經(jīng)方在糖尿病性胃腸神經(jīng)病變中的運用

主癥：惡心、嘔吐、早飽、腹脹感及上腹疼痛。

診斷：胃排空閃爍掃描；13C﹣辛酸呼氣試驗及胃電圖。

發(fā)病機制：迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)節(jié)退行性改變，迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)電偶聯(lián)異常，致食管下段壓力異常。

預(yù)后：確診癥狀性糖尿病自主神經(jīng)病2.5年內(nèi)，其病死率約44%。

治療：缺乏有效的病學治療，治療的重點仍然在于改善臨床癥狀。

FDA 目前僅批準了胃復(fù)安用于改善胃動力。但它由于可以突破血腦屏障，容易引起椎體外系的并發(fā)癥，所以并不是一個可以長期用藥的安全性的選擇。

中醫(yī)藥在這方面有什么優(yōu)勢和特色呢？我們通過兩個醫(yī)案來了解一下。

患者蔣某，女57歲，住院號0202132307，入院時間2021-11-29。

【主訴】口干多飲10余年，反復(fù)嘔吐半年，加重2天。

【現(xiàn)病史】患者糖尿病史10年，21年6月起反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐，在市某醫(yī)院經(jīng)多次查胰島功能及自身抗體檢查診斷為“成人隱匿性自身免疫性糖尿病”、合并糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病性胃輕癱（胃鏡示胃食管反流），每予營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護胃。治療后可好轉(zhuǎn)，但2-3天后復(fù)發(fā)。2天前患者再次出現(xiàn)惡心嘔吐，吐酸清水，納差，無發(fā)熱，無腹痛腹瀉。

【刻下】這是一個極度消瘦的患者，BMI只有13，肚子上可以看到扁平凹陷，皺紋滿布，是一種營養(yǎng)極度不良的狀態(tài)。她抱著臉盆一直不停地嘔吐，口干，乏力，惡心嘔吐，食入即吐，嘔吐酸苦清水，納差，尿頻量多，大便3-4日一解，質(zhì)干難解，夜寐欠安。

【體檢】腹平軟，無壓痛及反跳痛，足背動脈博動可，雙足痛觸覺、溫度覺減退，踝反射減弱，舌紅苔少脈細滑。

【西醫(yī)診斷】成人隱匿性自身免疫性糖尿?。惶悄虿⌒灾車窠?jīng)病變；糖尿病性胃輕癱。

【治療】胰島素泵降糖；胰激肽原酶改善循環(huán)；甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)；蘭索拉唑靜推抑酸。

【中醫(yī)診斷】上消、嘔吐（胃熱脾虛）。

【診斷依據(jù)】嘔吐，食入即吐，吐酸苦水 -- 胃熱；消瘦、納少、乏力、便秘 -- 脾虛；失眠多夢，舌紅苔少脈滑 -- 心火。

【治法】辛開苦降健脾。

【選方】黃連湯。

【用藥】黃連10克，法半夏10克，炙甘草10克，干姜9克，桂枝10克，人參10克，大棗20克，3付。

【病程觀察】12.17患者仍胃院不適感，但納食轉(zhuǎn)好，無惡心嘔吐，血糖波動于7.3-16.1mmol/L ，日解稀便4次，舌紅苔白脈細，方擬半夏瀉心湯（顆粒）加減。

【處方】法半夏12克，黃連6克，葛根30克，干姜3克，炮姜6克，炙甘草6克，大棗10克，黨參10克，3付。

【療效】12.18腹瀉止，12.19患者好轉(zhuǎn)出院。

【次年發(fā)作】22.1.9晨患者以兩個雞蛋燉蛋，中午起即覺胸前悶堵感，納大減，晚間嘔吐又作。遂去社區(qū)補液，2天后嘔吐仍不止，不能進食，乏力，再次來我院門診，即于22.1.12收治入院。

【22.1.13查房】患者口干，乏力，惡心欲吐，胸骨后阻塞感，納差，大便干結(jié)成粒，3-4日一解，舌紅苔白脈細滑。劍突下按之壓痛。

【診斷開方】屬典型的小結(jié)胸癥，囑予小陷胸湯，囑顆粒劑，瓜蔞仁30克，瓜蔞皮10克，開水沖服，加入黃連湯。

【療效】22.1.14惡心嘔吐減輕，大便已解，質(zhì)干，劍下壓痛消失。22.1.17口干好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐未作，胸骨后阻塞感消失，二便調(diào)，舌紅苔厚脈細滑。

【再次處方】續(xù)以黃連湯合小陷胸湯出入。

【方藥】黃連5克，人參10克，干姜5克，大棗20克，炙甘草10克，法半夏10克，桂枝5克，炒白術(shù)15克，全瓜蔞15克，炒蒼術(shù)10克，3付。

【療效】22.1.20血糖波動于6-10.7mmol/ L之間，前方續(xù)用。22.1.22患者順利出院。至22.2月患者胃中不適感基本消失。因懼怕因飲食引起嘔吐，所以一直吃得很少，造成極度消瘦，后以薯蘋丸調(diào)理鞏固，體重逐漸回升10斤。

這是最近7月份回訪的照片，跟4個月前相比面色明顯紅潤有光澤了，而且她的腹部開始長肉了。她自己說我的肉開始結(jié)實了，腹部也沒有皺紋了，這是一個最后臨床結(jié)局非常好的案例。

病機之本實際上來自于胃輕癱本身。胃輕癱的發(fā)病機制，由于胃迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的電偶聯(lián)異常，導(dǎo)致了胃順應(yīng)性減退。從中醫(yī)來講，它就是一種胃中有邪氣。這種邪氣不是這么容易像急性胃腸炎那樣得到消失，所以臨床治療前后反復(fù)的時間也比較長，長達差不多三個月。

從本來講，它的標如果出現(xiàn)了各種傾向性變化的話，我們就根據(jù)不同的主訴傾向，胸中有熱的給予了黃連湯，合并痞而下利給予了半夏瀉心湯，而那種正在心下按之則痛的小結(jié)胸證的時候，又及時加用了小陷胸湯，得到了比較滿意的臨床結(jié)果。

從治療大法上來講，先期是辛開苦降，后期邪氣漸退虛勞不足的時候，又以健脾增肌為核心。

是不是所有的胃輕癱我們都是要以黃連湯為核心呢？其實并不然，來看這一則醫(yī)案。

【主訴】惡心嘔吐3天。

【病史】3天前出現(xiàn)惡心嘔吐，開始朝食暮吐、暮食朝吐，后漸至水入即吐，伴頭暈乏力，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱。

像這樣一個年輕女性，也是一個長期糖尿病的患者，II 型糖尿病。但是由于血糖一直沒有得到良好的控制，而出現(xiàn)了一系列嚴重的并發(fā)癥，包括了糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變，以及伴發(fā)高血壓，曾經(jīng)還出現(xiàn)過代謝性腦病。

她入院的時候，急診醫(yī)生把她當做急性胃腸炎來治療，因為她出現(xiàn)了惡心嘔吐三天，既往并沒有這樣類似的發(fā)病史。一開始是朝食暮吐，到后來變成水入即吐。同時伴有頭暈乏力，但并沒有腹痛腹瀉，也沒有發(fā)熱。

入院查的血象偏高，但CRP正常。急診按急性胃腸炎處理了以后，她的癥狀24小時內(nèi)并沒有得到明顯緩解，于是請內(nèi)分泌科和消化科來會診。

請我們科來會診，主要是她的血糖太高而又不進食，怕胰島素打了以后誘發(fā)低血糖。當時我去一看這個病人，結(jié)合她的病史，我就跟急診醫(yī)生講，這個倒是我們科的疾病，不是消化科的疾病，是一個糖尿病的胃輕癱。我說胃輕癱要住我們科來治療的，但是我們科也暫時沒有床，所以現(xiàn)在急診給她吃兩天中藥。

我們來看她的主癥：她是水入即吐，嘔吐的是清冷的清水，同時面色?白，倦怠乏力。舌淡胖，苔薄白，脈沉細濡，屬于脾胃虛寒的狀態(tài)。同時她有顏面及下肢的水腫，蛋白只有26克，也容易合并胃腸道的水腫，所以有體內(nèi)水飲內(nèi)停的癥狀。

從治療原則上來講，我們就應(yīng)該給予溫陽健脾以及溫陽利水。所以我給她合用了附子理中丸及五苓散。

結(jié)果治療效果不錯。當時急診醫(yī)生還有所疑問，說她連水都喝不下，能喝中藥嗎？我建議的是，小劑量少量頻服。就是喝一口，然后停一分鐘，再喝第二口，倒沒有再出現(xiàn)過嘔吐。半天以后就可以喝少量的水了，一天以后就能夠正常進食。

后來收住我們病房以后，也給予營養(yǎng)神經(jīng)、降糖等對癥治療。后來臨床的嘔吐癥狀沒有再出現(xiàn)過反復(fù)，是一個比較理想的臨床效果。

跟第一個案例比較后發(fā)現(xiàn)，這種病程短的胃腸道神經(jīng)病變，它的愈后比病程長的更好治療。

出自宋《太平惠民和劑局方》，用治：脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄利，霍亂轉(zhuǎn)筋，體寒，心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進，及一切沉寒痼冷，并皆治之。

方證：

1 陰寒內(nèi)盛，嘔吐下利：怕冷喜暖，寒多不用水；嘔吐泄瀉。

2 舌淡或青、暗，脈沉。

3 精神不振：嗜睡、反應(yīng)遲鈍、乏力。

出自《傷寒論》

原文：……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）

方證：

水停中焦，見口渴而嘔吐。

所以我們以五苓散去治水飲之標，以附子理中丸去治脾腎陽虛之本，得到了一個很好的標本兼顧的臨床效果。

再來看一個直腸功能紊亂的臨床案例。這是一個老年男性，II 型糖尿病11年。

【入院主訴】口干10余年，加重伴腹瀉半月余。

入院前半月出現(xiàn)了反復(fù)腹瀉，并沒有腹痛，而且反復(fù)查大便常規(guī)都是正常的，所以當時是以糖尿病的自主神經(jīng)病變、糖尿病的直腸功能紊亂收治我們科的。

這種直腸的功能紊亂，其病理狀態(tài)主要是一個肛門內(nèi)壓的下降，肛門與直腸的抑制性反射及肛周皮膚反射減退，肛門的括約肌收縮功能障礙，而導(dǎo)致的腹瀉與便秘交替的臨床狀態(tài)。它也是容易被其他科的醫(yī)生誤診為急性胃腸炎的一個臨床表現(xiàn)。

住院以后，開始先是以小檗堿來止瀉的，但是用了五六天效果并不好。3月9號我查房，見是一個大便失禁的狀態(tài)，基本上是露出來的，一天要3~5次，稀水樣。

患者提供了一個細節(jié)，說他的大便非常臭，臭氣熏天，搞得每次一拉大便他們家屬都很不好意思，影響到了旁邊的病人。同時這個人的面有油光。當時我就問患者，你拉完了以后是否還有肛門口的重墜感和那種拉不干凈感覺？他說“有的?！?br>

這就是一個典型的里急后重了。那么這種狀態(tài)，再結(jié)合極臭味的大便，以及面部的油光，考慮是一個腸腹?jié)駸?，給予了葛根芩連湯。當時我也沒有想到效果這么好。前面已經(jīng)二十幾天一直在連續(xù)腹瀉，但是用了葛根芩連湯后一天，他的腹瀉就止住了，第二天就沒解大便，第三天還有些黏凍便。去復(fù)查，也沒有發(fā)現(xiàn)白細胞及膿細胞，大便培養(yǎng)也是陰性的，從而再次排除了細菌性腸炎的可能。

病人后續(xù)以葛根芩連湯加減，治療了差不多快半個月，病情穩(wěn)定而出院。后來隨訪，沒有再次出現(xiàn)病情的反復(fù)。

原文：《傷寒論》34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

方證：

1 面油，易汗出

2 舌紅，脈滑或數(shù)

3 大便急迫，矢氣或便下臭穢，便質(zhì)稀水或粘

- 糖尿病性胃腸神經(jīng)病變臨床認知度低，治療極具挑戰(zhàn)性，需引起臨床高度重視。

- 經(jīng)方本于方證對應(yīng)的樸素辨證觀，針對胃腸病變癥候的不同側(cè)重點，不同體質(zhì)構(gòu)架各自的用方體系，產(chǎn)生了良好的臨床療效，有待臨床進一步推廣驗證。

- 經(jīng)方針對同一疾病的不同體質(zhì)可同病異治；對于相同癥候的不同疾病可異病同治，體現(xiàn)其科學的核心內(nèi)涵。

比如我們前面提到的胃輕癱，既可以用黃連湯來治療胸中有熱的患者，也可以用附子理中丸治療脾胃虛寒的患者。而對于相同證候的不同疾病也可以異病同治，比如葛根芩連湯作為治療早期糖尿病大腹便便、大病稀爛的這類患者，已經(jīng)得到了指南共識的推薦。2020年的CDS《中華糖尿病的指南》推薦用葛根芩連湯，但并不代表它只能用于初發(fā)的 II 型糖尿病。對于這種晚期的糖尿病患者，合并嚴重的胃腸神經(jīng)病變的，它也有用武之地。只要方證是相同的，那么同樣可以異病同治。

- 經(jīng)方針對胃腸自主神經(jīng)病變的作用機質(zhì)、作用靶點有待進一步深入研究。

以上就是我今天的匯報，感謝大家的聆聽，請給我提寶貴意見。