考范圍為7.350-7.450），二氧化碳分壓27.7mmHg（正常參考范圍為35.0-38.0mmHg），碳酸氫根22.1mmol/l（正常參考范圍為15-23mmol/l），指示阿布存在代謝性堿中毒。

血糖檢查

血糖檢測值為133mg/dl（犬正常血糖參考范圍為60-115mg/dl），稍高于正常值上限。

尿液檢查

使用尿杯接尿后進(jìn)行尿液檢查，檢查結(jié)果顯示：尿液渾濁，潛血++，蛋白++，尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)桿菌+。

尿液細(xì)菌分離培養(yǎng)

導(dǎo)尿后，將尿液樣品培養(yǎng)24h，需氧/厭氧培養(yǎng)均長出大量菌落（>107CFU/ml），處顯著菌尿水平，并培養(yǎng)出大量 G-桿菌，均屬于需氧/兼性厭氧細(xì)菌。

藥敏試驗

使用頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢曲松、頭孢唑林、克林霉素、阿奇霉素、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、四環(huán)素、氯霉素、氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸對分離培養(yǎng)物進(jìn)行藥敏試驗，結(jié)果顯示：菌落對頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢曲松、頭孢唑林、四環(huán)素及阿莫西林/克拉維酸敏感。

診斷

文獻(xiàn)中提到：氣腫性膀胱炎結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果（X線和超聲檢查）即可做出診斷。故根據(jù)影像結(jié)果診斷此病為膀胱結(jié)石、氣腫性膀胱炎。實驗室的一系列檢查結(jié)果也更加證實了這一診斷。

治療
采用外科手術(shù)方法取出膀胱結(jié)石，并用大量滅菌溫生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱尿道。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁水腫增厚，膀胱粘膜表面凹凸不平，回顧此病例的X線造影結(jié)果，術(shù)中的操作發(fā)現(xiàn)更加證了造影結(jié)果的可靠性。術(shù)后建議多飲水，多牽溜，鼓勵排尿，防止膀胱切開后血凝塊堵塞尿道或蓄積在膀胱內(nèi)，也防止憋尿?qū)Π螂浊锌诋a(chǎn)生影響。術(shù)后皮下注射速諾（主要成分：阿莫西林/克拉維酸）0.1ml/kg/d，連用7天。

預(yù)后
文獻(xiàn)稱在適當(dāng)長時間的抗生素治療和潛在病因得到治療后，氣腫性膀胱炎常常預(yù)后良好。此病例在手術(shù)及藥物治療兩天后，尿血癥狀得到很好改善。第四天復(fù)查，犬精神、飲食欲、大小便均正常，傷口干燥，對合良好。第十天拆線，犬精神、飲食欲、大小便均正常。

討論

氣腫性膀胱炎是一種罕見的由產(chǎn)氣細(xì)菌感染導(dǎo)致的炎性疾病，此病以膀胱壁內(nèi)或膀胱腔內(nèi)出現(xiàn)氣體為主要特征。在動物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，氣腫性膀胱炎是在對一只糖尿病患犬進(jìn)行尸體剖檢過程中首次被發(fā)現(xiàn)和提出的。

人類醫(yī)學(xué)報道，氣腫性膀胱炎多發(fā)于女性；而對于動物，氣腫性膀胱炎無性別差異。且人類醫(yī)學(xué)報道，患有氣腫性膀胱炎的非糖尿病病人多數(shù)是虛弱的老年人，這些患者常常排尿不暢（良性前列性增生，尿道結(jié)石或狹窄，膀胱松弛）、膀胱尿道結(jié)構(gòu)異常（膀胱憩室）、長時間留置導(dǎo)尿管、潛在的出血性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、惡性紅細(xì)胞增多癥）及長期使用皮質(zhì)類固醇藥物。對于犬來說，氣腫性膀胱炎主要發(fā)生于糖尿病患犬，偶發(fā)于非糖尿病犬。然而也可見于因長期使用皮質(zhì)類固醇藥物、潛在的惡性紅細(xì)胞增多癥引起泌尿道感染的患犬。泌尿道感染也可能由于長期排尿不暢、膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管或頻繁導(dǎo)尿引起。由此推測此病例可能是由于膀胱結(jié)石一直未取出，在膀胱內(nèi)磨損膀胱壁造成膀胱壁黏膜的磨損，且膀胱結(jié)石使排尿不暢，綜合兩者因素，是膀胱更容易受到細(xì)菌的感染。產(chǎn)氣細(xì)菌通過發(fā)酵膀胱內(nèi)的尿糖、白蛋白、酮體或組織細(xì)胞成分產(chǎn)生氣體，產(chǎn)生的氣體主要為二氧化碳和氫氣，且氣體主要存在于膀胱壁粘膜層與肌層之間。先前報道的產(chǎn)氣細(xì)菌包括大腸桿菌屬、變形桿菌屬、腸產(chǎn)氣桿菌屬和產(chǎn)氣莢膜梭桿菌屬、梭狀芽胞桿菌屬。然而有文獻(xiàn)報道稱大腸桿菌屬是氣腫性膀胱炎的非糖尿病患犬的主要致病菌。令有文獻(xiàn)報道，氣腫性膀胱炎患犬病例中分離出的細(xì)菌大多是鏈球菌屬和葡萄球菌屬，兩者大約占了所有病例的50%，對于人類，兩者所占比例更高，高達(dá)75%。

人類醫(yī)學(xué)上，氣腫性膀胱炎的影像學(xué)分期主要分為三期：第一期，在膀胱內(nèi)的造影劑周圍可見數(shù)個 1mm 左右的氣體區(qū)域，然而游離氣體并未出現(xiàn)在膀胱腔內(nèi)；第二期，膀胱壁不規(guī)則，且膀胱壁增厚。此階段仍未有游離氣體出現(xiàn)在膀胱腔內(nèi)；第三期，膀胱腔內(nèi)出現(xiàn)明顯的氣體影像。膀胱壁內(nèi)的少量氣體存在時，X線可能不容易發(fā)現(xiàn)，尤其是腸管疊加在膀胱上時。然而利用超聲對膀胱壁內(nèi)的少量氣體的探查比較敏感。這就意味著，對于氣腫性膀胱炎早期的發(fā)現(xiàn)，超聲可能優(yōu)于X線。將人類醫(yī)學(xué)上氣腫性膀胱炎的影像學(xué)分期應(yīng)用于此病例，此病例應(yīng)處于影像學(xué)分期第二期。

回顧此病例，存在一些不足之處。一、各檢查的操作順序問題。首先拍攝X線平片，動物憋尿的情況下進(jìn)行泌尿系統(tǒng)的超聲檢查。然后再做尿檢、尿液細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗。最后再做膀胱尿道逆行性陽性造影。其他血液學(xué)檢查可不考慮先后順序。此病例由于我院的晚班不進(jìn)行超聲檢查，故X線平片為前一天晚上拍攝，超聲檢查及膀胱尿道逆行性陽性造影檢查都為第二天進(jìn)行，之間間隔時間太長，一些X線平片所示征象不完全與第二天的超聲檢查結(jié)果相符，比如X線平片顯示膀胱結(jié)石，陰莖骨段尿道未見陽性結(jié)石，但超聲結(jié)果提示膀胱內(nèi)未見結(jié)石征象，陰莖骨段尿道可見結(jié)石征象。兩檢查之間間隔時間太長，雖然X線可能一些不顯影的結(jié)石可能超聲檢查能檢出，但此病例中陰莖骨段尿道結(jié)石考慮為膀胱結(jié)石移行至此。二、操作的無菌性問題。因為采取尿樣為了顯微鏡檢查及細(xì)菌分離培養(yǎng)，所以建議在超聲引導(dǎo)下穿刺取樣，且取樣過程中盡量做到無菌。

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