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糖尿病的不典型癥狀，要注意識(shí)別！ 作者丨蒲林莉 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 先來一起看看這樣一個(gè)病例： 患者張某，男，30歲，2017年4月15號(hào)因“發(fā)現(xiàn)血糖升高4月”來我科就診。
2016年12月患者無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，自述無不潔飲食史，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于閔行區(qū)中心醫(yī)院就診，急查血糖25mmol/L，尿酮體 ，住院期間多次檢查FPG均＞7mmol/L，餐后2h血糖12.1mmol/L左右，診斷為2型糖尿病，予精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液（25R ）早24U-晚12U控制血糖，后根據(jù)血糖水平逐漸減量胰島素，調(diào)整為早12U-晚6U，空腹血糖控制在8-9mmol/L，餐后2h血糖＜11mmol/L。
患者出院后分別于2017年1月、2月、3月發(fā)作3次惡心、嘔吐，癥情較嚴(yán)重，均住院治療?；颊咦栽V無明顯多飲多食多尿，無小便泡沫增多，無視物模糊，無手足麻木等。既往否認(rèn)高血壓、冠心病等，有A型預(yù)激，但未有快速性心律失常發(fā)作。查體均無異常。
2017年2月患者至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院期間進(jìn)一步評(píng)估糖尿病并發(fā)癥，檢查結(jié)果提示： （1）胃腸道碘油造影示造影劑通過食管及賁門順利，胃蠕動(dòng)稍慢，近段小腸見造影劑顯示； （2）肌電圖示上下肢多發(fā)周圍神經(jīng)病變，感覺和運(yùn)動(dòng)纖維均受累，脫髓鞘伴軸索變性，合并尺神經(jīng)肘部損害； （3）眼底照相示雙眼眼底符合糖尿病視網(wǎng)膜病變； （4）尿蛋白/肌酐比值檢測(cè)三次分別為13.3、13.2、10.2ug/mg，24h尿微量白蛋白檢測(cè)三次分別為28.8、16.6、7.2mg/24h，UA、BUN均正常； （5）血管彩超：頸部血管、下肢血管血流通暢； （6）代謝指標(biāo)：HbA1c 7.4%，糖尿病抗體GADA(-)，TC 4.04 mmol/L，TG1.00 mmol/L，HDL-C 1.27 mmol/L，LDL-C 2.32 mmol/L。
患者有多次惡心嘔吐發(fā)作病史，除第一次就診尿酮體陽(yáng)性外，以后每次急查血?dú)?、乳酸、淀粉酶、電解質(zhì)、血酮體、腎功能等均未見酮癥酸中毒證據(jù)，且均未在發(fā)作時(shí)測(cè)得血糖異常升高；既往胃腸鏡檢查未見異常病變，且胃碘油造影示胃蠕動(dòng)減慢，考慮患者目前已出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變，說明其2型糖尿病病史較長(zhǎng)，血糖長(zhǎng)期控制不佳，糖尿病并發(fā)癥較多，多次惡心嘔吐由胃輕癱引起可能性較大。 通過這個(gè)病例，我們?cè)撚泻畏此迹?/strong> 1、糖尿病胃輕癱為糖尿病常見并發(fā)癥 糖尿病診斷10年內(nèi)，常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%-90%的病人，有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀。 糖尿病胃輕癱為糖尿病常見并發(fā)癥，屬于糖尿病神經(jīng)病變的一種——糖尿病自主神經(jīng)病變。目前糖尿病胃輕癱尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。 糖尿病胃輕癱臨床主要表現(xiàn)為胃部脹滿、厭食、早飽、惡心嘔吐、噯氣吞酸，近年研究表明50%的糖尿病患者均有此并發(fā)癥，平均發(fā)病年齡為50歲，糖尿病病程在5-10年以上。關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要與自主神經(jīng)和內(nèi)在神經(jīng)病變、胃腸肌運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸激素失調(diào)、幽門螺旋桿菌感染、Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少等因素有關(guān)。 目前對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變的對(duì)因治療主要包括： 1.血糖控制； 2.神經(jīng)修復(fù)； 3.抗氧化應(yīng)激； 4.改善微循環(huán)； 5.改善代謝紊亂。 而對(duì)于糖尿病胃輕癱的常用藥物包括多潘立酮、西沙必利、甲氧氯普胺、紅霉素等。 2、糖尿病有時(shí)“隱匿”很久，要早發(fā)現(xiàn)早治療 該患者年僅30歲，以惡心嘔吐作為首發(fā)癥狀，完善檢查后診斷為2型糖尿病，已有多種糖尿病并發(fā)癥存在，說明其糖尿病病程很長(zhǎng)，然而患者毫無察覺。 仔細(xì)追問病史，原來其早在2016年下半年就曾有消瘦，體重減輕5kg，未予重視，直到出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐才來就診，“隱匿”的糖尿病病史已達(dá)數(shù)年，DR、DPN也悄然而至。 這一方面提醒我們醫(yī)生，即使對(duì)于初診的年輕患者，有惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀時(shí)，也要考慮糖尿病可能；另一方面提醒患者，要對(duì)自己身體發(fā)出的信號(hào)予以重視，及時(shí)就診，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于延緩疾病進(jìn)程及防止各種并發(fā)癥均有益處。
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